Este documento presenta una actualización sobre el diagnóstico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2. Resume la epidemiología, definiciones, criterios de diagnóstico, síndrome metabólico, prediabetes, factores de riesgo, y enfoque integral del tratamiento de esta enfermedad. Incluye información sobre nutrición, actividad física, educación, metas de control glucémico y tratamiento farmacológico para la diabetes.

1. DIABETES MELLITUS
DR. PEDRO GÒMEZ MORA
ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR 2011

2. Objetivos:
Actualizaciòn en el diagnòstico, y
manejo de la Diabetes Mellitus
tipo II.

3. Puntos de la Clase sobre DM
Epidemiologìa
Definiciòn
Criterios Actuales
Sìndrome Metabòlico
Pre diabetes
Factores Riesgo
Abordaje Integral

4. EPIDEMIOLOGÌA
Se estima que oscila entre el 2 y el 6%.
Se estima que un 50% està sin DX.
Prevalencia en Costa Rica 7.9% *
20-39 años……………2.8%.
40-64 años……………11%.
Mayores 65 años…….22.4%.
Estudio Metropolitano San José, Costa Rica

5. Prevalencia de la Diabetes Mellitus en Costa Rica
El 10.8% de la población adulta tiene diabetes
Mellitus en Costa Rica
2011 Tenemos 380.000 y en el 2025 van a ver
500.00.
Subárea de Anális y Vigilancia Ep. 2010 Dr. Roy
Wong McClure


6. DEFINICIONES
Es una enfermedad crònica caracterizada por
aumento de la cifras de glucosa en
sangre(hiperglicemia).
Si no es tratada produce un gran deterioro en la
salud del individuo, reduce la calidad de vida y lo
puede llevar a la ceguera, insuficiencia renal,
amputaciones y muerte.

7. Definiciòn de la OMS
Hiperglicemia crònica con cambios en el
metabolismo de los carbohidratos, grasas y
proteìnas.
Resultado de un defecto de la secreciòn y o la acciòn
de la insulina.

8. TIPOS DE DIABETES
TIPO 1..QUE ES UNA ENFERMEDAD
AUTOINMUNE N LA CUAL SE PIERDEN LAS
CÈLULAS BETA DEL PÀNCREAS, USUALMENTE
SE PRESENTA EN NIÑOS Y ADULTOS JÒVENES
MENORES DE 30 AÑOS.

9. DIABETES TIPO 2
Es la màs frecuente, es comùnmente asintomàtica
enlos primeros años antes del diagnòstico.
Resulta de la resistencia de la insulina junto a un
defecto de la excreciòn de insulina. Aumenta con la
edad. Està asociada a la Obesidad, sedentarismo y
malos hàbitos alimenticios

10. Criterios Actuales
Los criterios actuales de diagnóstico son:
- glicemia en ayunas ≥ 126 mg/dl (7.0 mmol/l)
- síntomas de hiperglicemia (poliuria, polidipsia y
pérdida de peso), y una muestra al azar
de glicemia ≥ 200 mg/dl

11. PREDIABETES
INCLUYE A LOS INTOLERANTES A LOS
CARBOHIDRATOS Y GLICEMIA
ALTERADA EN AYUNAS.

12. PREDIABETES
EXISTEN DOS TIPOS DE DIABETES
1) GLICEMIA EN AYUNAS ALTERADA ENTRE
100-125 MG POR DL. UN 11% PUEDEN DAR UN
RESULTADO FALSO POSITIVO.
2). INTOLERANCIA A LOS CARBOHIDRATOS.
VALORES DE GLICEMIA 2 HORAS ENTRE 141 Y
199 CON 75 GRAMOS DE GLUCOSA.

