Exposición sobre depresión y ansiedad en pacientes geriátricos

1. Historia clínica:
Paciente: María González Edad: 75 años Género: Femenino
Antecedentes médicos:
María es una mujer de 75 años con antecedentes de hipertensión arterial controlada con medicación. No
tiene historial de enfermedades psiquiátricas previas ni de consumo de sustancias.
Historia familiar:
María es viuda y vive sola desde hace diez años, tras el fallecimiento de su esposo. Tiene dos hijos
adultos que viven en ciudades diferentes y la visitan ocasionalmente. Tiene una buena relación con ellos,
pero a menudo se siente sola.
Presentación del caso:
María fue remitida a la consulta de psiquiatría debido a una persistente sensación de tristeza, falta de
interés en actividades que solía disfrutar, dificultades para conciliar el sueño y fatiga extrema en las
últimas semanas. Además, ha experimentado pérdida de peso involuntaria y se queja de sentirse sola y
sin motivación para socializar.

2. Evaluación:
En la entrevista inicial, María describe sentirse abrumada por la sensación de soledad desde la muerte de su
esposo hace diez años. Aunque mantiene contacto regular con sus hijos, siente que no pueden entender
realmente lo que está pasando y no quiere ser una carga para ellos. Ha perdido interés en salir de casa,
socializar con amigos o participar en actividades recreativas que solía disfrutar. María también reporta
dificultades para concentrarse y tomar decisiones, así como sentimientos de culpa por sentirse una carga
para su familia. Además, ha experimentado una pérdida de peso involuntaria y se queja de fatiga y falta de
energía.

3. Preguntas.
1. ¿Cuáles son los factores de riesgo principales para el desarrollo de depresión en
pacientes de edad avanzada como María?
a) Antecedentes de enfermedades crónicas.
b) Pérdida de pareja o seres queridos.
c) Aislamiento social.
d) Todos los anteriores.

4. 2. ¿Cuál de los siguientes síntomas es característico de la depresión
en adultos mayores?
a) Hipersomnia.
b) Aumento del apetito.
c) Fatiga extrema.
d) Agitación psicomotora.
Preguntas.

5. 3. ¿Cuál es el tratamiento farmacológico de primera línea recomendado para la
depresión en adultos mayores como María?
a) Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
b) Antagonistas de los receptores de la dopamina.
c) Benzodiacepinas.
d) Antipsicóticos típicos.
Preguntas.

6. 4. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera respecto al pronóstico de la
depresión en adultos mayores?
a) La depresión en esta población tiende a remitir más rápidamente que en adultos
jóvenes.
b) La depresión en adultos mayores se asocia con un mayor riesgo de suicidio.
c) Los adultos mayores son menos propensos a buscar tratamiento para la
depresión en comparación con adultos jóvenes.
d) La depresión en adultos mayores rara vez se presenta como comorbilidad con
otras condiciones médicas.
Preguntas.

7. 5. ¿Cuál es una intervención no farmacológica recomendada para el tratamiento de
la depresión en adultos mayores como María?
a) Terapia electroconvulsiva (TEC).
b) Terapia cognitivo-conductual (TCC).
c) Tratamiento con estimulación magnética transcraneal (EMT).
d) Administración de suplementos de vitaminas del complejo B.
Preguntas.

8. Historia clínica:
Nombre del Paciente: Carlos Fernández
Edad: 75 años
Antecedentes Médicos Relevantes:
Carlos tiene antecedentes de hipertensión arterial, que ha estado controlada con medicación durante los
últimos diez años. Además, ha experimentado episodios ocasionales de insomnio relacionados con el
estrés en el pasado, pero nunca ha buscado tratamiento específico para ello. Ha sido seguido por su
médico de atención primaria regularmente debido a su presión arterial elevada y se le ha aconsejado
adoptar hábitos de vida saludables.
Historia Familiar:
Carlos es viudo desde hace cinco años. Tiene dos hijos adultos que viven en ciudades diferentes y están
casados con hijos propios. Uno de sus hijos, Martín, vive cerca y lo visita regularmente. Sin embargo, su
hija, Sofía, vive en el extranjero y solo puede visitarlo ocasionalmente. No tiene antecedentes familiares
significativos de trastornos de ansiedad o problemas de salud mental.

