DIABETES EN EL ADULTO MAYOR.pptx

DIABETES MELLITUS tipo 2
en el Adulto Mayor

Definición:
• Nueva epidemia.
• Enfermedad crónica.
• Alteraciones en el metabolismo de la glucosa.
• Predisposición al daño tisular macrovascular y microvascular.
Khardori, R; Griffing, G. Type 2 Diabetes Mellitus. Medscape. Feb 23, 2012

Enfermedad “geriátrica”….???
• Patología clínica.
• Afecta a varios
órganos/sistemas.
• Incremento Morbi-Mortalidad.
• Afecta función y calidad de vida.
• Comorbilidad frecuente.
• Manejo multidisciplinar.
50% de Ancianos son diabéticos.
50% de ancianos tienen
alteraciones del metabolismo
glucémico.
50% lo desconoce.
Diabetes mellitus in older adults diabetes care, volume 35, december 2012

Particularidades:
geriátricos: deterioro
cognitivo, depresión, caídas.
a) Elevada comorbilidad e)
b) Presencia de síndromes f)
c) Alta prevalencia de
polifarmacia, lo que favorece
el desarrollo de interacciones
farmacológicas.
d) Frecuentes situaciones de
dependencia y de aislamiento
social.
Alto riesgo de hipoglucemia.
Marcada heterogeneidad
clínica de la población anciana
en cuanto a duración de la
diabetes, comorbilidad, estado
funcional y esperanza de vida.
g) Problemas
cambios de
corporal.
nutricionales y
su composición
Gomez Huelgas R, et al. Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano. Med Clin (Barc). 2012

Epidemiologia:
• >25% de la población EE.UU. de 65 años edad tienen diabetes
Envejecimiento de la global población → importante motor de la
epidemia de la diabetes.
• Carga de la diabetes : → Impacto en los adultos Mayores
→ Mayor mortalidad.
→ Reducida estado funcional.
→ aumento de riesgo de institucionalización
• Prevalencia se duplicará en los próximos 20 años → Envejecimiento
poblaciónal
Diabetes mellitus in older adults diabetes care, volume 35, december 2012

Mecanismos:
• Resistencia a la insulina relacionada con la edad:
Adiposidad.
Sarcopenia.
Inactividad física.

Puntos Claves:
Diabetes in the elderly Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee 2013
• DM en el anciano es metabólicamente distinta que las personas más
jóvenes y el enfoque de la terapia debe ser diferente.
• Sulfonilureas utilizarse con precaución por el riesgo de hipoglucemia
aumenta exponencialmente con la edad.
• Análogos de acción prolongada basales se asocian con una menor
frecuencia de hipoglucemia que las insulinas convencionales en este grupo
de edad.
• En ancianos, si se requiere mezcla de insulina, el uso de insulinas
premezcladas como una alternativa a la mezcla de insulinas minimiza los
errores de dosis.

Puntos Claves:
Diabetes in the elderly Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee 2013
• Personas de edad avanzada:
→ Presentan inicio en algún momento después de los 65 años.
→ Caracterizado por deterioro lento y progresivo de la función
que continúa hasta el final de la vida.

Manifestaciones Clínicas: Insidiosa y Atípica.
• Asintomático.
• Síntomas inespecíficos: Astenia,
Perdida de Peso, Cambios de humor.
• Síntomas Osmóticos: Polidipsia,
Poliuria, Nicturia, Insomnio, Caídas,
Debilidad, Incontinencia.
• Infecciones recurrentes: urinarias, de
piel, vaginales, etc.
• Cambios Cognitivos, Deterioro
funcional y Depresión.
• Alteraciones Visuales: Visión Pobre,
Perdida de Movilidad, Caídas,
Empeoramiento de la habilidad para
conducir.
• Síndromes dolorosos: Neuropatía,
Vasculopatía, Artritis.
• Descompensación Metabólica: Coma
Hiperosmolar, Cetoacidosis diabética.
• Enfermedades acompañantes y
complicaciones; comúnmente es de
origen vascular: Angina, IMA, EVC,
Claudicación, EAP, Gangrena.