13. Diagnóstico de Prediabetes
HBA1C 5.7 a 6.4%
Diabetes Care, Volume 34, January 2011

14. SINDROME METABÒLICO
Circunferencia de
cintura elevada
Triglicèridos
Hdl colesterol
disminuido
P.A. Mayor 130 85.
Glucosa en ayunas
elevada
Mayor 90 en hombres
Mayor 80 en mujeres
Mayor 150 o con tx de
hipertriglicideremia
Menor de 40 en hom.
Menor de 50 en
mujeres.
Glicemia mayor de
100 mg por dl

15. Causas y consecuencias de la
resistencia a la insulina
Bajo peso al nacer
INTOLERANCIA CHO
DIABETES MELLITUS 2
Obesidad central
Inactividad
Resistencia
a la
Edad
insulina
Hipertensión arterial
Dislipidemia
Ateroesclerosis
Genètica
tabaquismo
Sx. Ovarios poliquísticos

16. EFECTOS EN ACIDOS GRASOS EN EL
METABOLISMO DE LA GLUCOSA

17. Historia natural de la diabetes tipo 2
Glucosa
350
300
250
mg/dL 200
150
100
Glucosa post prandial
Glucosa de ayuno
En relación
a lo normal 250
(%)
Resistencia a la insulina
200
150
100
En riesgo
50 de diabetes Falla de la célula Beta
0
0
5
10 15 20
-10 -5
Niveles de insulina
25
30
Años
Adaptado de International Diabetes Center

18. INTOLERANCIA A LOS
CARBOHIDRATOS(pre-diabetes)*
METFORMINA
ACARBOSA
*DIABETES CARE ENERO 2005

19. ESTUDIO FINLANDES 2001
POBLACION….522
RESULTADOS..
PERSONAS, CON 55
AÑOS DE
PROMEDIO, IMC..31.
DOS GRUPOS
1. Grupo control
2. Grupo intervención
SEGUIMIENTO DE
3.8 AÑOS.
REDUCCION EN UN
58% DE INCIDENCIA
DE DM.

20. ESTUDIO FINLANDES 2001
1. PÉRDIDA DE PESO
3. DISM. DE
DE AL MENOS 5%.
2. REDUCCIÓN DE
INGESTA DE GRASA
30% DEL TOTAL DE
CALORÍAS
INGESTA DE
GRASAS SAT. DEL
10% DE CALORÍAS
4. AUMENTO DE LA
FIBRA DIETÉTICA
5. 150 min ejercicio.
N. Engl J Med 2002

21. DIABETES PREVENTION PROGRAMA DPP
POBLACION….3.234
PERSONAS, CON 51
AÑOS DE
PROMEDIO, IMC..34
DOS GRUPOS
1. Grupo cambios de
estilos de vida
2. Grupo con
metformina
RESULTADOS..
SEGUIMIENTO DE
2.8AÑOS.
REDUCCION EN UN
58% GRUPO DE
ESTILOS DE VIDA
SALUDABLE.
31% CON
METFORMINA.
Diabetes Care 2002

22. FACTORES DE RIESGO
HISTORIA FAMILIAR DM (1 GRADO)
ENF ATEROESCLERÒTICA.
HISTORIA DIABETES GESTACIONAL
RECION NACIDO MÀS DE 4 KILOS
HISTORIA DE PREDIABETES
HTA, DISLIPIDEMIA
SOBREPESO Y OBESIDAD

23. FACTORES DE RIESGO
SINDROME DE OVARIO POLIQUÌSTICO
ACANTOSIS NIGRICANS
SEDENTARIOSMO
TABAQUISMO
PTES EN TX CON TX ANTIPSICÒTICOS Y DE
ESTEROIDES

24. Diagnóstico de la Diabetes Mellitus
Mayor o Igual a 6.5% de
HBA1C es Diabético

ADA Enero 2010

25. Prevalencia de la Diabetes Mellitus en Costa Rica
El 10.8% de la población adulta tiene diabetes
Mellitus en Costa Rica
2011 Tenemos 380.000 y en el 2025 van a ver
500.00.
Subárea de Anális y Vigilancia Ep. 2010 Dr. Roy
Wong McClurre


