El documento aborda la documentación médico-legal en el contexto de atención médica, definiendo conceptos clave como certificados, dictámenes e informes. Detalla los tipos de documentos médicos y los requisitos que deben cumplir, así como la importancia de la claridad en la comunicación médica. Además, se analizan las normativas legales en relación con la prescripción médica y los errores comunes en las recetas.

1. E S T . D O M Í N G U E Z D E L G A D O J U A N M A N U E L
DOCUMENTOS
MEDICO/LEGALES
Universidad del Estado de Quintana Roo
División de Ciencias de la Salud.

2. DOCUMENTACIÓN MÉDICA
LEGAL
PREGUNTAS
• ¿Qué es un certificado?
• ¿Qué es un dictamen?
• ¿Cuáles son las partes de un dictamen?
• ¿Cuáles son los documentos médico legales?
• ¿Qué deberá de contener un certificado de defunción?

3. DEFINICIÓN:
Son los documentos que son realizados por el
medico de forma clara en sus relaciones con las
distintas autoridades y los organismos oficiales y la
sociedad.

4. DOCUMENTOS MÉDICOS:
• Receta
• Historia clinica
• Expediente
• Notas
• Certificado de Salud

5. DOCUMENTACIÓN MÉDICA
• Receta médica.
• Expediente médico.
• Notas médicas.
• Certificado de salud.

6. DOCUMENTACION MEDICOLEGAL
CERTIFICADO DE LESIONES
• CERTIFICADO PROCTOLÓGICO
• CERTIFICADO ANDROLÓGICO
• CERTIFICADO GINECOLÓGICO
• CERTIFICADO DE EBRIEDAD
• CERTIFICADO DE EDAD CLINICA
• CERTIFICADO TOXICOLOGICO
• PROTOCOLO DE NECROPSIA

7. CERTIFICACIÓN:
Sirve para dar constancia de un hecho y se extiende
a petición del interesado.

8. CERTIFICACIÓN
• Es una atestiguación oficiosa, pero siempre debe
contener la expresión de la verdad.
• Tienen enorme trascedencia, por lo tanto se debe
cuidar su redacción.

9. DOCUMENTACIÓN MÉDICO
LEGAL
• Dictámenes:
• Preámbulo.- sirve de encabezamiento:
• Nombre de médicos, motivo de peritaje, etc.
• Exposición.- es la parte descriptiva de todo lo comprobado,
expuesto con detalle y método.
• Discusión.- es donde se analizan, interpretan, donde se exponen
razones científicas, que llevan a la convicción al juez.
• Conclusión.- es la síntesis de la opinión pericial en donde se
responde categóricamente a las preguntas hechas.

10. DECLARACIÓN:
• Es la exposición verbal que el médico presta bajo
juramento, como perito ante el orden jurisdiccional
correspondiente, y que queda suscrita.

11. DOCUMENTACIÓN MÉDICO
LEGAL
• Dictámenes:
Son documentos que se realizan y se refieren a hechos pasados;
no deben ser ni tímidos ni atrevidos pero siempre deberán de
estar bien fundamentados.
Es una opinión fundada, que debe constar de:
• Preámbulo.
• Parte expositiva.
• Discusión.
• Conclusión.

12. INFORME:
• Es emitido por orden de las autoridades o a
petición de particulares sobre la significación y
alcance de ciertos hechos.

13. CONSULTA:
• Se formula a raíz de una serie de informes que
obran en autos y que dada su divergencia o la
existencia de puntos oscuros, el Juez lo solicita para
depurar el caso.

14. TASACIÓN:
• Es un informe destinado a valorar los honorarios de
los facultativos.

15. HISTORIA CLÍNICA:
• El documento fundamental y elemental del saber
médico, en donde se recoge la información
confiada por el enfermo al médico, para obtener
el diagnóstico, tratamiento y la posible curación de
su enfermedad.

16. • Hay que valorar:
• Control de calidad de la asistencia sanitaria para detectar
una posible mal praxis.
• Falsedad de documentos.
• Conservación de H.C.
• Propiedad de la H.C.
• Acceso a la H.C.
• Confidencialidad de la H.C.

17. DOCUMENTACIÓN MÉDICA
LEGAL
• Certificado de defunción.
• Certificado de lesiones.
• Certificado proctológico.
• Certificado andrológico.
• Certificado ginecológico.
• Certificado de edad clínica.
• Certificado de ebriedad.
• Certificado toxicológico.
• Protocolo de necropsia.

