enfemedad metabolica por incremento de glucosa

1. DIABETDIABET

2. CONTENIDO.
¿PREGUNTAS?
Conceptos.
Diagnostico.
DM en Niños.
DM Gestacional.
Prevención DM 2
Monitoreo de Glucosa.
Objetivos o Metas.
Tratamiento
TIPO 1
TIPO 2
CONDUCTAS TERAPEUTICAS.

3. Preguntas.
• ¿Qué es diabetes?
• ¿Cuando es prediabetes y cuando diabetes?
• ¿DM Gestacional y en niños?
• ¿Cómo realizo el diagnostico?
• ¿Cómo evitar que un paciente con prediabetes pase a tener diabetes?
• ¿Cómo trato la diabetes?
• ¿Qué metas debo tener al iniciar el tratamiento con mi paciente?
• ¿Qué otros aspectos valoro, tengo en cuenta y controlo de mi paciente?

4. ¿Diabetes?
Enfermedad metabólica crónica, consistente en ausencia
total o parcial de insulina que se traducirá en deficiencias
en el ingreso de glucosa a las células.
• DM TIPO1
• DM TIPO 2
• OTROS TIPOS DE DIABETES
• DM GESTACIONAL
DM TIPO1:
Destrucción de celulas beta pancreaticas deficiencia absoluta de insulina (Tendencia
a la cetoacidocis)
Dos grupos:
DMT1 AutoinmunesDMT1 Autoinmunes: Marcadores positivos en un 85 -90 %
Anticuerpos anti-islotes ICAS
Anti GADS - Descarboxilasa de acido glutamico
Anti tirosina fosfatasa IA2 – IA2B
Esta forma también se asocia a genes HLA
DM TIPO2:DM TIPO2:
Insulino resistencia y deficiencia no absoluta e insulina.
Obesos
Aumento de panículo adiposo
Predisposición genética no bien definida.
Niveles de insulina plasmática normal o elevada.
Sin tendencia a la cetoacidosis
RESPONDE A DIETA E HIPOGLUCEMIANTES ORALES

5. DIAGNOSTICO.
Hb A1C ≥6.5%.1
Estándar :
National
Glycohemoglobin
standarization promgram
Certificado:
Diabetes Control and
Complications Trial.
2
Ayuno:
No ingesta calórica durante por lo
menos 8 horas.
GA ≥126 mg/dl (7 mmol/L)
3
Prueba de tolerancia oral a la glucosa
(PTOG).
Según indicaciones de la OMS.
Carga de hidratos de carbono equivalente
a 75 g glucosa anhidra disuelta en agua.
GP) ≥200 mg/dl (11.1 mmol/L)
4
Paciente con síntomas
clásicos de hiperglucemia o
crisis de hiperglucemia.
Glucemia al azar
≥200 mg/dL (11.1 mmol/L)En ausencia de hiperglucemiaEn ausencia de hiperglucemia
inequívoca, el resultado debeinequívoca, el resultado debe
ser confirmado por repeticiónser confirmado por repetición
de la pruebade la prueba
Criterios:Criterios:

6. ASINTOMÁTICOS
25 kg/m2 de IMCInactividad física
Parientes en primer grado conParientes en primer grado con
diabetesdiabetes
Alto riesgo por raza
Mujeres que han tenido hijos con alto peso o con diagnóstico
de diabetes gestacional.
HTA/con o sin tratamiento.HTA/con o sin tratamiento.
Colesterol HDL bajo (<35 mg/dl)Colesterol HDL bajo (<35 mg/dl)
Triglicéridos >250 mg/dlTriglicéridos >250 mg/dl
HbAiC >5.7%HbAiC >5.7%
1111
Criterios:Criterios:

7. Criterios:Criterios:
ASINTOMÁTICOS
Intolerancia a la glucosa en ayunas o glucemia en ayunasIntolerancia a la glucosa en ayunas o glucemia en ayunas
elevada en pruebas anteriores.elevada en pruebas anteriores.
Otras condiciones clínicas asociadas con resistencia a laOtras condiciones clínicas asociadas con resistencia a la
insulina (obesidad severa, acantosis nigricans).insulina (obesidad severa, acantosis nigricans).
Pruebas normales:
Se repiterepite por lo menos cada 3 años.3 años.
 Para detectar la diabetes o prediabetes son
adecuadas la HbA1C, la GA o la PTOGHbA1C, la GA o la PTOG
después de la carga de 75g de glucosa.después de la carga de 75g de glucosa.
 En las personas con prediabetes se deben
identificar y, en su caso tratar, otrostratar, otros
factores de riesgofactores de riesgo de enfermedad

8. DETECCIÓN/DIAGNÓSTICO DM2
CRITERIOS EN NIÑOS:CRITERIOS EN NIÑOS: Asintomáticos.Asintomáticos.
IMC:
Percentil 85
Edad/Sexo
Peso:
>120% del percentil idea

9. DETECCIÓN/DIAGNÓSTICO DM2
FACTORES DE RIESGO EN NIÑOS:FACTORES DE RIESGO EN NIÑOS: Asintomáticos 2 ó másAsintomáticos 2 ó más
Antecedentes familiares
Raza o etnia
Signos resistencia a insul
 Acantosis
 Ovario poliquístico
 Ovario pequeño/eda
 HTA
Diabetes gestacional
Inicio temprano de pubertFrecuencia: cada 3 años.

10. Pruebas de anticuerpos a familiares de pacientes conPruebas de anticuerpos a familiares de pacientes con
diabetes tipo 1 en el contexto de estudios dediabetes tipo 1 en el contexto de estudios de
investigación clínica.investigación clínica.
TAMIZAJE para DM TIPO 1

11. Detección/Diagnóstico DM GESTACIONAL
Determinar factores de riesgo.
(Criterios estándar )
Semanas 24-28 de gestación:
Prueba de tolerancia oral con 75 g
de glucosa, midiendo glucemia 1 y 2
h des.
Se considera DMG si excede los siguientes valores:
Glucemia en ayunas >92 mg/dl (5.1 mmol/L)
Glucemia 1h pos-carga >180 mg/dl (10 mmol/L)
Glucemia 2 h pos-carga > 153 mg/dl (8.5 mmol/L)

12. DMG persistente:DMG persistente:
Semanas6-12 posparto mediante
PTOG.
-Punto corte estándar.
Antecedente de DMG:Antecedente de DMG:
Se controlan durante toda
la vida, cada 3 años
Antecedentes de DMGAntecedentes de DMG ++
PREDIABETES:PREDIABETES:
Modificar su estilo de vida
Detección/Diagnóstico DM GESTACIONAL

13. Prevención/retraso de la diabetes tipo 2.
Categorías de alto riesgo para diabetesCategorías de alto riesgo para diabetes (prediabetes):(prediabetes):
Glucemia en ayunas alterada o
intolerancia a la glucosa en ayunas.
(IGA) = glucemia en ayunas entre
100 a 125.
(IG)= glucemia 2 horas
pos-carga de glucosa (75g)
de 140 a 199.
HbA1C= 5,7 a 6,4%.
¿Cuando es prediabetes y cuando diabetes?
Metformina
<60<60 años, con:
IMC ≥35 kg/m2
DMG previa
Factores de riesgo modificables
para enfermedad
cardiovascular, se detectan y
se tratan.