9. Presentación del Caso:
Carlos llega a la consulta médica quejándose de una sensación persistente de inquietud y nerviosismo en
las últimas semanas. Relata que se siente constantemente preocupado por su salud y su futuro, y tiene
dificultad para concentrarse en otras cosas. Ha experimentado problemas para conciliar el sueño y se
despierta varias veces durante la noche con pensamientos ansiosos. También ha notado un aumento en
la frecuencia cardíaca y episodios de sudoración excesiva en situaciones estresantes.
Carlos menciona que estos síntomas comenzaron aproximadamente hace tres meses, después de haber
experimentado un episodio de mareos y palpitaciones repentinos mientras estaba en un supermercado.
Aunque fue evaluado por su médico de atención primaria después de ese incidente y se determinó que no
había una causa médica subyacente, desde entonces ha estado preocupado por experimentar otro
episodio similar o algún evento médico grave.
Carlos describe que se siente especialmente ansioso cuando está solo en casa por las noches, y ha
comenzado a evitar salir o participar en actividades sociales debido a sus preocupaciones. Se siente
frustrado por no poder disfrutar de las cosas que solía hacer y por el impacto que esto está teniendo en
su calidad de vida.

10. Preguntas.
1. ¿Cuál es uno de los antecedentes médicos relevantes de Carlos Fernández?
a) Diabetes tipo 2
b) Hipertensión arterial
c) Asma crónica
d) Artritis reumatoide

11. 2. ¿Qué síntoma específico menciona Carlos en relación con su ansiedad?
a) Dolor de cabeza persistente
b) Sensación de inquietud y nerviosismo
c) Mareos y palpitaciones repentinas
d) Pérdida de apetito
Preguntas.

12. Preguntas
3. ¿Cuál es el motivo de preocupación principal de Carlos después del episodio en el
supermercado?
a) Miedo a desarrollar diabetes
b) Preocupación por la salud de su hijo
c) Temor a experimentar otro episodio médico grave
d) Ansiedad por problemas financieros

13. Preguntas
4. ¿Qué impacto tiene la ansiedad en la vida diaria de Carlos?
a) Aumento de la participación en actividades sociales
b) Dificultad para conciliar el sueño y evitar actividades sociales
c) Mejora en su concentración y enfoque en el trabajo
d) Disminución de la frecuencia cardíaca y la sudoración

14. Preguntas
5. ¿Cuál es el grupo de fármacos de primera elección para el tratamiento de la ansiedad
de Carlos Fernández?
a) Antipsicóticos
b) Antidepresivos tricíclicos
c) Ansiolíticos, especialmente los de la clase de las benzodiazepinas
d) Anticonvulsivantes

15. Ansiedad y
Depresión en
Pacientes
Geriátricos
La ansiedad y la depresión son problemas de salud mental frecuentes
entre los adultos mayores. Estas condiciones pueden tener un impacto
significativo en su calidad de vida y bienestar general. Es importante
comprender las características y los factores de riesgo para brindar un
apoyo adecuado a este grupo vulnerable.
by Ricardo Antonio Martinez Rivera
RA

16. Definición de Depresión
1 Es una enfermedad mental
La cual altera de manera intensa los
sentimientos y los pensamientos.
2 Se caracteriza por:
La presencia de tristeza, perdida de
interés o placer, sentimientos de
culpa o falta de autoestima,
trastorno del sueño o del apetito,
sensación de cansancio y falta de
concentración.
3 Afectación del funcionamiento
Presentan un enlentecimiento o descenso en todos sus aspectos psicomotores.
Las actividades básicas (alimentación, sueño y autocuidado)

17. Clasificación de la depresión (DSM-5 y
CIE 10)
Depresión
Mayor
Caracterizada por
síntomas como
tristeza, pérdida de
interés, cambios de
apetito y sueño,
fatiga y baja
autoestima.
Distimia
Una forma más leve
y crónica de
depresión que puede
persistir durante
meses o años.
Depresión
Bipolar
Implica alternancia
entre episodios de
depresión y manía o
hipomanía.
Ciclotimia
Se caracteriza por
oscilaciones
periódicas entre
estados de ánimo
elevados (hipomanía)
y estados de ánimo
deprimidos
(dismorfia).