Criterios diagnósticos:
Normal Prediabetes Diabetes
Glucosa en ayunas <100 100-125 ≥126
Glucosa 2 hrs post
TTOG
<140 140-199 ≥200
Al azar con síntomas* <140 140-199 ≥200
HbA1c <5.7 5.7-6.4 ≥6.5
* Poliuria, polidipsia y pérdida de peso
Recomendación: Si una de las pruebas es positiva para DM, tiene que ser
confirmada 48 hrs después, SALVO MANIFESTACIONES INEQUIVOCAS DE DIABETES
MELLITUS.
American Diabetes Association. Diabetes Care 2012;35 (Suppl 1)

Criterios diagnósticos:
Diabetes in the elderly. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee 2013
• Hemoglobina glicosilada (A1C):
Se pueden utilizar como una de las pruebas de diagnóstico.
El envejecimiento normal se asocia con un aumento progresivo en
la A1C.
Hay una discordancia significativa entre Glucosa plasmática en
ayunas y el diagnóstico basado en la A1C en este grupo de
edad, una diferencia que se acentúa por la raza y el género.

Control de la Glucemia:
• Pacientes mayores con diabetes de varios años de duración y
complicaciones establecidos → Control intensivo ↔ REDUCE el
riesgo de eventos microvasculares, pero NO REDUCE eventos
macrovasculares o mortalidad por ellos ↔ AUMENTA riesgo de
Hipoglicemia.
• Mejor control glucémico parece estar asociada con MENOS
discapacidad y MEJOR función.
• Valores postprandiales de glucosa son un MEJOR predictor de los
resultados en los pacientes ancianos con diabetes que A1C o los
valores de glucosa preprandial.

Control de la Glucemia:
• Pacientes mayores con diabetes tipo 2 sobrevivientes de IMA ↔
MENOR riesgo de un evento posterior CV ← Orientación de
postprandial vs Ayuno/Glucemia preprandial.
• Mayor variabilidad de los valores de glucosa → PEOR cognición.

VGI:
CRITERIOS PARA REALIZAR VGI EN ANCIANOS CON DM:
• Presencia de Síndrome Geriátrico: Síndrome confusional, Depresion,
Caidas, Incontinencia, Inmovilidad, UPP o Deterioro Funcional.
• Aquello con comorbilidad, además de la generada por la DM.
• Aquellos sometidos a polifarmacia.
• Aquellos con discapacidad debida a Enfermedad Vascular de
Miembros Inferiores o Neuropatía que presiden un programa de
rehabilitación.
• AUSENCIA de Enfermedad Terminal o Síndrome Demencial
Avanzado.

Dominios de la VGI:
Diabetes in the elderly . Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee 2013
ITEM METODO
FUNCION FISICA:
- ABVD Índice de Barthel o de Katz
- AIVD Lawton
- Marcha SPPB (Short Physical Performance Battery)
FUNCION COGNITIVA:
- Con quejas de memoria MMSN
- Sin quejas de memoria T@M (Test de Alteración de Memoria)
FUNCION AFECTIVA: GDS (Geriatric Depression Scale)
INDICE DE COMORBILIDAD: Índice de Charlson
ESTADO NUTRICIONAL:
- Anciano No Frágil Public Awareness Checklist
- Anciano Frágil/Institucionalizado Mini-Nutritional Assesment
- Situación Social/Apoyos 3 Questions Test

Fragilidad:
• Según Fenotipo de Fried, 3 o más de los siguientes criterios están
presentes:
Pérdida de peso no intencional (> 10 libras en el último año).
Agotamiento de auto-reporte, Debilidad (la fuerza de agarre).
Velocidad de marcha lenta y Escasa actividad física.
Fragilidad progresiva se ha asociado con la función reducida y
aumento de la mortalidad.

Prevención:
Cambio de estilo de vida:
Es lo más importante.
Mejora todos los factores de riesgo para diabetes y síndrome
metabólico.
a. Optimizar el peso o Perder peso: 5 a 10%
b. Programa de actividad física moderada entre 30 minutos, todos los
días, al menos 5 días a la semana.
c. Consumir al menos 8 vasos de agua.
Aguas diluidas: Mitad agua y mitad bebida.
Diabetes Care 2012;34(Suppl.1):S11–S61
AACE. Prediabetes Consensus Statement, Endocr Pract. 2008;14(No. 7)

Prevención:
c. Alimentación saludable:
Aumentar consumo de frutas enteras y veduras frescas, fibras,
cereales integrales: Quinua, Kiwicha, trigo, cebada, maíz, etc.
Evitar consumo de leche entera.
Leche de soya, yogurt natural, queso de soya, etc.
Carnes magras: Pulpa de res, pechuga de pollo, pavo, carne de
soya (gluten).
Pescados azules.
Aceite de olivo, girasol, sachainchi, canola, soya.
Consumir alimentos bajos en grasas saturadas:
A la plancha, al vapor, a la parrilla, hervidos, al horno.

Prevención:
d. Suprimir el tabaco.
e. No beber alcohol.

