DIABETES MELLITUS

1. DIABET ES
MELLIT US
MR MEDICINA INTERNA
EDGAR APAYCO CUYA

2. DIA BE T E S ME LLIT US
• La diabetes mellitus (DM) comprende un
grupo de trastornos metabólicos frecuentes
que comparten el fenotipo de la
hiperglucemia. Existen varios tipos diferentes
de DM resultado de una interacción compleja
entre genética y factores ambientales.
• De acuerdo con la causa de la DM, los
factores que contribuyen a la hiperglucemia
pueden ser deficiencia
insulina, disminución de la utilización
de la secreción de
de
glucosa o aumento de la producción de ésta.

3. E S P E C T RO D E L A H O M E O S T A S I S D E L A G L U C O S A
Y L A D I A B E T E S M E L L I T U S
Harrison's Principles of Infernal Medicine, Twentieth Edition
RIESGO AUMENTADO DE
DIABETES
HIPERGLUCEMIA INTERMEDIA

4. C LA SIFIC AC IÓ N E T IO LÓ G IC A D E L
A D IA BE T ES MELL
IT US
Harrison's Principles of Infernal Medicine, Twentieth Edition

6. A LG UNO S C O NC E PT O S
• Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)subtipo lentamente progresivo de diabetes mellitus tipo
1 inmunomediada que ocurre en adultos
Los criterios de diagnóstico controvertidos pero comúnmente utilizados para LADA incluyen todos:
• inicio de la diabetes a la edad > 30 años
• presencia de autoanticuerpos circulantes contra los islotes
• independencia de la insulina durante ≥ 6 meses después del diagnóstico
• Diabetes frágil es un término histórico utilizado para referirse a pacientes con diabetes
insulinodependiente (generalmente tipo 1) que experimentan una variabilidad significativa de la
glucosa que resulta en la interrupción de las actividades de la vida cotidiana y hospitalizaciones
recurrentes y/o prolongadas, especialmente en mujeres jóvenes
Puede presentarse con ≥ 1 de los siguientes
• episodios frecuentes, graves e impredecibles de hipoglucemia
• cetoacidosis diabética recurrente (CAD)
Ann Endocrinol (París) 2006 Sep;67

7. E PID E MIO LO G IA
Elnúmerodeadultoscon diabetes
aumentará a 49 millones en 2045 , un
incremento de 5º%
https://diabetesatlas.org/

8. SUDA MÉRIC A Y C E NT RO A MÉRIC A
• 1 de 11 (32 millones) adultos están viviendo con diabetes.
• El número deadultoscon diabetessepredice que
aumentará de 40millones para 2030 y 49 millones para
2045.
• 1 de 3 adultos viven con diabetes no diagnosticado.
• 410 000muertes causadas por diabetes en 2021.
• 65 billones de dólares en diabetes en el 2021.
https://diabetesatlas.org/

9. C RIT ERIO S D E D IAG NÓ ST IC O
D IA BET ES MELLIT US
DE LA
• Glucosa plasmática aleatoria ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) con síntomas de hiperglucemia
(como poliuria o polidipsia) o crisis hiperglucémica.
• Sin hiperglucemia inequívoca, pero 2 resultados anormales de la prueba de 2 muestras de
prueba separadas o de la misma muestra; Los resultados anormales de las pruebas
incluyen:
• Glucosa plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l) (sin aporte calórico durante ≥ 8 horas)
• Glucosa plasmática de 2 horas ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) durante la prueba de tolerancia a la
glucosa oral de 75 g
• HbA1c ≥ 6,5% (HbA1c puede no ser precisa para el diagnóstico de embarazo,
hemoglobinopatía, ciertas anemias o pérdida o reemplazo anormal de eritrocitos)

10. HE MO G LO BINA G LIC O SILA DA
• HbA1c (también llamada HbA1c glicosilada, hemoglobina glicosilada,
glicohemoglobina, hemoglobina A1c)mide el efecto glucémico en la hemoglobina
durante los 3 meses anteriores.
• HbA1c ≥ 6,5 % (48 mmol/mol) se considera diagnóstico de diabetes (repetir la prueba
para confirmar, excepto en pacientes con hiperglucemia inequívoca)
• El límite de HbA1c de ≥ 6,5 % puede tener una menor sensibilidad para el diagnóstico de
diabetes en comparación con el límite de glucosa en ayunas de ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L)
• los niveles de corte más bajos (5,9 %-6,3 %) pueden ser óptimos para el diagnóstico de
diabetes en poblaciones asiáticas.