18. Factores de riesgo para depresión en los
pacientes de la 3ra edad
Factores Socioculturales
Genero, Pobreza, Jubilación.
Factores Psicológicos
Personalidades narcisista (dependen de
otros para llevar una vida normal) y
obsesivas (reacciones agresivas para evitar
conflictos con los demás)
Factores Neurobiológicos
Menor población neuronal en regiones
prefrontales y temporal media, Disminución
de la síntesis de neuro-transmisores y sus
receptores
Otros Factores Biológicos
Dolor crónico, Neoplasias, Enfermedades
neurodegenerativas, Síndrome metabólico,
Enfermedades cardiovasculares
Polifarmacia, Polipatologías y Discapacidad.

19. Cuadro clínico de la depresión en el
adulto mayor
1 Síntomas Cognitivos
Dificultad para concentrarse, problemas de memoria y toma de
decisiones.
2 Síntomas Somáticos
Fatiga, trastornos del sueño, pérdida de apetito y dolores físicos.
3 Síntomas Emocionales
Tristeza, ansiedad, baja autoestima y sensación de desesperanza.

20. Diagnóstico de la depresión en el adulto
mayor
Entrevista Clínica
Evaluar historial
médico y síntomas
reportados por el
paciente.
Consultar por las
actividades diarias del
paciente
Examen Físico
Descartar posibles
causas médicas
subyacentes.
Escalas de
Depresión
Herramientas
estandarizadas para
medir la gravedad de
los síntomas.
Pruebas de
Laboratorio
Análisis sanguíneos y
estudios de
neuroimagen (TAC,
RM)

21. Escala de depresión geriátrica
Esta escala ayuda a identificar síntomas de depresión en adultos mayores. Una puntuación entre 0 a 5
sugiere normalidad, entre 6 a 9 sugiere depresión leve y > 10 sugiere depresión moderada a grave.

22. Tratamiento farmacológico de la
depresión en el adulto mayor
1 2
Terapia Psicológica
Terapias como la cognitivo-
conductual pueden ayudar a
modificar pensamientos y
comportamientos.
3
Apoyo Social
Involucrar a la familia y
amigos puede proporcionar
una red de apoyo vital.
El tratamiento integral, que incluye medicación, psicoterapia y apoyo social, es lo más efectivo para
tratar la depresión en los adultos mayores.

24. Definición de
Ansiedad
La ansiedad es una de las emociones humanas que se presenta tanto en
la juventud como en la vejez. Implica un valor adaptativo que predispone
o anticipa eventos nocivos.
Cuando sin justificación ésta es excesiva y provoca una mala adaptación
del individuo debe considerarse patológica.
Implica los problemas relacionados con procesos mentales
(preocupación excesiva, sensación de agobio, problemas de memoria,
anticipaciones amenazantes, pensamientos intrusivos, evaluación del
riesgo, obsesiones, etcétera).
by Ricardo Antonio Martinez Rivera
RA

25. Clasificación de la Ansiedad
según la DSM 5
Trastorno de Ansiedad
Generalizada
Trastornos de Pánico
Fobias Específicas Trastorno de Ansiedad Social
Estrés Postraumático Alteración Obsesivo -
Compulsiva

26. Síntomas Físicos y Emocionales de
la Ansiedad Geriátrica
Tensión muscular, temblores y agitación física
Sudoración excesiva, palpitaciones cardíacas y respiración entrecortada
Preocupación y pensamientos inquietantes que interfieren con la concentración
Irritabilidad, inquietud y dificultad para relajarse
Problemas para conciliar el sueño o mantenerse dormido

27. Trastorno de Ansiedad
Generalizada
El Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) se caracteriza por una
preocupación y ansiedad excesivas y persistentes sobre una amplia gama
de aspectos de la vida, como el trabajo, la salud, la economía o las
relaciones. Este trastorno es común en adultos mayores y puede afectar
gravemente su calidad de vida.
Los síntomas incluyen:
Tensión
Inquietud
Hiperactividad autonómica
Insomnio
Distracción
Fatigabilidad fácil
Sensación de disnea
Somnolencia
Aprehensión
Rumiación