14. MONITOREO DE GLUCOSA.
3 veces durante el día es lo ideal.
Antes o después de las comidas, antes de acostarse, cuando sospecha una
hipo/hiper glucemia, antes de tareas que implique un grado de estrés (Conducir)
-Pacientes con múltiples aplicaciones de insulina durante el día o con
bomba de insulina.
-ORIENTA EL MANEJO DEL PACIENTE
-EDUCACIÓN AL PACIENTE, garantizara el monitoreo adecuado y
contribuye a que la conducta medica sea la más adecuada.
-Monitoreo de glucosa + Insulinoterapia intensiva, podrá reducir las

15. INDICE DE HOMA

16. HEMOGLOBINA GLICOSILADA.
2 veces en el año paciente con glicemia controlada
Cada 3 meses paciente que no cumple metas de glucemia o que
la terapia ha cambiado
Este control permite hacer cambios en el esquema terapéutico
según lo requiera

17. Objetivos y metas.
Reducción de HbA1C a cifras cercanas a 7%7%. (No aplican
gestantes)
Disminuyen complicaciones microvasculares.
Y reduce complicaciones macrovasculares a largo plazo, sí la
reducción de HbA1C ha sido cercana al diagnostico de diabetes.
Metas más estrechas como: HbA1C de 6.5%.
En pacientes Diabetes de corta duración, expectativa de vida
larga, enfermedades cardiovasculares no significativas.
Para los pacientes con:Para los pacientes con:
Hipoglucemia grave.
Esperanza de vida limitada
Enfermedad microvascular avanzada o
macrovasculares
Comórbilidades extensas.
Diabetes de larga data
HbA1C menos estricto (8%).HbA1C menos estricto (8%).

18. TRATAMIENTO.
DMT1 DMT2
 Insulina (3 a 4 inyecciones diarias) o infusión
subcutánea continua de insulina.
 Educación para hacer ajustes de dosis/insulina
prandial de acuerdo a:
-Ingesta de carbohidratos
-La glucemia preprandial
-Actividad física prevista.
Uso de análogos de insulina para no hacer
hipoglucemia.
Otras enfermedades autoinmunes?
Metformina tratamiento inicial.
(Sí no existe contraindicación o efectos secundarios)
Si el diagnostico es reciente deberá considerarse el
inicio del manejo con insulina.
Si la monoterapia a dosis maximas de 3 a 6 meses, no
mantiene las metas de HbA1C, se adicionará un
hipoglicemiante oral, agonista de recp. GLP-1 o insulina.
La terapia con insulina representa para muchos
pacientes un tratamiento tardío.

19. TRATAMIENTO NUTRICIONAL.
Es un aspecto importante y deberá ser manejado
interdisciplinaria, entre el medico tratante y el nutricionista.
**Pues la dieta constituye un factor determinante en
el cumplimiento de metas en el paciente diabético; que será
predictor y definitivo en el grado de deterioro del paciente
con relación a su enfermedad.

20. Pérdida de peso
Dieta baja en:
Carbohidratos.
Grasas.
Harinas.
Efectivas a corto plazo
(hasta 2 años).
Dieta baja en carbohidratos
Perfil lipidico
Función renal
Ingesta de proteínas (en aquellos con
nefropatía)
Ajustar terapia hipoglicemiante según necesidad
La actividad física y la
modificación de hábitosMantenimiento de la
pérdida de peso
Balance Calórico, Sobrepeso Obesidad:

21. PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA DIABETES:
Cambios del estilo de vida:Cambios del estilo de vida:
Pérdida de peso moderada (7% del peso corporal)
Actividad física regular (150 min/semana)
Dietas hipocalóricas e hipograsas.
Estricta limitación en bebidas alcoholicas
No recomendable antioxidantes –Vitamina E, C Y CAROTENO.
En riesgo de diabetes tipo 2En riesgo de diabetes tipo 2:
Se aconseja seguir las recomendaciones del U.S. Department of
Agriculture:
Consumir fibra en la dieta (14 g de fibra/1.000 kcal)
Alimentos con granos integrales
Deben limitar el consumo de bebidas azucaradas.

22. Educación en Autocontrol de la Diabetes.
Apoyo en Autocontrol.
Actividad física
Apoyo psicosocial
Autocontrol
Cambios en los factores
de riesgo modificables.
Prediabetes
Educación.