26. DIAGNÒSITCO DE DIABETES
MELLITUS
CLASIFICACIÒN
GLICEMIA EN
AYUNAS
GLICEMIA 2 HORAS PP
CON PRUEGA 75 G DE
GLUCOSA
NORMAL
MENOR 99
MENOR A 140
MG DL
PREDIABETES 100-125 MG DL
140-199 MG DL
INTOLERANCIA A
CARBOHIDRATOS
DIABETES II
MAYOR O
IGUAL 126
MAYOR A 200
MG CON
SÌNTOMAS

27. TRATAMIENTO

ACTIVIDAD
FÌSICA
TRATAMIENTO
MÈDICO
ALIMENTACÌÒN
SALUDABLE

28. CONTROL DE LA GLICEMIA
El buen control de la glicemia retrasa la apariciòn y
reduce la progresiòn de las complicaciones.

29. MEMORIA METABÒLICA
ESTUDIOS UKPDS Y DCCT GRUPO EDIC
En estos estudios a largo plazo de 15 años, en los
tratados en los primeros 5 a 10 años en forma
intensa, y despuès de forma rutinaria, se viò que el
grupo que fue tratado intensamente tuvo menos
eventos cardiovasculares versus el otro grupo que al
principio no fue tx intensamente..

30. En el grupo UKPDS fueron
pacientes DM tipo I
EN EL GRUPO DCCT RAMA EDIC
FUERON PACIENTES DEBUT
DIABÈTICOS ALREDEDOR DE 40
AÑOS.

31. Estudio ACCORD
Se utilizò terapia intensiva, presentàndose màs
morbi mortalidad en este grupo de adultos mayores
con larga data de ser Diabèticos, y lo que ùnico que
se asociò a estas muertes fueran las hipoglicemias
que presentaron los pacientes

32. Estudio ADVANCE
En este estudio de terapia intensiva para tratamiento
de la diabetes se utilizò Glicazida (Diamicron) y se
vio 4.6 veces hipoglicemia y por ende la morbi
mortalidad en este grupo fue mucho menor que en el
estudio ACCORD.

33. PLAN DE MANEJO SEGÙN ASOCIACIÒN
AMERICANA DE DIABETES MELLITUS
Formular una alianza terapeutica
individudalizada entre el paciente, familia y
equipo de salud.
Cambios de estilos de vida.
Recomendaciones nutricionales
individualizadas.
Educaciòn al paciente y familia.
Automonitoreo de su glicemia.

34. METAS
Hb glicosilada menor
De 7%.
Ldl menor 100 mgs
Presiòn arterial menor
De 130/80
TG menor
150 mgs
HDL mayor
De 40 mgs

35. TRATAMIENTO NO FARMACOLÒGICO
Educaciòn
Realizar Actividad
Fìsica
Plan de alimentaciòn
Reducciòn de
Peso
Cese de fumado

36. EDUCACIÒN
Es ayudar a construir
Una nueva realidad
Debe de adquirir
Conceptos sòlidos
Y claros
Preparar a alguien para
Cierta funciòn o para vivir
En cierto ambiente
Joslin..La educaciòn no es parte del
Tx es e tx de la DM

37. EDUCACIÒN
Cada unidad de Atenciòn debe de implementar
Un plan de Educaciòn en Diabetes

38. Metaanálisis de 31 estudios del
efecto en la HbA1c después de
educar a los pacientes sin ninguna
otra modificación terapéutica
PUEDE DISMINIUR HASTA UN 2.6
POR CIENTO
DIABETES CARE 25 PAG.1126 A 1167
2002

39. Respuesta al tratamiento farmacológico con
agentes Orales de la HB1c
Sulfonilureas
………………………1 a 2%
Metformina ……………………………..1.4 a 2%
Inhibidores de la DPP ………………0.7 a 1.1%.