28. Tipos de Fobias (Simple,
Social, Agorafobia)
1 Fobias
Es un miedo irracional a una situación, objeto o actividad.
2 Fobia Simple
Es específica a un estímulo que causa miedo intenso; la persona, al ser
estimulada desarrolla un miedo intenso o ansiedad; por lo común se
presenta una reacción conductual para evitar el estímulo, lo cual puede
interferir en su vida diaria y en las actividades laborales y sociales
3 Fobia Social
Es el miedo exagerado a que se le exponga ante las personas (hablar en
público, reuniones de trabajo, la forma de comer y de escribir) por lo que
interfiere de forma extraordinaria con las funciones laborales, aunque
también el ámbito familiar se ve afectado; el hecho de presentarse ante el
médico puede desencadenar el problema
4 Agorafobia
Miedo a estar en lugares o situaciones de los que sería difícil escapar,
como centros comerciales o transporte público. Puede causar evitación de
actividades y dependencia.

29. Crisis de Pánico
Son una manifestación abrupta en episodios
cortos, por lo común menor a 10 min con un
miedo intenso o malestar ante una situación
de estrés.
Suelen ocurrir 4 crisis en 1 mes comúnmente.
En pacientes ancianos su presentación como
episodios nuevos es poco frecuente, pero en
forma característica existe la presencia de
manifestaciones autonómicas, y a diferencia
de los jóvenes son menores o más sutiles en
su presentación.
Estrés Postraumático
Existe un evento que provoca reacciones
fuera de lo normal como experiencia
humana.
De manera habitual es un trastorno crónico y
sus manifestaciones disminuyen con el
tiempo; en ancianos en forma característica
cursa con manifestaciones autonómicas.

30. Trastorno Obsesivo Compulsivo
Son ideas o pensamientos repetitivos,
propositivos en respuesta a un objetivo.
Pueden interferir con la capacidad general de la
persona.
Se relacionan con actitudes estereotipadas y que
la sociedad alrededor ve innecesarias.
Las conductas repetitivas (compulsiones) ocupan
una gran parte del tiempo de la persona.
Rasgos de personalidad:
perfeccionista, rígidos, escrupulosos y
perseverantes.

31. Valoración
Existen múltiples escalas para la medición de la ansiedad
Escala Breve de Ansiedad de Tyrer
Objetivo: intensidad de la ansiedad.
Reactivos: 10; aislada o relacionada, aspectos afectivos, cognoscitivos y somáticos (límite 0 a 6
gravedad).
Puntaje: 0 a 60 puntos; mayor puntuación mayor gravedad.
Aplicación: hetero aplicada.
Cuestionario de Screening de Ansiedad
Objetivo: detección de ansiedad generalizada y otros síntomas.
Reactivos: 15; tres grupos (sí/no) que valoran motivo de consulta, diagnósticos subyacentes y
trastorno de ansiedad.
Aplicación: auto aplicada

32. Tratamiento Farmacológico para la
Ansiedad

33. Tratamiento NO Farmacológico
para la Ansiedad
Terapia
Cognitivo-
Conductual
Esta terapia ayuda a
identificar y
modificar los
pensamientos y
comportamientos
que contribuyen a la
ansiedad, siendo muy
efectiva para la
población geriátrica.
Meditación y
Relajación
Técnicas como la
meditación, la
respiración profunda
y el yoga pueden
ayudar a reducir la
tensión muscular y
calmar la mente,
disminuyendo los
síntomas de
ansiedad.
Terapia
Ocupacional
Actividades como el
arte, la jardinería y el
ejercicio físico
moderado pueden
brindar una
sensación de
propósito y control,
aliviando la ansiedad
en los adultos
mayores.
Apoyo Social
Aumentar las
interacciones
sociales y participar
en grupos de apoyo
puede reducir el
aislamiento y la
soledad, factores que
contribuyen a la
ansiedad en los
ancianos.