11. HEMO G LO BIN
A G LIC O SILA D
A
• La HbA1c puede tener una precisión limitada para el
diagnóstico si el paciente tiene una afección que
afecta el recambio de glóbulos rojos, como
• embarazo (segundo y tercer trimestre y puerperio)
• anemia drepanocítica
• deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
• infección por VIH
• hemodiálisis
• pérdida de sangre o transfusión reciente
• terapia con eritropoyetina
• hemoglobinopatía o ciertas anemias (por ejemplo,
anemia por deficiencia de hierro y anemias
hemolíticas)
Endocrine 2013 Feb;43(1):33

12. FAC T O RE S D E RIE SG O
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Condiciones metabólicas:“prediabetes”, obesidad, síndrome metabólico, síndrome de ovario
poliquístico.
dieta deficiente o dieta occidental, mayorconsumo de carne procesada, consumo de bebidas
azucaradas, alto índice glucémico en la dieta, bajo consumo de fibra de cereales y bajo consumo
de magnesio.
falta de ejercicio y comportamientos sedentarios
fumar
Afroamericanos ehispanosen losEstadosUnidos y aborígenesen Australia
estado de recursos limitados
cáncer (sobrevivientes de cáncer infantil con radiación abdominal)
Medicamentos: antipsicóticos atípicos, diuréticos tiazídicos, betabloqueantes, glucocorticoides,
anticonceptivos de progestágeno,terapia antirretroviral, usoconcomitante de inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y antidepresivos tricíclicos (TCA), estatinas.
Toxinas ambientales: pesticidas, bifenilos policlorados, arsénico, contaminantes organoclorados
en suero
Bajo peso al nacer, bajo índice de masacorporal (en adultos mayores japoneses)biomarcadores
séricos asociados con la diabetes: Proteína C reactiva elevada (PCR), enzimas hepáticas
elevadas (gamma-glutamiltransferasa [GGT] y alanina aminotransferasa [ALT]), niveles
bajos de potasio, aumento de lasreservas de hierro, niveles elevados de ácido úrico en suero
JAMA 2009 8 de julio; 302 (2): 179

13. R E L A C I Ó N E N T R E U N A C O M P L I C A C I Ó N
E S P E C Í F I C A D E L A D I A B E T E S Y T O L E R A N C I A A L
A G L U C O S A .

14. AT E N C I Ó N MÉ D I C A C O N T I N UA E
I N T E G RA L D E PAC I E N T E S C O N D I A BE T E S
• Control glucémico óptimo y tratamiento individualizado.
• Autovigilancia de la glucemia.
• Pruebas de HbA1c (2-4 veces al año)
• Tratamiento del estilo de vida en la atención de la diabetes, lo que incluye:
Capacitación y apoyo para tratamiento de la diabetes por el propio paciente.
Terapia nutricional
Actividad física
Atención psicosocial, lo que incluye valoración de depresión y ansiedad.

15. AT E N C I Ó N MÉ D I C A C O N T I N UA E
I N T E G RA L D E PAC I E N T E S C O N D I A BE T E S
• Detección, prevención o tratamiento de lascomplicaciones relacionadas con la diabetes,
lo que incluye:
Examen ocular (cada 1 o 2 años)
Examen de los pies (1-2 veces/año por el médico, diario por el paciente)
Detección de nefropatía diabética (anual)
Pruebas para nefropatía relacionada con diabetes (anual).
• Tratamiento de las enfermedades relevantes para la diabetes, lo que incluye:
• Medición de la presión sanguínea (trimestral).
• Perfil de lípidos (anual).
• Considera tratamiento antiplaquetario.
• Inmunizaciones para influenza, neumococos y hepatitis B.