18. DOCUMENTACIÓN MÉDICA
LEGAL
• Certificado de lesión:
• Es el documento que se extenderá cuando el individuo es
lesionado y la ley requiera de la clasificación de las lesiones para
aplicar la pena al agresor.
• Deberá contener:
• Nombre o desconocido.
• Edad aproximada.
• Sexo.
• Mecanismo productor de la lesión.
• Clasificación provisional de la lesión.

19. DOCUMENTACIÓN MÉDICA
LEGAL
• Certificado proctológico:
• Es un documento que se extenderá a petición de la ley para
saber si existe el delito de violación por región anal.

20. DOCUMENTACIÓN MÉDICA
LEGAL
• Certificado ginecológico:
• Examen ginecológico:
• Explorar áreas paragenitales de lesiones, en
cuello, glándulas mamarias, regiones
glúteas, etc.
• Se deberá investigar la presencia de pelos,
estudia minuciosamente las ropas íntimas,
para la búsqueda de líquido seminal.

21. DOCUMENTACIÓN MÉDICA
LEGAL
• Certificado andrológico:
• Este documento se realiza cuando se sospecha de una violación.
• Se le pide un examen previa información del paciente.

22. DOCUMENTACIÓN MÉDICA
LEGAL
• Certificado de ebriedad:
• Este documento se realiza cuando en un
hecho de tránsito la ley pide un
documento para atenuar una pena o
bien eximirla.

23. DOCUMENTACIÓN MÉDICA
LEGAL
• Certificado toxicológico:
• Documento que se extenderá para certificar el estado de
intoxicación de un individuo por drogas, que hay cometido:
• Un delito.
• Un accidente laboral.

24. DOCUMENTACIÓN MÉDICA
LEGAL
• Certificado de estado físico:
• Documento que se extenderá para valorar el estado:
• Físico.
• Biológico.
• Psicológico.
de un individuo.

25. DOCUMENTACIÓN MÉDICA
LEGAL
• Protocolo de necropsia:
• Este documento tiene el propósito de responder a cualquier
pregunta que haya quedado sobre la enfermedad de la persona
o causa de muerte.
• Debe de contener los siguientes elementos:
• Identidad del cuerpo.
• Causa de muerte.
• Naturaleza y número de lesiones.
• Tiempo de muerte.
• Presencia de venenos.

26. E S T . D O M Í N G U E Z D E L G A D O J U A N M A N U E L
DOCUMENTO DE
REQUERIMIENTO
Universidad del Estado de Quintana Roo
División de Ciencias de la Salud.
Chetumal, Quintana Roo. Mexico: 8/06/2014
“ARISTOTELES AFIRMABA QUE LAS COSAS SE ENTIENDEN MEJOR CUANDO SE
HA LOGRADO COMPRENDER CON CIERTA CLARIDAD DE QUE MANERA SE
FORMARON” ALVARADO, 1980.

27. DOCUMENTO DE REQUERIMIENTO
• Es el documento mediante el cual el perito
comunica al MPF y otras autoridades, que los
elementos analizados no son suficientes para
resolver el problema y le solicita los elementos
adicionales que se requieren para tal fin, o bien.

28. DOCUMENTO DE REQUERIMIENTO
• La intervención pericial finaliza cuando ha sido
elaborado y entregado el dictamen o un informe,
en vista de que si se realiza un requerimiento, la
intervención puede continuar toda vez que se dé
respuesta al mismo y el perito continúe con la
investigación que le fue solicitada.

29. DOCUMENTO DE REQUERIMIENTO
• Este documento se emite cuando hacen falta
declaraciones, notas médicas, opiniones técnicas o
cualquier otro elemento, y se solicitan a la
autoridad competente para fundamentar y dar
respuesta al planteamiento formulado.

30. DOCUMENTO DE REQUERIMIENTO -
DATOS DE IMPORTANCIA
1) Rubro
• Datos de identificación del área: Departamento.
2) Lugar y fecha de emisión
• Entidad federativa.
3) Asunto
• Tipo de documento: Requerimiento
4) Destinatario
• Lugar al que se enviara el documento de respuesta, así como
los datos de la autoridad solicitante.
5) Exordio
• Introducción del documento.
6) Hora, en caso de persona presentada.

31. EL DOCUMENTO DE REQUERIMIENTO
DEBE CUMPLIR CON LO SIGUIENTE:
I. Estar realizado en el formato establecido por el
sistema de calidad ISO de la institución.
I. (FO-MF-07 para el Distrito Federal
II. FO-MF-02 para las demás entidades federativas).
II. Especificar los elementos adicionales necesarios
para atender la solicitud.
III. Contener nombre y firma del perito

33. ASPECTOS GENERALES DE UNA BUENA
PRACTICA MEDICA.
• Código Penal Federal. Estudiar los artículos 228, 229
y 230. ver en el apartado siguiente. Diapositiva
siguiente No. 34.
• Referente a la historia clínica, tiene que tener un
orden y coherencia, así como también las notas de
evolución.
• Ejemplo: paciente donde se describe la hidratación en su
quinto día de estancia en el hospital o clínica. Y el trabajador
de salud hace mención que esta deshidratado. Que ha hecho
para hidratar al paciente.