Tratamiento:
Objetivos terapéuticos:
Profesionales de la salud
• Reducir fatiga.
• Evaluar el impacto.
• Prevenir pérdida de peso , mantener
buena Nutrición.
• Evitar hipoglicemia.
• Screening.
• Reducción riesgo: Funcional y
discapacidad
• Lograr una normal expectativa de vida en
los pacientes que es posible
Paciente(familiar-cuidador)
• Mantener el bienestar social, Salud,
buena calidad de vida
• Adquirir conocimientos para Comprender
y adaptar a los cambios
• Evitar la dependencia e
institucionalización
Sinclair A. Diabetes in Old Age. Third Edition. 2009

Tratamiento:
Anciano Anciano Frágil
HBA1c 7-7.5% 7.6-8.5%
Gluc. Basal 111-140 <200
Gluc. Postprandial 180-200 <240
Expectativa de Vida >10 años <10 años
ADA IDF AACE
HBA1c <7% ≤6.5% ≤6.5%
Gluc. Basal 70-130 <100 <100
Gluc. Postprandial <180 <135 <140
Diabetes Care 2012;34(Suppl. 1):S11–S61
Diabetic Medicine 1999;16:716–30
Endocrine Pract 2007;13(Suppl1):1-68
European Diabetes Working Party for Older People2011
Standards of Medical Care in Diabetes 2012. Diabetes Care ; 35, supl 1, 2012
Treatment of type 2 diabetes mellitus in the elderly patient . This topic last updated: ene 27,2012

ADA
Presión Arterial < 130/80 mmHg_<150/90 mmHg (Ancianos Fragiles)
Lípidos LDL: < 100 mg/dL (2.59 mmol/l)
< 70 mg/dL (1.81 mmol/l) (with overt CVD)
HDL: > 40 mg/dL (1.04 mmol/l)
> 50 mg/dL (1.30 mmol/l)
TG: < 150 mg/dL (1.69 mmol/l)

Tratamiento No Farmacológico:
Alimentos No Permitidos:
• Carnes grasosas.
• Harinas: pan blanco, galletas, pasteles.
• Azucares simples: azúcar domestica, mermelada, jugos surtidos, yogurt,
bebidas rehidratantes, gaseosas.
• Puré de papa.
• Cerdo y derivados.
• Chocolates.
• Frituras, empanizado.
• Sal.

Tratamiento No Farmacológico:
Alimentos que debemos consumir con cuidado:
• Plátano.
• Mango.
• Lúcuma.
• Chirimoya.
• Pasas.
• Higos.
• Uvas.
• Fresas.

Tratamiento Farmacológico:
• Consideraciones:
Reducción de la esperanza de vida.
Carga ECV Superior.
TFG reducida.
A riesgo de eventos adversos de la polifarmacia.
Lo más probable es que se vea comprometida de hipoglucemia.

a) Hipoglicemiantes Orales:
Metformina:
• Constituye la base del tratamiento de la DM2 en cualquier grupo de edad.
• REDUCIR el riesgo de cáncer en pacientes de edad avanzada con diabetes.
• Potencialmente beneficioso Enfermedad Cardiovascular o Ins. Cardiaca estable.
• Efectos secundarios: Intolerancia digestiva (anorexia, malestar abdominal inespecífico,
diarrea) y perdida de peso.
• Contraindicación: IRC avanzada (FG <60 mL/min), coronariopatía severa, ECV aguda o
EAP.

Sulfonilureas (Glibenclamida):
• Utilizarse con precaución por el RIESGO de aumentos severos o fatales de hipoglucemia
de forma exponencial con la edad, considerar inhibidor DPP-4 para asociar a metformina.
• Uso limitado en la insuficiencia renal por el elevado riesgo de hipoglucemia.
• Inducen ganancia de peso.
Meglitinidas (repaglinida y nateglinida):
• Reduce el riesgo de la hipoglucemia en las personas de edad en comparación con
gliburida.
• Serían preferibles en las personas con hábitos alimenticios irregulares.

Tiazolidinedionas (pioglitazona):
Son agentes efectivos pero están asociados con una mayor incidencia de edema,
insuficiencia cardiaca congestiva y aumento del riesgo de fracturas en las personas
mayores
Fármacos que aumentan la sensibilidad a la insulina, tales como tiazolidinedionas y
metformina, pueden atenuar la pérdida progresiva de la masa muscular que se
produce en las personas mayores con diabetes y contribuye a fragilidad.
Inhibidores de la alfa-glucosidasa (L-acarbosa, miglitol):
Eficaces para el control de glucemia posprandial.
Moderadamente eficaces en las personas mayores con diabetes, pero un porcentaje
importante de las personas no puede tolerarlos debido a efectos secundarios
gastrointestinales (flatulencia, diarrea).

