DM DESCOMPENSADA EN EL ADULTO MAYOR

1. JSP
DIABETES MELLITUS
DESCOMPENSADA EN EL
ADULTO MAYOR
Dr. Javier E. Sánchez Povis
Endocrinólogo
Noviembre 26, 2016

2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DIABETES MELLITUS
(ADA)
1. A1c  6.5%
2. Glicemia en ayunas > 126 mg/dl. (Ayunas: 8 a 12 horas) en 2 o
más oportunidades
3. Síntomas clásicos (poliuria, polidipsia y baja de peso inexplicada)
y glicemia al azar  200 mg/dl
4. Glicemia  200 mg/dl a las 2 horas en un test de tolerancia oral a
la glucosa (TTGO) con 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua.
o
o
Diabetes Care 2010;33 (Supp 1):S62-S69
o

3. International Diabetes Federation: www.idf.org/sites/defeault/files/Atlas-poster- 2014_ES.pdf

4. Número de personas con DM por Región de la FID, 2014
International Diabetes Federation: www.idf.org/sites/defeault/files/Atlas-poster- 2014_ES.pdf

5. ESTUDIO PERUDIAB (2013)
• > 25 años
• Seguimiento por 5 años
• 165 distritos urbanos y urbano-rurales en Perú
• 1667 hogares
• Prevalencia:
• COSTA: 8.2% (Lima Metropolitana: 8.4%)
• SIERRA: 4.5% (estimaciones previas: 1-2%)
• SELVA: 3.5%
BMJ Open Diabetes Research and Care 2015;3:e000110

6. JSP
Diabetes Mellitus tipo 2
• 90 – 95% de casos
• Al inicio y por mucho tiempo no se necesita
insulina para vivir.
• Amplio espectro de resistencia a la insulina y
relativa deficiente secreción de la misma.

7. JSP
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
• Aliviar los síntomas
• Invertir los efectos metabólicos de la
hiperglicemia (glucotoxicidad)
• Prevenir las complicaciones crónicas:
– Microvasculares
– Macrovasculares

8. Es una enfermedad con consecuencias graves
Retinopatía
Diabética
Principal causa de ceguera en
población laboralmente activa
Nefropatía
Diabética
Causa principal de
enfermedad renal terminal
ACV
Aumenta de 2 a 4 veces
la mortalidad por ECV y
ACV
Neuropatía
Diabética
Causa principal de
amputaciones no
traumáticas de MMII
Enfermedad
Cardiovascular
8/10 fallecen por
eventos CV

9. JSP
Pie diabético

10. JSP
Pie diabético

11. JSP
Pie diabético

12. JSP
Nefropatía diabética
Glomérulo normal

13. JSP
Compromiso ocular en diabetes

14. JSP
Manejo de DM en el adulto mayor:
Trabajo multidisciplinario
Endocrinología
Terapia Física
Otros más
Neurología
Psicología
Geriatría
Nutrición
Adulto mayor

15. JSP
Crisis hiperglicémicas
• La mayoría del tiempo la diabetes no provoca
molestias (asintomática).
• Conforme los niveles de glicemia se
incrementan pueden presentarse: poliuria,
polidipsia, aumento del apetito, en muchos
casos hay menos apetito, cansancio, debilidad,
deshidratación.

16. JSP
Como el agua y el azúcar …
Agua Azúcar

17. JSP
• Hiperglicemia por encima de 180 mg/dl recién
provocará poliuria.
• Crisis hiperglicémicas:
– Cetoacidosis diabética
– Estado hiperosmolar hiperglicémico

18. JSP
CRISIS HIPERGLICÉMICAS
• Emergencias endocrinas caracterizadas por
elevación marcada del nivel de glucosa en sangre y
deshidratación.
• Implican el uso de insulina, requiriendo monitoreo
en unidad de cuidados críticos
• Mortalidad:
– Cetoacidosis diabética: 5%
– Estado hiperglicémico hiperosmolar: 15%
– La presencia de coma o hipotensión son signos de mal pronóstico.

19. JSP
Cuadro Clínico:
• Orina frecuente y abundante (Poliuria)
• Sed excesiva (Polidipsia)
• Debilidad
• Deshidratación
• Pérdida de peso
• Respiración acidótica (de Kussmaul): en la
cetoacidosis diabética
• También: vómitos, calambres, dolor abdominal,
trastorno de sensorio

20. Criterios diagnósticos de Cetoacidosis
Diabética (CAD)
ADA, 2005
• Glucosa ≥ 250 mg/dl
• pH ≤ 7.30
• Cuerpos cetónicos (+)
• Anión gap alto (≥ 12)
• Bicarbonato ≤ 18 mEq/l
• Osmolaridad variable
 Anión Gap:
AG= Na+ - (Cl- + HCO3-)
 Osmolaridad sérica efectiva:
2(Na+)+ Glicemia/18 + urea/6

21. Criterios diagnósticos de Estado
Hiperglicémico Hiperosmolar (EHH)
 Osmolaridad > 320
 Glucosa ≥ 600 mg/dl
 pH > 7.30
 Cuerpos cetónicos (- ó +/-)
 Anión gap < 12
 Bicarbonato > 15 mEq/l
ADA, 2005
 Osmolaridad sérica efectiva:
2(Na+)+ Glicemia/18 + urea/6
 Anión Gap:
AG= Na+ - (Cl- + HCO3-)

22. TRATAMIENTO
 Corrección de la
deshidratación.
 Corrección de la
hiperglicemia.
 Manejo de las alteraciones
electrolíticas.
 Identificación y manejo del
factor precipitante.
• Monitoreo
NaCl 0.9 % EV según diuresis y estado de hidratación
Insulina R EV, inicialmente 0.1 U/kg en bolo,
luego infusión 0.1 U/kg/hora
Na+
Prevenir hipokalemia