34. CÓDIGO PENAL FEDERAL

35. E S T . D O M Í N G U E Z D E L G A D O J U A N M A N U E L
REGULACIÓN DE LA
PREINSCRIPCIÓN MEDICA
Universidad del Estado de Quintana Roo
División de Ciencias de la Salud.

36. REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE
SALUD EN MATERIA DE PRESTACIÓN
DE SERVICIOS DE ATENCIÓN MEDICA
• Ley General de Salud, Articulo 8: las actividades de
atención medica son:
• Preventivas
• Promoción general
• Protección especifica
• Curativas
• Efectuar un Diagnostico Temprano
• Establecer un Tratamiento Oportuno
• De Rehabilitación
• Limitar el daño
• Corregir la invalidez física o mental.

37. E S T . D O M Í N G U E Z D E L G A D O J U A N M A N U E L
RECETA MEDICA
Universidad del Estado de Quintana Roo
División de Ciencias de la Salud.

38. RECETA MEDICA
• De acuerdo a lo que establece el Suplemento para
Establecimientos dedicados a la Venta y Suministro
de Medicamentos y demás Insumos para la Salud,
«La receta médica es la orden escrita emitida por el
médico (prescripción) para que se surta o dispense
uno o varios medicamentos al paciente.»

39. EMISIÓN DE LA RECETA MEDICA
• Reglamento de insumo para la salud, Articulo 28 de
la Ley General de Salud:
• La receta médica es el documento que contiene, entre
otros elementos, la prescripción de uno o varios
medicamentos y podrá ser emitida por:
I. Médicos;
II. Homeópatas;
III. Cirujanos dentistas;
IV. Médicos veterinarios, en el área de su competencia;
V. Pasantes en servicio social, de cualquiera de las carreras
anteriores, y
VI. Enfermeras y parteras.

40. RECETA MEDICA
• La elaboración de una receta sigue un esquema
definido, por lo que la LEGISLACIÓN SANITARIA
ESTABLECE LOS REQUISITOS QUE ÉSTA DEBERÁ DE
CONTENER, los cuales son:

41. E S T . D O M Í N G U E Z D E L G A D O J U A N M A N U E L
LEY GENERAL DE SALUD
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División de Ciencias de la Salud.

42. LEY GENERAL DE SALUD. REGLAMENTO DE
INSUMOS PARA LA SALUD. ARTICULO 31 CATALOGO
DE MEDICAMENTOS INTERCAMBIABLES.
• El emisor de la receta prescribirá los medicamentos de
conformidad con lo siguiente:
• I. Cuando se trate de los incluidos en el Catálogo de
Medicamentos Genéricos Intercambiables a que hace
referencia el artículo 75 de este ordenamiento, deberá
anotar la Denominación Genérica y, si lo desea, podrá
indicar la Denominación Distintiva de su preferencia, y
• II. En el caso de los que no estén incluidos en el Catálogo
referido en la fracción anterior, podrá indistintamente
expresar la Denominación Distintiva o conjuntamente las
Denominaciones Genérica y Distintiva. Cuando en la receta
se exprese la Denominación Distintiva del medicamento, su
venta o suministro deberá ajustarse precisamente a esta
denominación y sólo podrá sustituirse cuando lo autorice
expresamente quien lo prescribe.

43. LEGISLACIÓN SANITARIA ESTABLECE LOS REQUISITOS QUE
ÉSTA DEBERÁ DE CONTENER, LOS CUALES SON:

44. REFERENCIAS DE ACUERDO A LAS
LEYES ESTABLECIDAS.

45. E S T . D O M Í N G U E Z D E L G A D O J U A N M A N U E L
ASPECTOS GENERALES DE
LA RECETA MEDICA
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División de Ciencias de la Salud.

46. ASPECTOS GENERALES DE LA RECETA
MEDICA INTRODUCCIÓN
• La receta médica es el documento legal por
medio del cual los médicos legalmente
capacitados prescriben la medicación al paciente
para su dispensación por parte del farmacéutico.
• La receta médica es una importante transacción
terapéutica entre el médico y su paciente.
• Representa un resumen del diagnóstico, pronóstico
y tratamiento de la enfermedad del paciente
realizado por el médico.