40. Nutrición en el diabético
Una adecuada nutrición es el pilar
fundamental del buen tratamiento
de la diabetes. Sin ella la
farmacoterapia es insuficiente.

41. Cómo podemos mejorar nuestra alimentación
Disminuir las
harinas
Aumentar el
consumo de
vegetales no
harinosos.

42. Como comemos los ticos?
Tres cuartos de plato es harina
Un cuarto proteína
Ensalada..un poquito y a veces.

43. Distribución Apropiada del Plato
Un cuarto del plato debe ser de Harina
Un cuarto del plato debe ser de proteínas
Medio Plato debe ser de vegetales.

44. PLAN DE ALIMENTACIÒN
Con una alimentaciòn adecuada muchas alteraciones
Metabòlicas de la diabetes pueden ser corregidas.

45. ACTIVIDAD FÌSICA
30 minutos diarios de inensidad
moderada
Existen limitaciones en los pacientes
Con enf. cardiovascular
Se refiere a cualquier actividad que involucre gasto
De energia..subir escaleras, cdaminar, bailar y pueden
ser acumulativas

46. Diabetes Mellitus y Ejercicio
Al aumentar la intensidad del ejercicio:
Mayor utilización de carbohidratos en sangre y
músculo
Células musculares:

Disminuyo el glucógeno y
Aumenta la captura de glucosa en sangre y
ácidos grados libres.

47. Diabetes y Ejercicio
Las contracciones musculares estimulan la captación
de glucosa por otro mecanismo que no está alterado
por la resistencia a la insulina o la DM tipo 2.
Intervención con ejercicio de 8 semanas disminuyo
en 0.66 la HBA1c.
JAMA 2001

48. ABORDAJE DE ASPECTOS PSICOLÒGICOS
Los problemas psicològicos que presentan los
pacientes diabèticos pueden ser un factor muy
importante que impide desarrollar sus recurcos para
un buen control de su enfermedad.
Redes de apoyo
Proyecto de vida

49. DIABETES Y EJERCICIO
A criterio médico el caminar a un paso
rápido no es necesario realizar una prueba
de esfuerzo previa.
Pacientes con DM tipo 2 sedentarios que
desean iniciar con un ejercicio más intenso y
con otros factores de riesgo pueden verse
benficiados con una prueba de esfuerzo.

Diabetes Care Dic. 2010

50. DIABETES Y EJERCICIO
Existen
limitaciones
y
contraindicaciones para realizar el
ejercicio intenso en presencia de
retinopatía
diabética
y
enf.
Cardiovascular, que requieren una
valoración adicional por el especialista

51. EFECTOS DEL EJERCICIO EN DM TIPO 2
 34 ESTUDIOS CLÍNICOS SIMILARES EN TIPO,
INTENSIDAD, FRECUENCIA Y DURACIÓN
 Disminuyeron la HbA1c en 0.6%.
 Disminuyeron los triglicéridos en 26.m por dl
 Disminuyeron la PAS en 6 mmHg

Diabetes Care Mayo 2011 Vol. 34

52. TRATAMIENTO FARMACOLÒGICO
La evidencdia cientìfica actualmuestra que el
tratamiento intensivo con insulina obtiene un
control màs estricto de la glicemia que el tx
tradicional.
Considere como positivo cualquier reducciòn de la
HbA1C.
Cuidado con la hipoglicemia que pueden producir la
insulina y las sulfonilureas no asì con la metformina
que es mìnimo.

53. Correlaciòn entre Hb1C y Glicemia
Regla de los 35 mgs.
HB1C
6
7
8
9
10
11
12
Promedio Glicemia.
135
170
205
240
275
310
345

54. TRATAMIENTO FARMACOLÒGICO
Las personas con diabetes y que han presentado un
evento cardiovascular, deben iniciar el tx con:
Aspirina, Beta bloqueador (atenolol).
 Enalapril, hidroclorotiazida despues de un evento
vascular cerebral (estudio progress) y una estatina.