23. HIPOGLICEMIA
Glucosa <70mg/dLGlucosa <70mg/dL
La glucosa (15-20 g) como tratamiento preferido, pero se podrá utilizar
cualquier aporte de carbohidratos.
Si en el control de glucemia 15 minutos después del aporte de carbohidratos
persiste la hipoglicemia, se debe repetir el tratamiento.
Sí por monitoreo de glucosa, ya se ha normalizado el valor el individuo debe
consumir una comida o refrigerio para evitar la recurrencia de la hipoglucemia.
El glucagon se administrará al paciente con riesgo de hipoglicemia grave.

24. Los beneficios a largo plazo, la relación costo eficacia y los riesgos de la cirugía
bariátrica en los individuos con diabetes tipo 2 deben ser estudiados en ensayos
mejor diseñados y controlados, con tratamiento médico y estilo de vida óptimos
como comparadores.
CIRUGÍA BARIATRICA
Indicada en los adultos
con un IMC ≥35 kg/ m2 y
diabetes tipo 2.
Comorbilidades difíciles
de controlar.
Los pacientes con diabetes
tipo 2 sometidos a la cirugía
bariátrica necesitan recibir
apoyo y seguimiento médico
durante toda la vida.
No hay suficiente evidencia para recomendar
esta cirugía en los pacientes con IMC ≤ 35
kg/m2 fuera de un protocolo de
investigación.

25. Vacunar anualmente contra influenza a todos los diabéticos ≥6 meses de edad.
Se debe administrar la vacuna antineumocócica polisacárida a todos los pacientes diabéticos ≥2
años.
Se recomienda revacunar una sola vez a los mayores de 64 años si fueron vacunados antes de
los 65 años y ya pasaron más de 5 años.
Otras indicaciones para la revacunación son:
Síndrome nefrótico.
Enfermedad renal crónica.
otros estados de inmunosupresión (postrasplante)
Vacunación contra la hepatitis B para adultos no vacunados con diabetes que entre19 a 59 años.
INMUNIZACIONES

26. COMORBILIDADES
HTA
Tabaquismo
Dislipidemia
Enfermedad coronaria
Nefropatía
Retinopatía

27. HTA
Lograr presión arterial sistólica (PAS) <140 mm Hg.
Metas más bajas como PAS <130 mmHg, apropiadas pacientes más
jóvenes. (Sin llegar a una carga de tratamiento indebido)
La presión arterial diastólica (PAD) objetivo en los diabéticos esLa presión arterial diastólica (PAD) objetivo en los diabéticos es
<80 mm Hg.<80 mm Hg.
Se debe medir la presión arterial en cada cita.
Si se encuentran cifras elevadas se los debe
volver a controlar otro día.
Si estos valores se repiten se confirma el
diagnóstico de hipertensión arterial.
OBJETIVOS Y METAS:OBJETIVOS Y METAS:

28. Modificación del estilo de vida:
Pérdida de peso cuando hay sobrepeso.
Dieta DASH:
-Reducción del sodio.
-Aumento de la ingesta de potasio.
-Reducción del consumo de alcohol.
-Aumento de la actividad física.
Pacientes con diabetes e hipertensión:
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:
HTA

29. TABAQUISMO
Cesación del tabaquismo:Cesación del tabaquismo:
Aconsejar a todos los pacientes que dejen de
fumar u usar productor derivados del tabaco.
A Incluye el apoyo para dejar de fumar y otras
formas de tratamiento como componente rutinario
dentro del cuidado del paciente diabético.

