Este documento presenta una descripción general de diferentes tipos de documentos médicos, incluyendo su definición, contenido y valor legal. Define documentos como historias clínicas, certificados médicos, recetas médicas e informes periciales. También describe los roles y responsabilidades legales de los médicos al documentar su trabajo para propósitos legales y de atención al paciente.

1. .

2.  El equipo de salud debe
documentar todo su accionar, el
que además servirá como
probatorio ante el requerimiento
de una autoridad competente.
Mobilio José

3. Documento
«Carta u otro escrito que ilustra
acerca de un hecho» (Diccionario
Enciclopédico)
«Toda representación material
destinada e idónea para
reproducir una existente
manifestación del pensamiento»
(Chiovendo)

4. Instrumento
 Son documentos escritos de un
acto o de una situación jurídica

5.  Instrumento público: Es el
autorizado con las solemnidades
legales por el competente
empleado (Art. 164 del C.P.C.)
 Instrumento privado: Es el escrito
hecho por personas particulares
sin intervención de notario ni de
otra persona legalmente
autorizada, o por personas
públicas en actos que no son de su
oficio. (Art. 191 del C.P.C.)

6.  Según el contenido:
 Declarativos o liberales: reflejan
un hecho por escrito. Su soporte
es el papel
 No liberales: su soporte puede
ser un video, fotografías, etc.

7. Es decir, el documento médico, puede
tener un origen público o privado,
como cualquier otro instrumento y por
lo tanto las consecuencias legales de
su utilización son diferentes en cada
caso.
De esta forma, podemos entender al
documento o instrumento médico,
como aquella actuación escrita,
empleada por un facultativo en sus
relaciones con las autoridades, los
organismos oficiales, el público y
los particulares.

8. Clases de documentos o
instrumentos médicos: Se
clasifican en los siguientes:
a. El parte médico;
b. El oficio;
c. La certificación;
d. La historia clínica;
e. La consulta; y,
f. El informe pericial

9.  El parte: Es un instrumento por medio del
cual se comunica brevemente un hecho a
una autoridad o al público.
 El oficio: Es una comunicación escrita por
medio del cual el médico se comunica con
autoridades, corporaciones oficiales o
subordinadas.
 La certificación: Es el testimonio escrito
de un hecho clínico comprobado que el
médico suscribe con su firma, a pedido
del paciente o de un familiar o delegado
del mismo.

11.  Ya que es un documento no oficial del cual se
hace uso y abuso vale transcribir textualmente
lo que dice el Dr. Pedro Mata (Simonin C. 1984;
Medicina Legal Judicial, Editorial JIMS,
Barcelona):“por lo mismo que la certificación no
tiene casi nunca un carácter oficial, es el
documento del que más abuso se hace. La gente
cree que los facultativos pueden certificar hasta
lo que no existe sin ningún inconveniente y aquí
se prevalecen de la amistad, ahí la clientela
ahora de la coacción moral que ejercen sobre
ciertos médicos por sus relaciones, por sus
favores que estos deben a sus clientes ahora de
la posición particular en que hallan fácil de
irrogarles perjuicios de mayor o menor cuantía,
como no accedan a una exigencia de esta clase.

12.  Empleados que desean faltar algún tiempo a su
destino, testigos que no quieren comparecer en un
juicio, estudiantes que no han asistido a clases,
presos que desean ser trasladados, personas contra
quienes se ha dictado un auto de prisión, familias que
quieren evadir un embargo u otro procedimiento
jurídico, cofrades que tienen derecho a pensiones por
los días que han estado enfermos, etc. He aquí
sujetos que no vacilan en proponer a su médico mas o
menos amigo que les libre de una certificación de un
mal que no han soñado en padecer por lo común,
siendo lo bastante estúpidos u obcecados para
enfadarse, si el profesional se niega a semejante
condescendencia compenetrado de la ingenuidad que
encubre y de las consecuencias graves que puede
tener para su honra e intereses. En relación a los
certificados de defunción que se dan por
complacencia, no es raro verse involucrado en
problemas judiciales por falta de seriedad.”

