desarrollo de la visión

1. DESARROLLO DE LA VISIÒN
CLASIFICACIÒN:
Infancia. Desde el momento del nacimiento hasta 2 años de edad.
Preescolar. De 2 a 5 años
Edad escolar. De 6 a 11 años
Adolescencia. De 12 a 17 años
Joven adulto. De 18 a 25 años.
La clasificación anterior se basa, en un punto de vista clínico, en que los pacientes
de cada grupo deben ser explorados de una manera muy similar, así como la
manera de tratarlos. Pero hay que señalar un hecho muy frecuente que algunos
niños alcanzan determinada etapa de desarrollo antes que otros, lo cual obliga a
que, a pesar de la agrupación citada anteriormente, en todo momento se tenga en
cuenta la individualización del niño y su comparación con la agrupación que le
corresponde.
HISTORIA CLÍNICA:
1 Interrogatorio:
Son preguntas que se le realizan a los familiares o acompañantes principalmente,
aún en el caso de tratarse de adolescentes, todos los datos sobre el curso de los
10 primeros años de vida, no pueden informar de manera adecuada, Sin
embargo, debemos también tomar en cuenta el comportamiento y las respuestas
del niño, como son síntomas que él pudiera manifestar, confirmando sus
síntomas posteriormente con las pruebas clínicas.
Preguntar datos personales, así como la edad y motivo de la consulta. Se debe
considerar que el desarrollo del niño en comparación con su edad es un signo de
un valor muy estimable.
Determinar la importancia de los antecedentes prenatales en el que hay que
valorar no sólo anomalías de desarrollo, sino también infecciones de la madre o
del niño en la época intrauterina u otros trastornos. Preguntar si el parto fue a
término, y en especial el peso en el momento del nacimiento, ya que nos da
información sobre el grado de madurez del recién nacido. Esto es de especial
importancia en el estudio de las ametropías y trastornos de la visión binocular
que aparecen en la infancia.
Una causa frecuente del motivo de la consulta, es que los padres noten que el
niño al poco tiempo de nacer presenta una desviación ocular (estrabismo), y más
común que sea convergente. Otras veces es el aspecto de los ojos o de la
mirada, lo que hace pensar a los familiares en la existencia de un trastorno visual,
como ocurre con una anomalía de tamaño de la córnea, o la presencia de una
exoftalmia o enoftalmia, una ptosis palpebral, nistagmo.

2. La presencia de una hiperemia conjuntival y cefalea, después de las actividades
cercanas, sugiere que el paciente tiene una ametropía o heteroforia no
compensada. La existencia de un tic palpebral, o un frecuente frotar de los ojos
con las manos, por experimentar el niño una sensación de picor o de cansancio
ocular y que mediante el frotamiento siente cierto alivio, son síntomas que se
deben considerar y que frecuentemente llevan a la consulta optométrica u
oftalmológica.
Durante el interrogatorio se tiene que observar, una serie de datos como el
comportamiento del niño, si es emotivo, miedoso o que por el contrario denota
interés y curiosidad por el examen a que va a ser sometido. Esto nos orienta en
la manera de cómo debe ser tratado nuestro paciente.
1 Evaluación optométrica:
El examen en el niño debe ser objetivo, pues no se puede dar mucho crédito a
las respuestas subjetivas.
En cualquier examen de recién nacido o lactante no es posible contar con la más
mínima colaboración por parte del paciente. Por otra parte, se deberá considerar
siempre que las estructuras oculares y su función visual están desarrollándose y
que existirán grandes diferencias en aquella edad con las de un niño de edad
escolar y mucho mayores con las de un adulto, pues en el ojo del recién nacido
todavía pueden presentarse aspectos de tejidos inmaduros.
Un signo muy importante para determinar el grado de visión en la infancia y edad
preescolar es el comportamiento espontáneo del pequeño. Ciertas
particularidades de la manera de actuar, la mímica, el interés por los objetos o
personas situadas a su alrededor, pueden dar una idea grosso modo de si el niño
tiene una mala o buena visión.
El examen del comportamiento provocado tiene por finalidad el valorar de una
manera gruesa el estado de la función visual del niño, para lo cual nos valdremos
de una luz intensa, que al proyectarla súbitamente sobre los globos oculares del
niño dará lugar a reacciones variables en el ojo normal, en tanto no se
producirán en el caso de falta de visión.
Con la utilización de una luz no intensa o de un objeto de color, se situará primero
delante (PPM), y posteriormente en todas las posiciones de mirada, se puede
estudiar el campo visual y el campo de mirada del niño, ello basado en la
tendencia de éste a dirigir su mirada hacia los objetos luminosos.
Por inspección se prestará gran atención a la motilidad ocular y al estado de los
reflejos pupilares, para descartar la presencia de un estrabismo. Para éste
examen es recomendable utilizar puntos de fijación en forma de animales o
muñecos.