55. TRATAMIENTO FARMACOLÒGICO
A. El control estricto de la glicemia reduce el riesgo
de apariciòn y progresiòn de la retinopatìa
diabètica y tambièn el riesgo de apariciòn y
progresiòn de nefropatìa diabètica
A.B. El estudio UKPDS, se logrò demostrar una
reducciòn de un 37 por ciento de las
complicaciones microvasculares por cada
disminuciòn de un 1% de la HBA1c.

56. Diabètico
Alimentaciòn Saludable
Y Actividad Fìsica
Mal control de
HbA1C
Reforzar dieta hipocalòrica
Baja en grasas
Mal control
HbA1C
Buen control
Controlar
periòdicamente
Muy sintomàtico, hiperglicèmico
>250 mg o cetòsico
Iniciar Metformina. Agregar Sulfinoureas
Mal Control
Insulina
Valorar el uso de
Metformina

57. TRATAMIENTO FARMACOLÒGICO
Considerar un segundo medicamento
Cuando no logra alcanzar las metas.
Ajustes deben realizar para alcanzar metas
En 6-12 meses.

58. METFORMINA
1. Produce un menor aumento de peso.
2. Disminuye la resistencia a la insulina.
3. Disminuye la producciòn de glucosa a nivel
hepàtico.
4. El riesgo de hipoglicemia es muy bajo.
5. No utilizar cuando la creatinina es mayo o
igual a 1.5 mg/dl.
Retirar por 3 dìas despues de una inyeccion
de yodo.

59. Glibenclamida
Es un secretago, que disminuye las glicemias cuando
el pàncreas es capas de producir insulina.
Està asociado con un mayor riesgo de crisis de
hipoglicemia.

60. Cuándo utilizar Insulina
1. Debut de la diabetes con hiperglicemia severa y
catabolismo
2. Monoterapia con hiperglicemia severa, con una
HBA1C mayor de 8.5.
3. Terapia combinada doble o triple con
hiperglicemia persistente y Hb A1c mayor a 7.

61. Tipos de insulina
Tipo
Insulina
Inicio de
Efecto
Pico de
acciòn
Duraciòn
del Efecto
Cristalina
0.25-1
hora
1.5-5h
5-8 h
NPH
0.5-2H
4-12H.
8-16-24 h.
Glargina
0.5-2 h
No tiene
24

62. Còmo ajustar dosis de Insulina
0-20 mg/dl
+2
20-40 mg/dl
+4
40-80 mg/dl
+6
>80 mg/dl
+8
Glicemia por debajo de meta terapéutica
Reducción de dosis de insulina
<20 mg/dl
-2
<20-40 mg/dl
-4

63. Insulina NPH
Tx de los diabèticos tipo I.
Diabetes gestacional.
DM tipo I y II inestables
Tx transitorio con cirugia
Siempre en forma subcutanea.

64. Insulina Nph
Iniciar con 0.3 u/kg de peso ideal. Si los
requerimientos sobrepsan 0.6 u/kg considerar dos
dosis.
Mantener temp 6-8 grados, no congelar
Lugar a temp. Ambiente hasta un mes

65. Antiagregantes Plaquetarios
AAS 100 mgs en toda persona diabètica mayor de 45
años sin complicaciones o menor de 45con
complicaciones vasculares.

66. Criterios de Control
Glicemia
Ayunas
mgs/dl
Posp
HbA1c
LDL
HDL
TG
IMC
PA
>50 M.
Bueno
80<120
Regular Malo
120<140 >140
80-<140 140<180 >180
<7
7-8
>8
<100
>100
>40 H.
<150
<25
25-27
>27
<130/80

67. Conclusiòn
Es muy importante que hagamos una adecuada
prevenciòn primaria de la diabetes y la excelente
prevenciòn secundaria y terciaria