30. DISLIPIDEMIA
En la mayoría de los pacientes adultos, medir el perfil lipídico en
ayunas, al menos anualmente.
En los adultos con valores de lípidos de bajo riesgo (colesterol LDL
13<100mg/dL, colesterol HDL >50 mg/dl y triglicéridos <150 mg/dL)
PUEDE SER REPETIDA CADA 3 AÑOS.
En los varones se aconseja mantener un nivel objetivo de triglicéri- dos
<150 mg/dL (1.7 mmol/L) y de colesterol HDL >40 mg/dL (1 mmol/L) y en
las mujeres >50mg/dL (1.3 mmol/L) C. Sin embargo, la estrategia preferida
es el tratamiento con estatinas dirigido a mantener el nivel de colesterol
LDL.
La terapia de combinación ha demostrado que no proporcionan un
beneficio cardiovascular adicional por encima de la terapia con estati- nas
solas y no se recomienda en general.

31. ENFERMEDAD CORONARIA
Detección:Detección:
Asintomáticos - tratamiento los factores de riesgo de ACV. No se recomienda
hacer exámenes de rutina
Tratamiento:Tratamiento:
Pacientes con ECV conocida:
-I-ECA.
-Aspirina
-Estatinas.
Tratamiento:Tratamiento:
Infarto de miocardio previo:
ß-bloqueantes continua por lo menos 2 años después del evento.
Evitar tiazolidinedionas en insuficiencia cardíaca sintomática.
Uso de Metformina en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva estable -
función renal sea normal.
¿Todo paciente hospitalizado se trata con insulina?¿Todo paciente hospitalizado se trata con insulina?

32. NEFROPATÍA
Tratamiento:Tratamiento:
Microalbuminuria (30-299 mg/día) - Macroalbuminuria (superior 300
mg / día), excepto las embarazadas:
Tratamiento con I-ECA o ARA II.
Reducir ingesta de proteínas a:
0,8-1,0 g/kg de peso corporal/día en DM primeras etapas de ERC
0,8 g/kg de peso corporal/día en etapas tardias de la ERC.
Mejora la función renal.
Con I-ECA, ARA II o diuréticos se debe controlar la creatinina y los niveles
Respuesta al tratamiento y la progresión de la enfermedad se aconseja controlar
la albuminuria.
TFG estimada es <60 ml/min/1.73 m2, evaluar.
Tratar las posibles complicaciones de la ERC.
Considerar el manejo por nefrólogia cuando hay dudas sobre la etiología de la
enfermedad renal, o es de difícil manejo o está en una etapa avanzada.
Para reducir el riesgo de nefropatía o retrasar su progresión:
-Optimizar el control glucémico.
-Optimizar el control de la presión arterial.
Detección:Detección:
Determinar la albuminuria.
Una vez por año en DM1 con una duración de DM ≥5 años
DM2 en el momento del diagnóstico.
Creatinina sérica por lo menos una vez al año en todos los adultos
con diabetes, sin importar el grado de albuminuria, para:
Estimar la tasa de filtración glomerular.
Etapa de la enfermedad renal crónica.

33. RETINOPATÍA
DETECCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA RETINOPATÍA:DETECCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA RETINOPATÍA:
Para reducir el riesgo de nefropatía o retrasar su progresión:
-Optimizar el control glucémico.
-Optimizar el control de la presión arterial.
Detección.Detección.
Oftalmólogo u optometrista debe:Oftalmólogo u optometrista debe:
En los adultos y niños ≥10 años con diabetes tipo 1, examen oftalmológico
completo dentro de los 5 años posteriores a la aparición de la diabetes.
En los pacientes con diabetes tipo examen oftalmológico poco después del
diagnóstico de diabetes.
En los diabéticos tipo 1 y 2, repetir todos los años el examen oftalmológico
completo.
Tratamiento:Tratamiento:
Directamente con el oftalmólogo cuando tenemos pacientes con:
Cualquier grado de edema macular.
Retinopatía diabética no proliferativa grave o cualquier retinopatía
proliferativa.
Fotocoagulación con láser indicado para reducir el riesgo de pérdida de la visión en los
pacientes con alto riesgo de retinopatía diabética proliferativa, edema macular
clínicamente significativo y algunos casos de retinopatía diabética no proliferativa
grave.
Antifactor de crecimiento endotelial vascular está indicada para el edema macular
Las fotografías del fondo de ojo de alta calidad pueden detectar a la mayoría de las
retinopatías diabéticas clínicamente significativas. No sustituye el examen completo
oftalmológico.
Las mujeres con diabetes preexistente en embarazo o próximas a entrar en gestación se
realizará examen oftalmológico completo el primer trimestre con un seguimiento cercano
durante todo el embarazo y 1 año después del parto.

