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ESQUEMA PARA EL ANÁLISIS ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Acción insegura FALLAS ACTIVAS FACTORES CONTRIBUTIVOS Condiciones que predisponen aejecutar acciones inseguras, desde: Paciente, Tarea y Tecnologia, Individuo, Equipo y Ambiente BARRERAS Y DEFENSAS Se diseñan para evitar accidentes o para mitigar las consecuencias de las acciones inseguras (FALLAS ACTIVAS), por su naturaleza son: Humanas, Fisicas, Naturales  y Administrativas ACCION INSEGURA
RECOMENDACIONES Y PLANES DE  ACCIÓN Según las acciones inseguras y factores contributivos más frecuentes identificados, se recomienda implantar las siguientes acciones: •  Mejoras en la comunicación con los pacientes reducen el  potencial de error •  Establecer el sistema de dispensación, distribución y utilización de medicamentos seguro y efectivo  . • La utilización de tamaños de letra mezclada (mayúsculas y minúsculas) al escribir (por ej., DOPamina en comparación con DoBUTamina), para hacer énfasis en las diferencias entre los nombres de los medicamentos :
[object Object],[object Object],RECOMENDACIONES Y PLANES DE  ACCIÓN
•  Los medicamentos de alto riesgo deben revisarse de manera continua para evitar errores ocasionados por nombres parecidos o apariencia similar de envase y etiquetado •  El cálculo de las dosis en función del peso u otros factores, tales como la función renal, facilita la aparición de errores. Para evitarlos, se recomienda utilizar nomogramas que simplifiquen los cálculos, los cuales pueden incluir múltiples factores para la dosificación, como peso del paciente, concentración de la disolución, velocidad de infusión, etc. • … RECOMENDACIONES Y PLANES DE  ACCIÓN
 
«Es poco realista pretender que es posible eliminar por completo «el riesgo del riesgo» que conlleva el desarrollo y consumo de medicamentos. La paradoja de los medicamentos, que pueden curar o que pueden causar un gran daño, exige que se conozcan sus propiedades y que se utilicen con seguridad.»  (Henri R. Manasse, 2001)
« Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia.»  Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) Premio nobel de fisiología y medicina, 1906
EA RELACIONADO CON LA PRESCRIPCIÓN , ADMINISTRACIÓN O MONITORIZACIÓN DE MEDICAMENTOS O FLUIDOS (incluyendo SANGRE)  ¿Hubo error en la prescripción / preparación de medicación, fluidos o sangre?  Sí No  En caso afirmativo, dé detalles  ¿Hubo algún error en la administración de medicación, fluidos o sangre?  (p.e. dosis demasiado alta, lugar incorrecto, hematoma)  Sí  No  En caso afirmativo, dé detalles _____________________________________________________ ¿Hubo algún fallo en la  monitorización  de la acción del medicamento,  ________  Sí  No  de su toxicidad o del balance de fluidos?  En caso afirmativo, dé detalles
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¿Cuál fue la naturaleza del daño relacionado con el fármaco?  1 Fármaco menos efectivo que lo esperado (p.e. por un retraso en el tratamiento, dosis demasiado baja) 2 Efectos secundarios del fármaco (especifique) __________________________________________ 3 Efecto de altas dosis para este paciente en estas circunstancias 4 Reacción idiosincrásica (alérgica)  5 Interacción entre fármacos 6 Otros (especifique) ________________________________________________________________  La persona responsable del manejo del régimen terapéutico fue:  1 Facultativo especialista 2 Residente –MIR-3 Otro (especifique) _________________________________________________________________
¿Podría un médico, utilizando un juicio clínico razonable, prescribir el fármaco, Sí No  incluso sabiendo de antemano que este EA pudiera ocurrir?  ¿Cuál fue la causa de la lesión relacionada con el fármaco?  1 Ninguna causa subyacente (aparte de la propia reacción del paciente) 2 Retraso en la prescripción (especifique) ________________________________________ 3 Retraso en la administración (después de la prescripción __________________ 4 Error en la prescripción del fármaco (especifique) ________ 5 Fármaco correcto pero dosis/duración del tratamiento equivocada ______6 Fármaco correcto pero vía de administración equivocada (especifique) ________________  7 Error en la administración (describa) _______________________ _ 8 Monitorización inadecuada (describa) __________________________________________  9 Otros (especifique) ______________________________________________________ ¿Cómo contribuyeron estos factores al EA?  1 Llevaron a un tratamiento inapropiado o inadecuado 2 La razón riesgo / beneficio del tratamiento no fue valorada /apreciada 3 No se reconoció el grado de vulnerabilidad del paciente 4 Otros (especifique) __________________________________________
… “ “ Primero no  dañar”
 
 
INVIMA  - PRECISION DE FUNCIONES Decreto 1290 de 1994. CONTROL DE CALIDAD DE MEDICAMENTOS Decreto 677 de 1995.  SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD - MODIFICACION DE ESTRUCTURA Decreto 452 de 2000.  SISTEMA DE VIGILANCIA, INSPECCION Y CONTROL SECTOR SALUD Decreto 1280 de 2002.  GUIA DE INSPECION DE LABORATORIOS Y ESTABLECIMIENTOS  Documento Zip Resolucion 1087 de 2001 .