34. Sí No
1. ¿Cuál es la razón principal de estar aquí (marcar todas si son apropiadas)?
Quejas de dolor ⵧ ⵧ
Problemas psicológicos y emocionales ⵧ ⵧ
Quejas físicas/enfermedad (especifique) ________________________________________ ⵧ ⵧ
Otras razones (especifique) ___________________________________________________ ⵧ ⵧ
2. ¿Durante las últimas semanas, ha padecido de un sentimiento de tristeza, depresión
o pérdida de energía durante la mayor parte del tiempo? ⵧ ⵧ
3. En las 2 últimas semanas, ¿ha experimentado ataques de ansiedad, cuando de repente
tenía miedo, estaba nervioso/a o bastante intranquilo/a? ⵧ ⵧ
4. Durante las últimas semanas, ¿ha experimentado fuertes temores irracionales,
en situaciones sociales tal como hablando con otros, haciendo cosas delante de otros,
o siendo el centro de atención? ⵧ ⵧ
5. Durante las 2 últimas semanas, ¿ha estado molestado por fuertes temores irracionales
de usar el transporte público, estar en una tienda, haciendo cola o estar en sitios públicos? ⵧ ⵧ
6. En los 2 últimos meses, ¿ha experimentado acontecimiento inusual o situación terrible
o inquietante o ha padecido de las secuelas de tal acontecimiento? ⵧ ⵧ
7. Durante las últimas 4 semanas, ¿ha estado molesto con un sentimiento de estar
preocupado/a, tenso/a o ansioso/a la mayor parte del tiempo? ⵧ ⵧ
Si los ítems 2 a 7 fueron negativos, ¡finalice!
8. ¿Estuvo ansioso/a, preocupado/a por cosas de su vida diaria, tal como tareas de casa,
el trabajo, la familia, el/la compañero/a, los niños? ⵧ ⵧ
9. ¿Estuvo preocupándose de su salud física o enfermedad somática? ⵧ ⵧ
10. ¿Estuvo preocupado por otras cosas? ⵧ ⵧ
11. ¿Se preocupó mucho más de lo que otra gente haría en su situación? ⵧ ⵧ
12. ¿Encuentra difícil parar de preocuparse, aunque lo ha intentado fuertemente? ⵧ ⵧ
13. Cuando estuvo preocupado o ansioso, ¿sintió frecuentemente...
...intranquilidad, temor o «los pelos de punta»? ⵧ ⵧ
...cansancio o agotamiento fácilmente? ⵧ ⵧ
...que tenía dificultad en concentrarse? ⵧ ⵧ
...que estuvo nervioso/a o irritable? ⵧ ⵧ
...estar tenso, o molesto por dolores musculares? ⵧ ⵧ
...tenía dificultad en mantener el sueño o quedar dormido? ⵧ ⵧ
...palpitaciones o taquicardias? ⵧ ⵧ
...temblores o sacudidas? ⵧ ⵧ
...que sudó mucho? ⵧ ⵧ
...que tenía dificultad en respirar? ⵧ ⵧ
...inquietud, debido a su preocupación? ⵧ ⵧ
14. ¿Interfirieron mucho el sentimiento de preocupación o la ansiedad con las actividades
cotidianas en el trabajo, de casa o en sus relaciones con otros/as? ⵧ ⵧ
15. ¿Cuándo empezó este período de preocupación?Fue hace semanas? ⵧ ⵧ
meses? ⵧ ⵧ
o años? ⵧ ⵧ
195
7. Instrumentos de evaluación para los trastornos neuróticos y secundarios a situaciones estresantes
7.19. Cuestionario de Screening de Ansiedad
(Anxiety Screening Questionnaire, ASQ-15)
Descargado por Ricardo Antonio Martinez Rivera (ricardomz2905@gmail.com)
lOMoARcPSD|40413515