34. NEUROPATÍA
Detección y tratamiento de la neuropatía:Detección y tratamiento de la neuropatía:
Todos los pacientes deben ser examinados para detectar la polineuropatía
simétrica distal – con el diagnostico.
5 años después del diagnóstico de la diabetes tipo 1 y por lo menos una vez al año
a partir de entonces.
Pruebas electrofisiológicas en características clínicas son atípicas.
Uso de medicamentos para el alivio de los síntomas específicos relacionados con:
PSD dolorosa.
Pruebas de alta sensibilidad para polineuropatía sensitivo/motora:
-Percepción vibratoria (usando un diapasón de 128 Hz).
-Prueba de monofilamento.
-Evaluación del reflejo aquiliano.
La pérdida de la percepción al monofilamento y la reducción de la percepción vibratoria
nos debe hacer sospechar de úlceras en miembros inferiores.
Considerar.Considerar.
Polineuropatia de alta severidad:
Buscar otra causa.
Medicaciones?
Intoxicaciones:
Metales pesados.
Alcohol
Deficiencia de vitamina B (Medicación crónica de metformina)
Enfermedad renal
Neuropatia crónica desmielinizante inflamatoria.
Neuropatias hereditarias
Neuropatía autonómica diabética: Al diagnóstico de DM2 y 5 años después delNeuropatía autonómica diabética: Al diagnóstico de DM2 y 5 años después del
diagnóstico de DM1.diagnóstico de DM1.
Las manifestaciones clínicas:
Taquicardia en reposo - FC > 100/min en reposo..
Intolerancia al ejercicio.
Hipotensión ortostática.
Las neuropatías gastrointestinales :Las neuropatías gastrointestinales :
Constipación.
Gastroparesia.
Neuropatía autonómica del tracto genitourinarioNeuropatía autonómica del tracto genitourinario
IVU repetición.
Vejiga palpable
Incontinencia.
Disfunción eréctil.
Disfunción seudomotora.
Deterioro de la función neurovascular.
Falla en la respuesta autonómica a la
hipoglucemia.

35. CUIDADO DE LOS PIES
Examen anual del pie.Examen anual del pie.
Factores de riesgo que predicen úlceras y posteriores
amputaciones.
El examen del pie incluye:El examen del pie incluye:
Inspección.
Evaluación de los pulsos.
Prueba para la pérdida de sensación protectora
(prueba del monofilamento 10-g más cualquier otra prueba
como uso del diapasón 128 ciclos/segundo, reflejos
aquilianos.)
Atención multidisciplinariaAtención multidisciplinaria a pacientes con úlceras de los
pies y pies de alto riesgo, especialmente aquellos con historia
de úlcera previa o amputación.
Podólogos deberán hacer el seguimiento cuando:Podólogos deberán hacer el seguimiento cuando:
Fumadores con pérdida de la sensibilidad de
protección.
Anormalidades estructurales
antecedentes de complicaciones en las
extremidades inferiores.
Enfermedad arterial oclusiva periférica crónica incluye:Enfermedad arterial oclusiva periférica crónica incluye:
-Historia de claudicación intermitente.
-Evaluación de los pulsos pedios.
Índice tobillobrazo ya que muchos pacientes con arteriopatía
periférica son asintomáticos.
Paciente con claudicación significativa o un ITB una más amplia
evaluación vascular y considerar las opciones de ejercicio,

36. GRACIAS.