DECLARACION JURADA

1. DECLARACION JURADA
Yo, …………………………………………………………………………………, Identificado(a) con DNI
N°…………………………….., con domicilio……………………………………………………………..
Distrito de .............................................................................., al amparo del Principio de Veracidad
señalado por el articulo IV, numeral 1.7 DEL Título Preliminar y lo dispuesto en el artículo 42º de /a
Ley de Procedimiento Administrativo General Ley 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo
siguiente.
DECLARO BAJO JURAMENTO:
Que, dejo de existir en la ciudad de …………………………….. (el)(la) asegurado fallecido
que en vida fue:
………………………………………………………………………….,Declaro Bajo Juramento
Haber asumido y pagado los gastos de sepelio del asegurado fallecido y asimismo ser el
único familiar directo por ser ..............................................del asegurado(a) fallecido(a), a
razón de ser: …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
y que adjunto a la presente las pruebas documentarias que confirman mi declaración
por haber asumido en forma total todo gasto que se refiere a los. servicios por el sepelio
del asegurado fallecido y que no estoy sustituyendo ni reemplazando a otra persona y soy
conocedor de la Leyes vigentes en caso que lo que declaro se ajuste a la verdad; firmo la
presente Declaración Jurada a fin de que Es salud acepte mi condición de Beneficiario del
Asegurado fallecido y nie otorgue lo solicitado en el expediente que obra en su poder.
Manifiesto, que lo mencionado responde si lo declarad o es falso, estoy sujeto de a la
verdad de los hechos y tengo conocimiento, que a los alcances de lo establecido en el
artículo 438" del Código Penal violando el principio de ver acidad, así como para aquellos
que cometan falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente.
………………,….. de …………………. 20…..
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DNI ………………………..