35. 1. Tensión interna (representada por sentimientos de incomodidad mal definidos, inquietud, confusión interna, tensión mental
llegando a pánico, terror y angustia. Clasificar según la intensidad, frecuencia, duración y extensión)
0. Apacible. Solamente tensión interna pasajera.
2. Sentimientos ocasionales de inquietud e incomodidad mal definidos
4. Sentimientos continuos de tensión interna, o intermitente que el/la paciente puede controlar con cierta dificultad
6. Terror o angustia sin ceder
2. Sentimientos de hostilidad (representados por cólera, hostilidad y sentimientos de agresión sin considerar si se actúa sobre ellos
o no. Clasificar según intensidad, frecuencia y la cantidad de provocación tolerada)
0. No es fácilmente provocado
2. Fácilmente provocado. Comunica sentimientos de hostilidad que son fácilmente disipados
4. Reacciona a la provocación con cólera y hostilidad excesiva
6. Cólera persistente, rabia u odio intenso que es difícil o imposible de controlar
3. Hipocondría (representada por preocupación exagerada o preocupación no real sobre estar enfermo o la enfermedad.
Distinguir entre la preocupación sobre cosas de poca importancia y dolores)
0. No preocupación sobre estar enfermo
2. Reacciona a la menor disfunción del cuerpo con presagio. Temor o fobia exagerados a la enfermedad
4. Convencido de que hay alguna enfermedad pero puede ser tranquilizado, solamente por un período breve
6. Convicciones hipocondríacas absurdas e incapacitantes (se le pudre el cuerpo, las tripas no han funcionado durante meses)
4. Preocupación por pequeñas cosas (representada por aprensión y preocupación excesiva por pequeñas cosas que es difícil de
parar y que no guarda proporción con las circunstancias)
0. Ninguna preocupación en concreto
2. Preocupación excesiva, que no puede quitarse de encima
4. Aprensivo o preocupado por pequeñas cosas o rutinas cotidianas de poca importancia
6. Preocupación que no cesa o dolorosa. El consuelo es ineficaz
5. Fobias (representadas por sentimientos de fobia/temor no razonable en situaciones específicas [como el autobús, el
supermercado, la multitud, sentirse encerrado, estar solo] que son evitadas si es posible)
0. Ninguna fobia
2. Sentimientos de malestar vago en situaciones que pueden ser dominadas sin ayuda o tomar precauciones simples como
evitar la hora punta cuando es posible
4. Ciertas situaciones provocan malestar marcado y se evitan sin perjudicar el rendimiento social
6. Fobias incapacitantes que restringen gravemente las actividades, por ejemplo, completamente incapaz de salir de casa
6. Sueño reducido (representado por una experiencia subjetiva de duración o profundidad del sueño reducidos comparado con
el propio patrón normal del sujeto cuando está bien)
0. Duerme como siempre
2. Ligera dificultad en coger el sueño o sueño ligero levemente reducido
4. El sueño está reducido o interrumpido por lo menos 2 horas
6. Menos de 2 o 3 horas de sueño
7. Perturbación autonómica (representada por descripciones de palpitaciones, dificultades al respirar, mareos, sudor
incrementado, manos y pies fríos, boca seca, diarrea, micción frecuente. Distinguir de tensión interna y dolores)
0. Ninguna perturbación autonómica
2. Síntomas autonómicos ocasionales que ocurren bajo estrés emocional
4. Alteraciones autonómicas intensas o frecuentes que están experimentadas como incomodidad o inconveniente social
6. Alteraciones autonómicas muy frecuentes que interrumpen otras actividades o son incapacitantes
8. Dolores (representados por comunicación de malestar corporal, dolores. Clasificar según intensidad, frecuencia o duración, y
alguna petición para el alivio. No considerar cualquier síntoma de causa orgánica. Distinguir de hipocondría, perturbación
autonómica y tensión muscular)
0. Dolores ausentes o transitorios
2. Dolores ocasionales definitivos
4. Dolores inconvenientes y prolongadas. Peticiones de analgésicos efectivos
6. Dolores muy intensos o que interfieren gravemente
9. Alteraciones autonómicas (representadas por signos de disfunción autonómica, hiperventilación o suspiros frecuentes, rubor,
sudor, manos frías, pupilas dilatadas, boca seca y desmayo)
0. Alteraciones autonómicas no observadas
2. Alteraciones autonómicas leves u ocasionales tal como ruborizarse o palidecer o sudar bajo estrés
4. Alteración autonómica obvia en varias ocasiones incluso cuando no está bajo estrés
6. Alteraciones autonómicas que interfieren con la entrevista
10. Tensión muscular (representanda por rigidez en la expresión facial, la postura y los movimientos)
0. Parece relajada
2. Cara y postura ligeramente tensa
4. Cara y postura moderadamente tensa (fácilmente visto en la mandíbula y músculos del cuello. Parece que no puede
encontrar una posición relajada cuando está sentado)
6. Marcadamente tenso. A menudo se sienta encorvado o agachado o en tensión o rígidamente recto al borde de la silla
191
7. Instrumentos de evaluación para los trastornos neuróticos y secundarios a situaciones estresantes
7.2. Escala Breve de Ansiedad de Tyrer
(Brief Scale for Anxiety, BSA)
Descargado por Ricardo Antonio Martinez Rivera (ricardomz2905@gmail.com)
lOMoARcPSD|40413515