El documento presenta una revisión de la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 sobre el expediente clínico. Describe los requisitos mínimos para la integración y conservación del expediente clínico, incluyendo datos generales del paciente, notas médicas, informes de estudios y otros documentos como cartas de consentimiento. El objetivo principal es estandarizar la documentación médica para fines legales, de enseñanza e investigación respetando la confidencialidad del paciente.

1. UNIDAD 2:
“Documentación médico legal”
Rocío Yunué Madrid Guzmán.
Matrícula: 13-16288
octubrede2015
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Aspectos legales de la práctica médica

2. Normas Oficiales Mexicanas
(NOM)
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Definición
• Regulaciones técnicas de observancia
obligatoria expedidas por las
dependencias competentes.
• Establecer las características que deben
reunir los procesos o servicios cuando
estos puedan constituir un riesgo para la
seguridad de las personas o dañar la
salud humana; así como aquellas
relativas a terminología y las que se
refieran a su cumplimiento y aplicación.

3. Aprobada por el
Comité Consultivo
Nacional de
Normalización de
Prevención y Control
de Enfermedades
(CCNNPCE)
Expedidas y
publicadas en el
Diario Oficial de la
Federación y, entran
en vigor al día
siguiente de su
publicación.
Las NOM deben ser
revisadas cada 5 años
a partir de su entrada
en vigor.
Cada NOM deberá:
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4. Normas Oficiales Mexicanas
(NOM)
• NOM-005-SSA2-1993
De los servicios de planificación familiar.
• NOM-006-SSA2-2013
Para la prevención y control de la tuberculosis.
• NOM-007-SSA2-1993
Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del
recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del
servicio.
• NOM-009-SSA2-2013
Promoción de la salud escolar.
• NOM-010-SSA2-2010
Para la prevención y control de la infección por Virus de la
Inmunodeficiencia Humana.
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5. Normas Oficiales Mexicanas
(NOM)
• NOM-011-SSA2-2011
Para la prevención y control de la rabia humana y en los perros y gatos.
• NOM-013-SSA2-2006
Para la prevención y control de enfermedades bucales.
• NOM-014-SSA2-1994
Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y
vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico uterino.
• NOM-015-SSA2-2010
Para la prevención tratamiento y control de la diabetes mellitus.
• NOM-016-SSA2-2012
Para la vigilancia, prevención, control, manejo y tratamiento del cólera.
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6. Normas Oficiales Mexicanas
(NOM)
• NOM-017-SSA2-2012
Para la vigilancia epidemiológica.
• NOM-021-SSA2-1994
Para la vigilancia, prevención y control del complejo
teniosis/cisticercosis en el primer nivel de atención médica.
• NOM-022-SSA2-2012
Para la prevención y control de la brucelosis en el ser humano.
• NOM-025-SSA2-1994
Para la prestación de servicios de salud en unidades de atención integral
hospitalaria médico‐psiquiátrica.
• NOM-027-SSA2-2007
Para la prevención y control de la lepra.
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7. Normas Oficiales Mexicanas
(NOM)
• NOM-028-SSA2-2009
Para la prevención, tratamiento y control de las adicciones.
• NOM-029-SSA2-1999
Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de la
leptospirosis en el humano.
• NOM-030-SSA2-2009
Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y control de la
hipertensión arterial sistémica.
• NOM-031-SSA2-1999
Para la atención a la salud del niño.
• NOM-032-SSA2-2010
Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las
enfermedades transmitidas por vector.
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8. Normas Oficiales Mexicanas
(NOM)
• NOM-033-SSA2-2011
Para la vigilancia, prevención y control de la intoxicación por picadura de
alacrán.
• NOM-034-SSA2-2013
Para la prevención y control de los defectos al nacimiento.
• NOM-035-SSA2-2012
Para la prevención y control de enfermedades en la perimenopausia y
postmenopausia de la mujer. Criterios para brindar atención médica.
• NOM-036-SSA2-2012
Prevención y control de enfermedades. Aplicación de vacunas, toxoides,
faboterápicos (sueros) e inmunoglobulinas en el humano.
• NOM-037-SSA2-2012
Para la prevención, tratamiento y control de las dislipidemias.
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9. Normas Oficiales Mexicanas (NOM)
• NOM-038-SSA2-2010
Para la prevención, tratamiento y control de las enfermedades por deficiencia de yodo.
• NOM-039-SSA2-2002
Para la prevención y control de las infecciones de transmisión sexual.
• NOM-041-SSA2-2011
Para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de
mama.
• NOM-042-SSA2-2006
Prevención y control de enfermedades. Especificaciones sanitarias para los centros de atención
canina.
• NOM-043-SSA2-2012
Servicios básicos de salud. Promoción y educación para la salud en materia alimentaria. Criterios
para brindar orientación.
• NOM-045-SSA2-2005
Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales.
• NOM-046-SSA2-2005
Violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la prevención y atención.
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10. Norma Oficial Mexicana
NOM-004-SSA3-2012, Del
expediente clínico.
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11. Usos del Expediente Clínico
• Médico
• Enseñanza
• Investigación
• Estadístico
• Evaluación
• Administrativo
• Jurídico
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12. Expediente clínico
• Conjunto único de información y
datos personales de un paciente, que
se integra dentro de un
establecimiento para la atención
médica, ya sea público, social o
privado.
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13. • Consta de documentos escritos y gráficos en la que el personal de
salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y
certificaciones correspondientes a su intervención en la atención
médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.
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14. octubrede2015
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La presente NOM es de observancia
general en el territorio nacional y
sus disposiciones son obligatorias
para los prestadores de servicios de
atención médica de los sectores
público, social y privado, incluidos
los consultorios, en los términos
previstos en la misma.
Autoridades competentes para
solicitar expedientes:
• Autoridad judicial.
• Órganos de procuración de justicia.
• Autoridades Sanitarias.
• A terceros sólo con orden de la
autoridad competente o a
CONAMED para arbitraje médico.