3. La tensión ocular del niño durante los cinco primeros años de vida tiene unos
valores medios entre 10 y 11 mmHg.
El examen oftalmoscopio es un elemento indispensable en la exploración ocular
de los niños. Para realizarlo, se recomienda hacer una dilatación pupilar, por
ejemplo usando un ciclopentolato. En el caso del lactante es recomendable que
el examen se realice al poco tiempo de haber recibido alimento, pues así el niño
permanece más tranquilo durante la observación. Cuando la contención manual
de los párpados no es suficiente para realizar el examen, habrá que recurrir a la
ayuda de un blefaroestato o separadores de desmarres.
Una precaución muy importante, es que durante la exploración, no se debe
realizar presión alguna sobre el globo ocular observado, pues debido a que la
tensión arterial mínima del niño es muy baja, cualquier presión sobre aquél trae
consigo trastornos de la circulación intraocular, produciendo una modificación del
aspecto de los vasos retiniamos, como es la palidez papilar y disminución del
calibre de las arterias, lo que puede dar lugar a un diagnóstico erróneo con todas
sus consecuencias.
Existe una ausencia de fijación particularmente intensa en las lesiones maculares
congénitas o adquiridas en los primeros años de vida, lo que dificultará la prueba,
ya que los niños no orientan o fijan la visión durante la observación. El nistagmo
que acompaña con gran frecuencia a las lesiones maculares congénitas también
obstaculizará también la observación. Para esto será necesario encontrar una
posición de mirada en que las sacudidas del nistagmo son menores y que por lo
tanto en aquella dirección el examen sea más fácil.
El fondo de ojo del prematuro aparece por lo general muy poco pigmentado. La
red vascular coroidea se destaca muy acentuadamente sobre un fondo claro. Los
vasos retinianos son delgados, haciéndose filiformes en la periferia. Esta periferia
retiniana presenta una coloración grisácea.
En el prematuro la pupila óptica aparece pálida y la región macular sin reflejo
foveolar con pigmentación irregular.
También es interesante en determinados casos un estudio del sentido cromático
del niño. Este examen puede ser realizado más prematuramente que el resto de
las pruebas subjetivas. Para ello es recomendable la prueba de Fransworth o de
Ishihara. La edad del individuo es un factor de cierto interés en lo que respecta a
la visión cromática, pues la visión de los colores varía de una manera continua
durante toda la vida dentro de ciertos límites.
La visión cromática durante los tres primeros años de vida, es estudiada con
mayor frecuencia por psicólogos, sus observaciones parecen poner en evidencia
que en el desarrollo psicovisual los factores predominantes son inicialmente la
organización espacial, es decir, la posición, después la forma, y finalmente el
color.

4. El estudio directo del sentido cromático es posible desde los primeros días de
vida mediante el estudio y análisis de los movimientos de fijación y persecución o
por los métodos reflejos.
La visión cromática entre los 3 y 6 años, se puede realizar por medio de tapas
móviles que el niño puede identificar y colocarla de manera de igualación de
acuerdo a la tapa que nosotros les enseñemos. Este método permite resultados
más precisos a la edad de los 3 años.
La visión cromática de los 6 a los 10 años. En estas edades se pueden emplear
las láminas seudo isocromáticas de Ishihara, el panel D15, pero la prueba de
Farnsworth, es recomendada después de los 8 o 10 años.
Para determinar el campo visual del niño, se pueden emplear como índices
pequeñas figuras que representen juguetes familiares , montados sobre varillas
metálicas o de madera negra. Este estudio se puede realizar por medio de una
confrontación de campos o si el niño tiene 5 años en adelante, se podrá realizar
por medio de una campimetría. Este estudio puede orientar a un diagnóstico o
una lesión de las vías visuales o de la corteza en determinadas patologías.
El estado de refracción del ojo sufre modificaciones en el desarrollo del individuo,
siendo la edad más estable de toda la vida el período comprendido entre los 20 y
40 años, que corresponde a la época en que habiendo terminado el crecimiento
del sujeto, todavía no han aparecido los primeros síntomas de presbicia.
La refracción en el recién nacido, según estudios estadísticos es de 1.00 a 3.00
D; valor que decrece hasta cero en los primeros años de vida. Un estudio de
exploración sugiere mayor tendencia a la presencia de hipermetropía, no
obstante te debe descartar la presencia de una miopía.
Los estudios realizados sobre la refracción en el prematuro, indican la presencia
con mayor frecuencia de una miopía, en donde el valor dióptrico del error
refractivo parece igualmente ligado a la prematuridad y peso del niño, es decir,
Los niños cuyo peso era igual o superior a 1,700 g. o más, presentaban una
miopía que oscilaba entre 0 y 6.00D. En los niños cuyo peso era de 1,200 g o
menos el valor dióptrico de la miopía era de hasta 20.00 D. Estudiando el
problema de la miopía de los prematuros, se llega a la conclusión de que el
desarrollo de esta ametropía depende más de la hipoplasia retiniana que del
peso del niño.
La refracción en el niño preescolar y en la edad escolar, sugiere la presencia de
una hipermetropía baja con tendencia a desaparecer, no obstante se han
encontrado miopías igualmente bajas, pero en su caso debido al crecimiento
estás van en aumento de acuerdo al crecimiento ocular.
Cuando existe la presencia de una hipermetropía elevada de manera inicial,
existe el riesgo de que ésta no disminuya o desaparezca, a la vez que existe
cierta tendencia a que aumente el error refractivo.