• Inhibidores de la dipeptidil peptidasa (DPP-4) (linagliptina, saxagliptina y sitagliptina):
Son eficaces, bien tolerados y seguros en los pacientes jóvenes y ancianos.
Indicaciones: Pcte no obeso o no tolera la metformina.
Pueden causar hipoglucemia mínima cuando se utiliza solo y no aumento de peso.
Eficacia de liraglutida con respecto al nivel de A1C y el peso es independiente de la
edad y es bien tolerado en los ancianos con un bajo riesgo de hipoglucemia.

b) Insulinoterapia:
• Regímenes de insulina en las personas mayores deben ser
individualizadas y seleccionados para promover la seguridad del
paciente.
• Prueba del dibujo del reloj puede ser utilizado para predecir qué es
probable que tengan problemas para aprender a inyectarse insulina
en sujetos de edad avanzada.
• Uso de insulinas premezcladas como una alternativa a la mezcla de
insulinas minimiza los errores de la dosis y puede mejorar el control
glucémico.

b) Insulinoterapia:
¿Por qué las personas mayores inician el uso de Insulina?
1. Resistencia a la insulina:
Reflejada en el uso de secretagogos y corticoides:
Dosis más altas de ADO.
Mayores niveles de glicemia.
2. Mayor carga e intensidad de enfermedad:
Reflejada en la hospitalización en el año previo.
Número de medicamentos utilizados.
3. Intensidad del control:
Reflejada en el auto-monitoreo de la glucosa.
Pérez N, Initation of insulin terapy in elderly patients tading oral an-diabetes drugs. CMAJ, june 2009, 180(13)

b) Insulinoterapia:
¿Cuándo usa Insulina un Adulto Mayor?
• Contraindicaciones para el uso de ADO
• Falla renal, cardiaca, hepática.
• Tipo de comorbilidad
• Iniciar con 0,25-0,35 unidades/kg/dia, excepto en paciente
descontrolado y sintomático
Bourdel-Marchasson. Key priorities in manging glucose control in older people with diabetes. The Journal of nutrition, health & aging. 2009

b) Insulinoterapia:
Contraindicaciones para el uso de ADO:
• Falla renal
• cardiaca
• hepática
• Anafiláxis
• Polifarmacia:
Interacciones medicamentosas
Bourdel-Marchasson. Key priorities in manging glucose control in older people with diabetes. The Journal of nutrition, health & aging. 2009

Tanwani M, et al. AmJ Geriatr Pharmacother. 2011;9:24–36)

b) Insulinoterapia:
• Análogos de insulina premezcladas se pueden administrar después
de las comidas y pueden estar asociados con un mejor control de las
insulinas basales, pero a expensas de más hipoglucemia y mayor
ganancia de peso.
• Detemir y glargina en lugar de NPH para disminuir la frecuencia de
episodios de hipoglucemia.
• Regímenes de bolo basal pueden estar asociados con mayores
mejoras en el control glucémico, estado de salud y estado de ánimo
de dos inyecciones diarias de insulina de acción prolongada.

b) Insulinoterapia:
• Complicaciones:
Hipoglucemia:
Pobre apoyo social/familiar.
Horarios de comida variables.
Esquema complejos.
Déficits sensoriales.
Poca charla del médico con el paciente.
Garcia-Lara, et al. Revista de Investigación Clínica 2010. 62(4): 357--‐365

Prevención y Tratamiento de Complicaciones:
HTA:
Tratamiento de la HTA Sistólica aislada o combinada en personas
de edad avanzada con diabetes se asocia con una REDUCCION
significativa en la morbimortalidad CV y eventos microvasculares.
Tratamiento de la HTA sistólica aislada también puede preservar
la función renal en personas mayores con diabetes.
Si no Enfermedad Renal: Diuréticos tiazídicos, Antagonistas de
calcio, IECA, y ARA II.
Si microalbuminuria o proteinuria: IECA o ARA II.

HTA:
Combinación de IECA y amlodipino parece reducir eventos CV
más que la combinación de un IECA e hidroclorotiazida.
Grupo Canadiense de Hipertensión Educación (CHEP), en
colaboración con la Asociación Canadiense de Diabetes, tiene
mantenido el objetivo de presión arterial de <130/80 mmHg en la
diabetes.