16. O BJE T IVO S T E RA PÉ UT IC O S E N
A D ULT O S C O N D IA BE T ES
OBJETIVOS TERAPEUTICOS ENADULTOS CON DIABETES
INDICE OBJETIVO
Control de la glucemia
HbA1c
Glucosaplasmáticacapilarenfase preprandial
Glucosa plasmática capilar en fase posprandial (pico)
<7.0%
4.4-7.2mM/L (80-130MG/100ML
<10.0 mM/L (<180 mg/mL)
Presión arterial < 140/90 mmHg

17. RE C O ME N D AC I O N E S N U T RI C I O N A L E S
PA RA A D U LT O S C O N D I A BE T E S O
P RE D I A BE T E S
• Guías dietéticas generales.
Hortalizas, frutas, granos enteros, leguminosas, lácteos con bajo contenido de grasa, ricos en fibra, con
bajo contenido glucémico.
• Grasa enla dieta.
Dieta estilo Mediterráneo, rica en ácidos grasos monoinsaturados.
Consumo mínimo de grasatrans.
• Carbohidratos enla dieta (individualizado)
Vigilar el consumo de carbohidratos respecto alas calorías.
Puede consumirse alimentos que contengan sacarosa, con ajustes en lasdosis de insulina, pero debe
minimizarse suingestión.
Calcular gramos de carbohidratos en la dieta (DM 1)
Usar el índice glucémico parapredecir cómo el consumo de un alimento particular puede afectar la
glucemia.
Espreferible la fructuosa sobre la sacarosa.

18. RE C O ME N D AC I O N E S N U T RI C I O N A L E S PA RA
A D U LT O S C O N D I A BE T E S O P RE D I A BE T E S
• Proteína en la dieta ( Individualizado)
• Otroscomponentes.
• Puede ser de utilidad el uso de edulcorantes con bajo contenido calórico y sin valor
nutricional.
• No se recomiendan suplementos habituales de vitaminas, antioxidantes u
oligoelementos.
• Se recomienda que el consumo de sodio seasimilar al de la población general.

19. INSULINA

22. C O MBI N AC I O N E S D E I N SULI N A .

23. A N Á L I SI S 1 .

24. A N Á L I SI S 2.

25. A N Á L I SI S 3 .

26. T RATA MIE NT O
D E LA
G LUC EMIA EN
D M T IPO 2

27. FA R M A C O S PA R A E L T R A T A M I E N T O D E L A D I A B E T E S
M E L L I T U S

28. FA R M A C O S PA R A EL T R AT A M I EN T O D E L A
D I A B ET ES M EL L I T U S

29. C O MPLIC AC IO NE S

30. C O M P L I C A C I O N ES
M ET A B Ó L I C A S
• Cetoacidosis diabética (CAD):
En adultos: La mortalidad general es < 1 %*.
En niños y adolescentes:0.15%-0.3%*.
• Hipoglicemia:
El 40%de los pacientes pueden tener >= 1 episodio de
hipoglicemia grave alo largo de la vida.
Glucosa < 120mg/dl antes del ejercicio aeróbico moderado
prolongado asociado con un mayor riesgo de hipoglucemia.
Diabetes Care 2006 Ene;29(1):200

31. C O MPLIC AC IO NES
MIC ROVA SC ULA RE S
• Enfermedad renal diabética, neuropatía
periférica y retinopatía menos común en
niños y adolescentes con diabetes tipo 1 que
en aquellos con diabetes tipo 2.
• No hay diferencias en la edad con respecto a
la presentación de neuropatía autonómica
cardiovascular, hipertensión o rigidez arterial.
JAMA 2017 28 de febrero; 317 (8): 825

32. C O MPLIC AC IO NE S MAC ROVA SC ULA RE S
• Diabetes tipo 1 asociada con aumentos de mortalidad
cerebrovascular.
• La mortalidad por insuficiencia cardiaca aumenta en DM1,
asícomo la mortalidad a los 30 días.
• Mayor riesgo de accidente cerebrovascular, coronaria e
infarto agudo de miocardio.
• Mayor riesgo de amputación mayor de extremidades
inferiores.
N Engl J Med 2017 13 de abril; 376 (15): 1407
Circulación 2018 11 de diciembre; 138 (24): 2774

33. C O MPLIC AC IO NE S INFE C C IO NE S
• Otitis externa maligna.
• Mucormicosis.
• Fascitis necrotizante.
• Neumonía por Streptococcus pneumoniae.
• Influenza.
• Cistitis enfisematosa.
• Pielonefritis enfisematosa.
• Cistitis fúngica.
• Absceso perirrenal
• Candidiasis oral, esofágica.
• Colecistitis enfisematosa.
• candidiasis vulvovaginal reportada en el 39% de las niñas con diabetes tipo 1
Indian JEndocrinol Metab 2012 Mar;16 Suppl 1:S27