15. Los prestadores de servicios de atención
médica de los establecimientos de
carácter público, social y privado,
estarán obligados a integrar y
conservar el expediente clínico.
El expediente clínico tiene una vigencia
de 5 años, a partir de la fecha del
último acto médico.
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16. Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador
de servicios médicos que los genera.
El paciente en tanto aportante de la información y beneficiario de la
atención médica, tiene derechos de titularidad sobre la información para
la protección de su salud, así como para la protección de la
confidencialidad de sus datos.
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17. Datos generales
Todo expediente deberá tener:
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Se integra
atendiendo a los
servicios prestados
de consulta
externa, urgencias
y hospitalización
Establecimiento:
Tipo, nombre y
domicilio de éste
mismo.
Paciente:
Nombre, sexo,
edad y domicilio.

18. Notamédicayotros
documentos
Deberán
contar con
lo siguiente:
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Nombre completo del
paciente, edad sexo y en
su caso numero de cama y
expediente.
Fecha, hora y nombre
completo de quien la
elabora, así como la firma
autógrafa, electrónica o
digital.
Expresarse en lenguaje
técnico-médico, sin
abreviaturas, con letra
legible, y conservarse en
buen estado.
Podrán utilizar medios
electrónicos o de
cualquier otra tecnología
en la integración de un
expediente clínico.

19. Expedienteen:
Consultaexternaydeespecialidad
Deberá contar con:
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Historia clínica
•Interrogatorio
•Exploración física
•Resultados previos y
actuales de estudios de
gabinete y laboratorio
•Diagnostico
•Pronostico
•Indicación terapéutica
Nota de evolución
•Evolución y actualización de
cuadro clínico.
•Signos vitales
•Resultados relevantes de los
estudios de los servicios
auxiliares de diagnóstico y
tratamiento que hayan sido
solicitados previamente.
•Diagnostico o problemas
clínicos.
•Pronostico
•Tratamiento e indicaciones
medicas.
Nota de interconsulta
•Criterios diagnósticos
•Plan de estudios
•Sugerencias diagnosticas y
tratamiento
•También deberá ser
completada con los
requisitos mínimos de la
parte inicial de la nota
médica en urgencias.
Nota de
referencia/traslado.
•Anexarse copia del resumen
clínico con que se envía al
paciente
•Establecimiento que envía
•Establecimiento receptor
•Resumen clínico, que
incluirá como mínimo:
•Motivo de envío
•Impresión diagnóstica
•Terapéutica empleada, si la
hubo.

20. Notamédicaen
urgencias
Contara como mínimo:
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20
Inicial
• Fecha y hora
• Signos vitales
• Motivo de la atención
• Resumen del interrogatorio,
exploración física y estado mental.
• Resultados relevantes de los
estudios de los servicios auxiliares
de diagnóstico y tratamiento.
• Diagnósticos o problemas clínicos.
• Tratamiento y pronóstico.
Nota de evolución y nota de
traslado/referencia
• Mencionadas anteriormente.

21. Notasmédicasenhospitalización
Tendrá como mínimo:
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De ingreso
• Signos vitales
• Resumen del interrogatorio,
exploración física y estado mental, en
su caso.
• Resultados de estudios, de los servicios
auxiliares de diagnóstico y tratamiento.
• Tratamiento y pronóstico.
Historia clínica, nota de
evolución y de
referencia/traslado
• Mencionadas anteriormente.
La nota de evolución deberá
hacerse cuando menos una
vez al día por el médico que
brinde sus servicios.

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Nota
Preoperatoria.
•Fecha de la
cirugía.
•Diagnóstico.
•Plan
quirúrgico.
•Tipo de
intervención
quirúrgica.
•Riesgo
quirúrgico.
•Cuidados y
plan
terapéutico
preoperatorios
•Pronóstico.
Nota
preanestésica,
vigilancia y
registro
anestésico.
•Conforme a la
Norma Oficial
Mexicana NOM-
006-SSA3-2011,
Para la práctica
de anestesiología.
Nota
postoperatoria.
•Se elaborará
conforme a la
cirugía realizada
y todos los
requerimientos
mínimos
especificados en
la NOM, del
expediente
clínico.
Nota de egreso.
•Se registrara todos
aquellos datos de
diagnostico y tratamiento
con el que se ira el
paciente, registrando su
pronostico y precauciones
que se deben hacer en su
atención ambulatoria.
•En caso de defunción,
señalar las causas de la
muerte y en su caso, si se
solicitó y se llevó a cabo
estudio de necropsia
hospitalaria.