13. HISTORIA CLINICA
 Documento o constancia escrita
ejecutado por el médico en
donde se vuelca en forma
ordenada todo el pasado,
presente, probable o presunto
futuro.
(P. Cossio)

14.  «Constancia escrita de todas
las comprobaciones realizadas
en el examen médico, en el
curso de la evaluación y de los
tratamientos instituidos, aún por
terceros, en la que se vuelca la
justificación del porqué de cada
acto, la hora y fecha en que se
efectuó.»
(Mobilio,J.)
HISTORIA CLINICA

15.  REDACCION: Clara, minuciosa,
interpretativa, prolija, legible,
sin enmendaduras, sin
tachaduras y sin abriviaturas
HISTORIA CLINICA

16.  CONTENIDO: lo actuado de manera
completa, siguiendo una
cronología, fundamentaciones,
datos positivos (medibles,
observables, existentes), datos
negativos, consentimiento
informado, las interconsultas, los
estudios, parte quirúrgico, parte
anestésico, el alta, la epicrisis,
hora, fecha, firma y sello del
profesional.
HISTORIA CLINICA

17.  EPICRISIS:
1. Datos filiatorios completos
2. Resumen de la historia clínica
3. Hoja de indicaciones médicas
4. Hoja de enfermería
5. Si hubo óbito, diagnostico
HISTORIA CLINICA

18.  PERTENENCIA: Paciente dueño
información y contenido. Ético y
legal, secreto profesional.
Médico, propiedad intelectual.
Institución , responsabilidad.
HISTORIA CLINICA

19.  VALORES
1. Legal
2. Estadístico
3. Comparativo
4. Evolutivo
5. Científico docente
6. Necrópsico
7. Inviolable
8. Auditoría y calidad
HISTORIA CLINICA

20.  La receta o prescripción es un
pedido escrito que hace el
médico al farmacéutico para
que este expenda fármacos al
paciente.
RECETA MÉDICA

21. RECETA MÉDICA
 PARTES:
1. Información
2. Superinscripción
3. Inscripción
4. Suscripción
5. Requisitos legales
6. Instrucciones

22. PERITAJE
MÉDICO-LEGAL
 Peritaje médico legal, es el
proceso por el cual el perito
médico, recurriendo a la sabiduría,
experiencia y habilidad que posee,
investiga un hecho estrictamente
médico para descubrir algo que no
se conoce, con el objeto de
reconstruir el pasado, ayudando
así a esclarecer los hechos y
determinar las condiciones y
estado médico.

23.  Diligencia judicial , preprocesal
o procesal, realizada a solicitud
de la autoridad competente y
que previo nombramiento,
aceptación, juramentación y
posesión de medico tiene por
objeto asesorar sobre hechos
cuya apreciación solo puede
llevarse a efecto por un
facultativo, en razón a su
conocimiento médico.
PERITAJE
MÉDICO-LEGAL

24. “ Personas con conocimientos
especiales cuyo concurso es
necesario para ilustrar y
asesorar jueces y tribunales ”
PERITOS

25.  Perito, es la persona versada en
una ciencia, arte u oficio, cuyos
servicios son utilizados por el
juez para que lo ilustre en el
esclarecimiento de un hecho
que requiere de conocimientos
especiales científicos o
técnicos.
PERITOS

26.  El perito médico debe reunir dos
condiciones fundamentales:
a. Técnico científicas: Idoneidad.
b. Éticas: Objetividad, imparcialidad,
independencia y honestidad.
 Por otra parte, los peritos se
clasifican, según la designación en:
a. Peritos de oficio: Nombrados por
iniciativa del juez o el tribunal.
b. Peritos de parte: Designados a
pedido de una de la partes.

27. PARTES DEL PERITAJE
MÉDICO LEGAL.
 a. Introducción.
 b. Exposición.
 c. Estudio médico legal
 d. Consideraciones médicos
legales.
 e. Conclusiones

28.  INTRODUCCIÓN:
 Constituye el preámbulo y
encabezamiento del informe
(datos informativos, como
autoridad que solicitó el
informe, el nombre del perito y
que clase de pericia se está
realizando.

29.  EXPOSICIÓN:
 Es la parte descriptiva de todo lo
que tiene que comprobar, en la que
también se hace un relato de los
hechos por parte de la víctima u
ofendido, y también se presentan
antecedentes del caso, es decir,
todos aquellos documentos que
necesite el perito y que constan
del expediente para poder realizar
la valoración.

30.  ESTUDIO MÉDICO LEGAL:
 Nos referimos al examen físico
detallado y todos los estudios
clínicos y de laboratorio de los
que se sirva el perito para el
análisis del caso.

31.  CONSIDERACIONES MÉDICO
LEGALES:
 En esta parte se establece una
discusión de los resultados o
estudio científico, doctrinal o
técnico, por tal razón, se precisa
un razonamiento lógico y claro que
sirva de nexo entre los hechos que
se analizan y las conclusiones que
se viertan.