23. Factores descompensantes más frecuentes:
 Tratamiento insuficiente
 Abandono de
tratamiento
 Ausencia de diagnóstico
 Infecciones: ITU,TBC,
neumonías, dérmicas, etc
 Eventos cardiovasculares:ACV,
IMA, trombosis en miembros
inferiores
 Cirugías
 Uso de sustancias
tóxicas (alcohol,
drogas, etc)
 Uso de fármacos
(corticoides, por
ejemplo)

24. JSP
Hipoglicemia
• Factor limitante principal en el control glicémico a
corto y largo plazo.
• Generalmente iatrogénicas, por uso de insulina o de
fármacos secretagogos de insulina (sulfonilureas
principalmente).
• Quizás debido al ímpetu por lograr lo recomendado
en las guías.
• Objetivo: mejorar control glicémico y reducir la
frecuencia y la severidad de hipoglicemia.

25. JSP
Cuadro Clínico
SINT. ADRENÉRGICOS
– Hambre
– Temblor
– Nerviosismo
– Ansiedad
– Sudoración
SINT. NEUROGLICOPÉNICOS
– Sofocación
– Confusión
– Cansancio
– Dificultad para hablar
– Visión borrosa.
– Convulsiones

26. JSP
Hipoglicemia:
• Efectos específicos del envejecimiento:
– Síntomas menos intensos
– Perfil sintomático cambia
– Activación autonómica atenuada
– Diferencia del umbral vs jóvenes: aprox 18
mg/dl
– Comorbilidades confunden interpretación de
datos y síntomas
– Menor clearance de insulina

27. JSP
Potenciales Factores de Riesgo para Hipoglicemia en
el Adulto Mayor Diabético
Disfunción del sistema nervioso autonómico
Respuesta contrarreguladora disminuída
Nutrición pobre o irregular
Uso de alcohol o de otros agentes sedantes
Polifarmacia
Función renal o hepática disminuídas
Halter JB. Geriatric patients. In: Therapy for Diabetes Mellitus and
Related Disorders. 4th ed. American Diabetes Association. 2004

28. JSP
Complicaciones de hipoglicemia
• Menor capacidad cognitiva
• Disminución de memoria
• Hipoglicemia severa: menor IQ y velocidad de
comprensión (niños y jóvenes)
• Caidas, fracturas, TEC
• Isquemia coronaria, stroke, arritmias ventriculares
• Accidentes: tránsito, laborales, máquinas, etc.
• Muerte

29. JSP
Tratamiento
• Si es leve y puede
comer debe
asegurarse ingesta por
vía oral (fruta, leche,
pan con queso).
• Dextrosa EV: indicada
en aquellos con
compromiso de
conciencia.

30. JSP
Tratamiento
• Bolo inicial de 25 a 50 ml de Dext al 50%, seguida de
una infusión continua de Dext al 5 o 10 %,
manteniendo los niveles de glucosa sérica alrededor
de 100 mg/dl.
• 4 ampollas (80 ml) de Dextrosa al 33% aportan 26,4
g de dextrosa. Aporte similar a 50 ml de Dextrosa al
50%.

31. JSP
Tratamiento
• Glucagón IM o SC: Menores de 5 años: 0.25 - 0.5
mg; 5 – 10 años: 0.5 – 1 mg; > 10 años: 1 mg:
– Efecto en 10 a 20 minutos y duración de 60 a 120
minutos. Útil en pacientes en los que no se puede
reinstalar la vía oral o en quienes no se consigue un
acceso venoso.
• Al recuperar el sensorio: iniciar vía oral, de lo
contrario, debe permanecer con infusión de
sustancias glucosadas y en observación y
monitorización de glicemia.
• Evaluar factor precipitante y regular medicación.

32. JSP
Debe evaluarse siempre:
• Estado general de salud
• Enfermedades coexistentes
• Ambiente social
• Estado psicológico
• Función cognitiva

33. JSP
Tomar en cuenta que en adultos mayores...
• Existen pocos datos (pocos estudios realizados).
• Mayoría de recomendaciones no están basadas
en la evidencia.
• Objetivos del tratamiento deben ser realistas y
prácticos.
• Efectos secundarios de la medicación pueden
ser más dañinos que la enfermedad.

34. JSP
Nutrición • Entre los diabéticos existe hasta un 60 - 95% de
obesidad, sin embargo en ancianos existe con
frecuencia malnutrición.
• Hipercolesterolemia es importante factor de riesgo
cardiovascular y la reducción del colesterol ha
demostrado ser beneficioso incluso en adultos
mayores.
• No se recomiendan suplementos de vitaminas y
minerales salvo haya deficiencia de los mismos.
• Tener en cuenta: hábitos alimentarios, cambios en
la percepción de los sabores, función renal,
polifarmacia, depresión, causas de malabsorción.

35. JSP
Ejercicio
• Particularmente beneficioso:
– Incrementa la sensibilidad a la insulina
– Disminuye lípidos plasmáticos e HTA
– Incrementa densidad mineral ósea
– Disminuye el riesgo de hipercoagulabilidad
• Programa de ejercicios físicos apropiado: movilidad y
resistencia.
• Mejora la habilidad para deambular
• Reduce el riesgo de caídas
• Mejora la calidad de vida
• Bienestar psicológico

36. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes
Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. Copyright 2012 by the American
Diabetes Association Inc. and Springer-Verlag.

37. JSP
Muchas gracias