23. Otros documentos
• Carta de consentimiento informado
• Hoja de egreso voluntario
• Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia
epidemiológica.
• Notas de defunción y de muerte fetal.
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24. Reportes personal profesional, técnico y
auxiliar
• Hoja enfermería
• Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento.
• Otros documentos:
• Carta consentimiento bajo información
• Hoja de egreso voluntario
• Hoja de notificación al ministerio público
• Reporte causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica
• Notas de defunción y de muerte fetal
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25. Hoja de enfermería
Elaborada por el personal de turno, de acuerdo a normas
del establecimiento y órdenes de médico debe contener
como mínimo:
• Habitus exterior
• Gráfica de signos vitales,
• Administración medicamentos, fecha, hora cantidad y
vía.
• Procedimientos realizados
• Observaciones
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26. Servicios auxiliares de diagnóstico
y tratamiento
Elaborado por personal que realiza estudio, debe contener mínimo:
• Fecha y hora del estudio
• Identificación del solicitante
• Estudio solicitado
• Problema clínico en estudio
• Resultados del estudio
• Incidentes si los hubo
• Identificación de personal que realiza estudio
• Nombre completo y firma del personal que informa
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27. Carta Consentimiento bajo
información
Eventos mínimos que la requieren:
• Ingreso hospitalario
• Cirugía mayor
• Anestesia general
• Trasplantes
• Necropsia hospitalaria
• Procedimientos dx y tx
• Lo que implique mutilación
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28. Carta consentimiento bajo
información
Debe contener mínimo:
• Nombre de la institución y del establecimiento
• Título del documento
• Lugar y fecha en que se emite
• Acto autorizado
• Señalamiento de los riesgos y beneficios del acto médico
autorizado
• Nombre completo y firma de los testigos
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29. Hoja de egreso voluntario
• Documento por medio del cual el paciente, familiar,
tutor, representante jurídico, solicita egreso con pleno
conocimiento de las consecuencias que se pudieran
originar.
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30. Hoja egreso voluntario
• Elaborada por el médico, y cuando el estado del paciente
lo amerite debe incluirse la responsiva médica del
profesional que se encargará del tratamiento
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31. Concepto de
Certificados
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32. De acuerdo al articulo 388, certificado
representa la constancia expedida en los
términos (establecidos por autoridades
sanitarias) para la comprobación o información
de determinados hechos.
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33. Certificados que se extenderán:
(389)
I. Prenupciales
II. De defunción
III. De muerte fetal.
IV. Exportación (art. 287 y 288)
V. Los demás determinados en esta Ley y sus reglamentos.
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34. Art. 391
• Certificados de defunción y muerte fetal
• Expedidos después de comprobar fallecimiento y
casusas (por profesionales de medicina).
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35. Importancia
• Sanitaria
• Jurídica
• Medico-Legal
• Para poder procesar tramites en beneficio de los
deudos. (herencias, seguros de vida, pensiones)
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36. Definiciones
Atención médica
• Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover,
proteger y restaurar su salud.
Cartas de
consentimiento
bajo información
•Documentos escritos, mediante los cuales se acepte, bajo información de los riesgos y
beneficios esperados, un procedimiento médico o quirúrgico.
•Serán revocables mientras no inicie el procedimiento y no obligarán al médico a realizar u
omitir un procedimiento cuando ello entrañe un riesgo injustificado hacia el paciente.
Establecimiento
para la atención
médica
• Todo aquél que preste servicios de atención médica.
Hospitalización
• Servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento o
rehabilitación.
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37. Definiciones
Interconsulta
• Procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud en la
atención del paciente, a solicitud del médico tratante.
Paciente
• Todo aquel usuario beneficiario directo de la atención médica.
Pronóstico
• Juicio médico basado en los signos, síntomas y demás datos sobre el probable
curso, duración, terminación y secuelas de una enfermedad.
Hospitalización
• Procedimiento médico-administrativo entre establecimientos para la atención
médica de los tres niveles de atención, con el propósito de brindar atención médica
oportuna, integral y de calidad..
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38. Definiciones
Resumen
clínico
• Documento elaborado por un médico, en el cual, se registran los aspectos
relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente
clínico.
Urgencia
• Todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o
una función y requiera atención inmediata.
Pronóstico
• Juicio médico basado en los signos, síntomas y demás datos sobre el probable
curso, duración, terminación y secuelas de una enfermedad.
Usuario
• Toda aquel, que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médica.
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39. REFERENCIAS.
• UNIÓN, C. D. (2014). LEY GENERAL DE SALUD.
• Subsecretaria de prevención y protección de la salud. “Programa
Nacional de Salud 2001-2006/ Manual de Accidentes”. Secretaria de
Salud. Primera Edición. 2002. Hecho en México.
• http://www.spps.gob.mx/marco-juridico/normas-oficiales.html
• http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/168ssa18.html
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