32.  CONCLUSIONES:
 Constituye la afirmación legal y
final que se toma luego del estudio
correspondiente; también se la
considera como la respuesta que
debe darse al juez respecto del
examen pericial o la síntesis del
informe del perito, las mismas que
deben ser claras, concisas y
concretas.

33.  De conformidad al Art. 511 numeral 6 del
C.O.I.P., el informe pericial contendrá:
 a. Lugar y fecha de realización del
peritaje;
 b. Identificación del perito;
 c. Descripción y estado de la persona u
objeto peritado;
 d. La técnica utilizada;
 e. La fundamentación científica;
 f. Ilustraciones gráficas cuando
corresponda;
 g. Las conclusiones; y,
 h. La firma.

34. VALOR PROBATORIO DEL
PERITAJE MÉDICO LEGAL.
 –– Los peritajes médicos legales, son un
auxiliar de la justicia, por lo tanto el juez
no está obligado a aceptar sus
conclusiones. (Art. 262 del Código de
Procedimiento Civil- “…No es obligación
del juez atenerse, contra su convicción, al
juicio de los peritos.”
 –– Los peritajes médicos legales que dan
testimonio de un hecho clínico que han
observado con arreglo a los principios de
la ciencia, arte u oficio, podrá ser
considerado como prueba plena y sus
conclusiones acogidas por el juez.

35.  –– Los Arts. 337 a 340 del C.P. (Falsificación de
documentos públicos y documentos privados. Penas
 de 9 a 12 años, de 6 a 9 años ), en tanto que el Art. 328
del C.O.I.P. establece para ese mismo delito
 una pena de 5 a 7 años de privación de la libertad.
 –– De la misma forma cuando los peritos médicos
legistas, testimonian en la Audiencia de Juicio bajo
 juramento y falsean la verdad cometen el delito de
Perjurio y cuando lo hacen sin juramento es
 Falso testimonio.
 –– En cuanto a la pena aplicable para esta clase de
delitos, tenemos:
 - Pena: 8 a 12 años de reclusión mayor (Art. 356 del
Código Penal)
 - Pena: 7 a 10 años de privación de la libertad (Perjurio) 5
a 7 años de privación de la libertad (Falso
 testimonio) (Art. 270 del C.O.I.P.)

36. DECALOGO
MÉDICO-LEGAL
 1º EL PERITO DEBE ACTUAR CON LA
CIENCIA DEL MÉDICO, LA VERACIDAD
DEL TESTIGO Y LA ECUANIMIDAD DEL
JUEZ
MATERIAS: TRAUMATOLOGÍA, PSIQUIATRÍA,
PATOLOGÌA, ANATOMÍA, EMBRIOLOGÍA
JUEZ = OBJETIVIDAD
“EL ABOGADO NO HA ABIERTO JAMAS UN LIBRO DE
MEDICINA LEGAL Y EL MEDICO NO HA ABIERTO JAMAS
UN CODIGO” = IGNORANCIA EN MEDICINA LEGAL

37.  2º ES NECESARIO ABRIR LOS
OJOS Y CERRAR LOS OIDOS
 AMISTADES FALSAS, SIMULACIONES, AMBIENTE PÚBLICO,
PARIENTES, VECINOS, “SOLTERONAS DEL BARRIO”

38.  3º LA EXCEPCIÓN PUEDE SER
DE TANTO VALOR COMO LA
REGLA
 4º DESCONFIAR DE SIGNOS
PATOGNOMONICOS

39.  5º USAR EL METODO
CARTESIANO
 -NO ADMITIR JAMAS COMO VERDADERA
 - DIVIDIR LAS DIFICULTADES
 - DE LO SENCILLO A LO DIFICIL
 -ENUMERACION COMPLETA NO OMITIR NADA

40.  6º NO FAIRSE DE LA MEMORIA
 USAR MEDIOS ESCRITOS, GRAFICOS

41.  7º UNA AUTPOSIA NO PUEDE
REHACERCE
 8º PENSAR CON CLARIDAD
PARA ESCRIBIR CON PRECISÍON
 9º EL ARTE DE LAS
CONCLUSIONES CONSISTE EN
LA MEDIDA

42.  10º LA VENTAJA DE LA
MEDICINA LEGAL ESTA EN NO
FORMAR UNA INTELIGENCIA
EXCLUSIVA Y ESTRECHAMENTE
ESPECIALIZADA