34. C O M P L I C A C I O N E S D E R M A T O L Ó G I C A S
• Prurito crónico.
• Necrobiosis lipoídica ( transtorno granulomatosos e inflamatorio
raro con degeneración del colágeno).
• Escleredema adultorum de Buschke (SAB).
• Ampolla diabética.
• Granuloma anular.
• Acantosis nigricans (hiperproliferación de queratinocitos debido a
la unión de la insulina a los receptores del factor de crecimiento
similar ala insulina).
• Vitíligo.
• Xerosis y queratosis.
AmJClin Derm
atol 20
17 Ago;18(4):541

35. C O MP LI C AC I O N E S MUSC ULO E SQ UE LÉ T I C A S.
• Síndrome de movilidad articular limitada: queiroartropatía o síndrome diabético de la mano rígida)
esunacondición no inflamatoria que restringe la movilidad de las manos, reportado en 38%-58% de
los pacientes con diabetes tipo 1.
• Mayor riesgo de osteoporosis y osteopenia, mayor riesgo de fracturas.
• Articulación de Charcot (también llamada artropatía de Charcot o artropatía neuropática diabética):
lasarticulaciones tarsianas y tarsometatarsianas son las más afectadas.
• Laenfermedad de Dupuytren (contractura de Dupuytren) se caracteriza por engrosamiento de la
fascia palmary contractura en flexión digital de los dedos tercero aquinto (generalmente afecta los
dedos tercero y cuarto en pacientes con diabetes).
• Tenosinovitis flexora estenosante (también llamada dedo en gatillo).
• Capsulitis adhesiva del hombro (hombro congelado).
• Hiperostosis esquelética idiopática difusa (DISH) ( enfermedad de Forestier, más común en
la diabetes mellitus tipo 2que en el tipo 1).
• Síndrome del túnel carpiano; infarto muscular: raro,seencuentraprincipalmente en pacientes con
diabetes tipo 1 durante > 15 años.
Rev BrasReum
atol Agosto 2012;52(4):601

36. G A ST R O I N T EST I N A L E S
• Síntomas gastrointestinales pueden desarrollarsecon más
frecuencia enlasmujeres (posiblemente debido a niveles más
altosdeestréspsicosocial, ansiedady depresión; afecciones que
están altamente asociadas con síntomas gastrointestinales).
• La tos y/o el empeoramiento de la función respiratoria pueden
ser indicativos de enfermedad por reflujo.
• Los pacientes con diabetes tienen un mayor riesgo
de candidiasis esofágica(y pueden presentar odinofagia).
• El riesgo de esófago de Barrett no está claro en pacientes con
diabetes.
Diabetes Care 20
18Mar;41(3):627

37. G A ST RO INT E ST INA L
• Amplia gamade síntomasque incluyen plenitud posprandial,saciedadtemprana, distensión
abdominal, náuseas, vómitos y dolor en la parte superior del abdomen que parece originarse
en el estómago (independientemente de la presencia de vaciamiento gástrico lento).
• La gastroparesia: Hallazgo objetivo de retraso en el vaciamiento gástrico sin salida gástrica u
obstrucción duodenal. Masdel 50%de lospacientes con gastroparesia diabética grave
presentan un inicio agudo de los síntomas.
• Tránsito lento: sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO) y puede causar
malabsorción y diarrea
• Reflujo ácido reportado en hastaun 24%.
• Diarrea reportada en hasta el 41%
• Estreñimiento informado hasta en un 33%
• Incontinencia fecal reportada en 1%
Diabetes Care 20
18 Mar;41(3):627

38. C O MP L I C AC I O N E S
N E U RO C O G N I T I VA S Y
AC A D É MI C A S
• Diabetes tipo 1 en niños asociada con un peor
rendimiento neurocognitivo y cambios en las
neuroimágenes.
• No hay evidencia de asociación entre la diabetes
tipo 1 y el deterioro cognitivo durante la edad
adulta.
N Engl JMed 2007 3 de mayo; 356 (18): 1842

39. O T R A S C O M P L I C A C I O N ES
• Diabetes asociada con un mayor riesgo de desarrollar disfunción eréctil,
pero el riesgo puede ser mayor en pacientes con diabetes tipo 2 que con
tipo 1.
• Diabetes mellitustipo 1 asociadacon unmayorriesgo decáncer de
estómago, hígado, riñón y páncreas.
• Diabetes mellitus tipo 1 asociada con un mayor riesgo de leucemia,
especialmente en mujeres.
• Diabetes mellitus asociada con un mayor riesgo de cáncer colorrectal.
JDiabetes Complications 2005 Jan-Feb;19(1):35

40. GRACIAS