5. TECNICAS DE EXAMINACIÓN PARA LA TOMA DE LA AV
Se puede valorar la agudeza visual con precisión variable dependiendo la edad del
niño.
Oclusión alternante.
La agudeza visual de los niños mas pequeños es bastante difícil de determinar en la
clínica. Se puede realizar una oclusión alternante, para obtener una idea de la
igualdad de la función visual de los dos ojos. Cada ojo se ocluye con la mano
alternadamente, dejando caer el pulgar en el eje visual del niño, cuando se tapa el
ojo de mejor visión dejando la visión al ojo ambliope o amétrope, el niño
generalmente mostrará signos de inquietud y alejará el dedo de su visión. Puede
hacerse más minuciosa la examinación colocando objetos tan pequeños como se
pueda, sin embargo tiene que hacerse con mucho cuidado y de una manera rápida,
ya que el niño pierde rápidamente la concentración. Del mismo modo depende de la
coordinación ojo-mano, funciones que se desarrollan a los 9 meses
aproximadamente, y puede tener respuestas muy variantes.
Prueba del balón de Stycar.
Esta prueba es ideal para niños mayores de 6 meses. Se usan esferas de
poliestireno para valorar la agudeza visual. Es una prueba dinámica en la que el niño
esta sentado en las piernas de su madre, y un auxiliar llama la atención del niño con
un objeto o con una luz, entonces el examinador introduce la esfera en el eje visual
del niño, y determina si el niño fija esa esfera, y se reduce el tamaño, de modo que
no se obtenga ninguna respuesta para valorar la agudeza visual.
Prueba de juguetes acoplables
Esta prueba se basa en la capacidad del niño de reconocer los juguetes mostrados
por el examinador generalmente a 3 m de distancia, y elige el que se acople al suyo.
Para evitar la confusión, no debe presentarse mas de 3 o 4 opciones diferentes. La
parte negativa de la prueba es que hay gran diferencia en los objetos que no se
requiere de una buena agudeza visual para seleccionar el objeto.
Cartas pictóricas.
Ideal a partir de los 2 años. Las cartas pictóricas contiene siluetas de objetos o
juguetes sencillos que el niño se capaz de reconocer. El inconveniente es que los
dibujos tienen detalles muy diferentes y no permiten medir la agudeza visual de una
manera confiable. Aunque hay versiones mejores que otras, las mas recientes están
basadas en Snellen en una sola letra.
Símbolos de Ffookes
A partir de 2 o 3 años. Esta prueba se basa en formas sencillas como cuadrados,
triángulos y círculos, que se presentan de forma aislada o en líneas y que el niño
pueda ajustar con una serie de moldes plásticos que se colocan enfrente de él.

6. PRUEBAS BASADAS EN EL PRINCIPIO DE SNELLEN
Sheridan-Gardiner.
A partir de los 5 años, se deben de evitar el uso de espejos para no causar confusión
en los niños pequeños y aunque están calculados para 6m, es preferible realizarla a
3m para los más pequeños. Se presenta una cartilla y una carta maestra, que
sostiene el optometrista o el padre y el niño tiene que señalar la letra equivalente de
la carta maestra, pudiendo el padre indicarnos si es correcto.
Optotipos con la letra E y anillos de Llandolt
A partir de los 2-3 años, Estos optotipos son ideales, sobre todo si el niño puede
sujetar el símbolo en la misma orientación. Aunque pueden confundir la izquierda
con la derecha, especialmente cuando se utiliza un espejo, por lo que se recomienda
las orientaciones verticales. En este mismo principio están las manos de Sjöngren en
la que se observan manos apuntando en diferentes posiciones.
Métodos modernos de valoración de la agudeza visual.
Nistagmus optocinético
Si se desplazan objetos por el campo visual, el ojo seguirá los objetos con
movimientos de persecución suaves hasta que se aleje del campo o resulte molesta
la persecución, en este momento, se efctuará un rápido movimiento sacádico de
refijación y se repetirá el proceso obteniendo un movimiento nistagmico. Es muy útil
sobre el poder de resolución del ojo a una edad prematura.
Selección oabligatoria de la mirada preferencial.
Está técnica esta basada el la conducta humana, se puede aplicar desde lactantes.
Cuando se presentan dos objetos distintos, pero solo uno de ellos muestra detalles,
el niño fija la atención en el objeto que tiene el detalle, siempre y cuando pueda
resolver el detalle, pudiendo medir la agudeza visual dentro de los límites del
aburrimiento, puede aplicarse en niños de 1 a 6 meses de edad. Se sienta al niño en
las piernas del padre, frente a una luz luminosa para traer su atención. A cada lado
del punto de fijación se coloca una pantalla osciloscópica que se ilumina de modo en
que en un momento, una de las pantallas muestra una retícula con una frecuencia
espacial variable, y la otra permanece blanca con una luminancia media, se tiene
que tener paciencia e ir variando la retícula, y también se puede valorar le
sensibilidad al contraste.