Dislipidemia:
Sin ECV, y perfil lipídico anormal, tratar con estatinas tanto para
prevención primaria y la prevención secundaria de eventos CV se ha
demostrado en la mayoría, de los estudios reducir significativamente la
morbilidad y la CV, la mortalidad en personas mayores con diabetes.
Con ECV y perfil lipídico anormal, tratar a todos con estatinas.
Considerar estatinas en prevención secundaria del ictus aún con perfil
lipídico normal.
Considerar fibratos si tras 6 meses de tratamiento con estatinas los
triglicéridos persisten elevados (≥2,3 mmol/l).

Perdida de la Visión y Disfunción eréctil:
Al diagnóstico y después regularmente, agudeza visual y examen
de retina.
Examen directo por oftalmoscopio es INSUFICIENTE.
Si retinopatía: PA ≤140/80 y HbA1c: 7-7,5%.
Si disfunción eréctil: Evaluación exhaustiva de factores
subyacentes.
Inhibidores de la PPD-5, no están contraindicados, se pueden
recomendar como 1ª línea.

Afectación Cognitiva y del Humor:
DM >70 años, al diagnóstico y después de forma regular,
screening de deterioro cognitivo con MMSE.
Institucionalizados: screening regular de deterioro cognitivo y de
depresión.
Control óptimo de la glucemia ayuda a mantener la capacidad
cognitiva.
Control óptimo de la PA ayuda a mantener la capacidad cognitiva
y mejora el aprendizaje y la memoria.
Prevenir las hipoglucemias disminuye el riesgo de desarrollar
deterioro cognitivo o demencia.

Enfermedad Renal:
Al diagnóstico y anualmente: creatinina sérica, filtrado glomerular
estimado y cociente albúmina/creatinina.
Si cociente albúmina/creatinina elevado (♀>2,5 mg/mmol y ♂>3,5
mg/mmol) se recomienda tratar con IECA (datos extrapolados).
Microalbuminuria: TA<140/80 y HbA1c: 6,5-7,5%, reduce la progresión
de la enfermedad renal.
Valoración precoz por el nefrólogo previene derivaciones para diálisis
y mejora los resultados.

Pie diabético:
Todo diabético anciano debe recibir educación sobre el
autocuidado de sus pies.
Al menos anualmente deben someterse a examen neurológico y
vascular por un especialista.
Usar el monofilamente de 10gr para detectar la pérdida de
sensibilidad protectora.
Todos los que estén en riesgo de ulceración deben ser derivados a
un equipo especialista.

Neuropatía periférica y Dolor:
Al diagnóstico y regularmente preguntar sobre síntomas de
neuropatía y hacer examen con diapasón de 128 Hz (vibración) y
monofilamento de 10 gr. para presión.
Gabapentina está indicada para la neuropatía diabética y
Duloxetina (alternativa) a dosis de 60-120 mg/d.
Evaluar la presencia de dolor con instrumentos específicamente
diseñados para ello.

Caídas e Inmovilismo:
Evaluar el riesgo de caídas de forma anual.
Si una caída o alto riesgo de caídas, ofrecerle un programa de
intervención en caídas multidisciplinar.
EVITAR estricto control glicémico (HbA1c<7%) en los que tienen
riesgo de caídas.

Enfermedad Periférica Arterial:
Hacer ITB anual a todos.
ITB puede predecir deterioro funcional y junto con el score de
Framingham puede predecir el riesgo de eventos CV.
ITB para detectar EAP es una herramienta coste-efectiva.

Pacientes Institucionalizados:
Screening de DM al ingreso a todos los ancianos.
Todos los diabéticos se someterán a una evaluación funcional
ingreso.
Los residentes en tratamiento con secretagogos o insulina deben
ser evaluados periódicamente sobre el riesgo de hipoglucemias.
El control óptimo de TA y glucosa en los residentes diabéticos
ayudará a mantener el estado cognitivo y funcional adecuados.

Recomendaciones:
Ancianos sanos con diabetes deben tratar de lograr el MISMO NIVEL de la
glucemia, presión arterial y lípidos séricos como las personas más jóvenes con
diabetes.
En los ancianos frágiles, evitando al mismo tiempo la hiperglucemia sintomática,
los OBJETIVOS GLICÉMICOS: A1C ≤8,5%, y Glucosa sérica en ayunas o
preprandial: 5.0-12.0 mmol/L, dependiendo del nivel de fragilidad.
Prevención de la hipoglucemia debe tener PRIORIDAD sobre la consecución de
los objetivos glucémicos porque los riesgos de hipoglucemia se magnifican en
esta población de pacientes.
En las personas de edad avanzada con deterioro cognitivo, las estrategias deben
ser utilizadas para evitar estrictamente hipoglucemia, que incluyen la elección
del tratamiento antidiabético y el objetivo de A1C menos estrictas.

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