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Presentacion jornadas[1]

  • 1.  
  • 2.
  • 3.
  • 4. Reducir lo errores Mejorar la Seguridad
  • 6.
  • 7.
  • 8.
  • 9. el análisis causal, análisis de la ruta causal o de la causa raíz EL ANÁLISIS CAUSAL, ANÁLISIS DE LA RUTA CAUSAL O DE LA CAUSA RAÍZ
  • 10.
  • 11. SE REQUIERE COORDINACION PERMANENTE MEDICO ENFERMERA FARMACIA PACIENTE
  • 12.
  • 13.
  • 14.
  • 15.
  • 16.
  • 17.
  • 18.
  • 19. Desarrollar y fortalecer destrezas y competencias relacionadas con la prevención del cansancio del personal de salud, como causa de posibles eventos adversos.
  • 20.  
  • 21.
  • 22. RECOMENDACIONES Y PLANES DE ACCIÓN Según las acciones inseguras y factores contributivos más frecuentes identificados, se recomienda implantar las siguientes acciones: • Mejoras en la comunicación con los pacientes reducen el potencial de error • Establecer el sistema de dispensación, distribución y utilización de medicamentos seguro y efectivo . • La utilización de tamaños de letra mezclada (mayúsculas y minúsculas) al escribir (por ej., DOPamina en comparación con DoBUTamina), para hacer énfasis en las diferencias entre los nombres de los medicamentos :
  • 23.
  • 24. • Los medicamentos de alto riesgo deben revisarse de manera continua para evitar errores ocasionados por nombres parecidos o apariencia similar de envase y etiquetado • El cálculo de las dosis en función del peso u otros factores, tales como la función renal, facilita la aparición de errores. Para evitarlos, se recomienda utilizar nomogramas que simplifiquen los cálculos, los cuales pueden incluir múltiples factores para la dosificación, como peso del paciente, concentración de la disolución, velocidad de infusión, etc. • … RECOMENDACIONES Y PLANES DE ACCIÓN
  • 25.  
  • 26. «Es poco realista pretender que es posible eliminar por completo «el riesgo del riesgo» que conlleva el desarrollo y consumo de medicamentos. La paradoja de los medicamentos, que pueden curar o que pueden causar un gran daño, exige que se conozcan sus propiedades y que se utilicen con seguridad.» (Henri R. Manasse, 2001)
  • 27. « Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia.» Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) Premio nobel de fisiología y medicina, 1906
  • 28. EA RELACIONADO CON LA PRESCRIPCIÓN , ADMINISTRACIÓN O MONITORIZACIÓN DE MEDICAMENTOS O FLUIDOS (incluyendo SANGRE) ¿Hubo error en la prescripción / preparación de medicación, fluidos o sangre? Sí No En caso afirmativo, dé detalles ¿Hubo algún error en la administración de medicación, fluidos o sangre? (p.e. dosis demasiado alta, lugar incorrecto, hematoma) Sí No En caso afirmativo, dé detalles _____________________________________________________ ¿Hubo algún fallo en la monitorización de la acción del medicamento, ________ Sí No de su toxicidad o del balance de fluidos? En caso afirmativo, dé detalles
  • 29.
  • 30. ¿Cuál fue la naturaleza del daño relacionado con el fármaco? 1 Fármaco menos efectivo que lo esperado (p.e. por un retraso en el tratamiento, dosis demasiado baja) 2 Efectos secundarios del fármaco (especifique) __________________________________________ 3 Efecto de altas dosis para este paciente en estas circunstancias 4 Reacción idiosincrásica (alérgica) 5 Interacción entre fármacos 6 Otros (especifique) ________________________________________________________________ La persona responsable del manejo del régimen terapéutico fue: 1 Facultativo especialista 2 Residente –MIR-3 Otro (especifique) _________________________________________________________________
  • 31. ¿Podría un médico, utilizando un juicio clínico razonable, prescribir el fármaco, Sí No incluso sabiendo de antemano que este EA pudiera ocurrir? ¿Cuál fue la causa de la lesión relacionada con el fármaco? 1 Ninguna causa subyacente (aparte de la propia reacción del paciente) 2 Retraso en la prescripción (especifique) ________________________________________ 3 Retraso en la administración (después de la prescripción __________________ 4 Error en la prescripción del fármaco (especifique) ________ 5 Fármaco correcto pero dosis/duración del tratamiento equivocada ______6 Fármaco correcto pero vía de administración equivocada (especifique) ________________ 7 Error en la administración (describa) _______________________ _ 8 Monitorización inadecuada (describa) __________________________________________ 9 Otros (especifique) ______________________________________________________ ¿Cómo contribuyeron estos factores al EA? 1 Llevaron a un tratamiento inapropiado o inadecuado 2 La razón riesgo / beneficio del tratamiento no fue valorada /apreciada 3 No se reconoció el grado de vulnerabilidad del paciente 4 Otros (especifique) __________________________________________
  • 32. … “ “ Primero no dañar”
  • 33.  
  • 34.  
  • 35. INVIMA - PRECISION DE FUNCIONES Decreto 1290 de 1994. CONTROL DE CALIDAD DE MEDICAMENTOS Decreto 677 de 1995. SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD - MODIFICACION DE ESTRUCTURA Decreto 452 de 2000. SISTEMA DE VIGILANCIA, INSPECCION Y CONTROL SECTOR SALUD Decreto 1280 de 2002. GUIA DE INSPECION DE LABORATORIOS Y ESTABLECIMIENTOS Documento Zip Resolucion 1087 de 2001 .