47. ASPECTOS GENERALES DE LA RECETA
MEDICA INTRODUCCIÓN
• Resume en un trozo de papel la capacidad
diagnóstica y la experiencia terapéutica del
médico, con instrucciones para aliviar o restablecer
la salud del enfermo.
• Sin embargo la receta mejor concebida puede ser
terapéuticamente inútil si no se instruye
debidamente al paciente sobre como tomar la
medicación recetada.

48. La importancia de la claridad en la comunicación entre el médico y
su paciente es fundamental.
Algunos nombres comerciales se asemejan al ser escritos o en
su sonido.
Este problema puede evitarse indicando claramente el
nombre completo del medicamento.
Numerosos estudios sugieren que son demasiados los médicos
que no instruyen debidamente a sus enfermos sobre como
tomar los fármacos que le han recetado.
Estos indican que un 25 al 50 % de los pacientes en diversas
situaciones clínicas no tomaban los medicamentos en la forma
prescrita.

49. Existen frecuentes
errores de prescripción
que atentan en contra
del restablecimiento de
la salud del paciente, lo
más habitual es
Recetar una dosis
inapropiada
Prescripción
equivocada de
medicamento
Falta de monitorización
de los efectos adversos
Duración inadecuada
del tratamiento.

50. DATOS DE DIAGNOSTICO
• El dato de Diagnostico, es INDISPENSABLE en las
recetas especiales del Grupo I de medicamentos
(Estupefacientes),
• Pero OPCIONAL para las recetas médicas de los
Grupos II y III (Psicotrópicos) así como de
antibióticos;
• Por lo que tal dato puede ser omitido en las recetas
que usted emita (de los grupos II, III y IV) de tal
modo que las farmacias podrán surtir su receta sin
inconvenientes.

51. VIGENCIA DE LAS RECETAS
• Las recetas tendrán una vigencia máxima de
treinta [30] días calendarios
• Las recetas de productos farmacéuticos
clasificados como antibióticos no tópicos tendrán
una vigencia de tres [3] días

52. Decreto 178 del 12 de junio de 2001
Art. 304.
Toda receta deberá cumplir con los siguientes requisitos generales:
a. Nombre de la institución de salud pública o privada o del médico que prescribe
b. Nombre completo del paciente, edad y fecha de prescripción.
c. Número de seguro social (opcional sí lo tiene).
d. Nombre genérico y comercial del producto (este último es opcional).
e. Concentración o potencia, forma farmacéutica, vía de administración, cantidad
dosis del producto y días de tratamiento. La cantidad y dosis recetada debe
coincidir con los días de tratamiento.
f. Nombre completo, número de registro profesional, especialidad y teléfono de
médico prescriptor. Estos datos deben estar escritos en letra imprenta legible o
través de un sello litografiado.
g. Instrucciones de uso.
h. Firma por puño y letra y con tinta del médico prescriptor.
i. La receta institucional deberá llevar el sello de la unidad ejecutora donde se
expide.
PARÁGRAFO: Se prohíbe colocar en la receta la frase "Uso indicado" o similar.
ANTECEDENTES DE CAMBIOS EN LA
RECETA MEDICA

53. REQUISITOS DE LA RECETA MEDICA.
LEY GENERAL DE SALUD

54. REQUISITOS DE LA RECETA MEDICA.
LEY GENERAL DE SALUD

55. En un estudio nacional el 34 % de las
recetas no cumplen con la
reglamentación establecida en el
artículo Nº 38 del Código Sanitario ,de
ellas el 92 % no identifica el profesional
que extiende la receta.
El 68,5 % presentan algún tipo de error
técnico, de ellas el 76 % sin duración del
tratamiento, 7 % sin indicación del
tratamiento, 5 % sin especificación de
dosis, 3,8 % con errores farmacológicos,
3,4 % de recetas ilegibles.
ANTECEDENTESDEESTUDIOS

56. CANTIDAD DE MEDICAMENTOS
CONTROLADOS EN UNA RECETA
• En las recetas de medicamentos con contenido de
psicotrópicos y estupefacientes sólo se podrá
prescribir un [1] medicamento.

57. QUE SE DEBE VENDER CON RECETA?
• Psicotrópicos
• Estupefacientes
• Barbitúricos
• Antibióticos no tópicos*
• Abortivos
• Productos que se le tenga que dar uso racional
• Productos que presenten la leyenda "venta bajo
receta médica"

58. LAS RECETAS DE SUSTANCIAS
CONTROLADAS

59. La redacción de una receta involucra un conjunto de
parámetros y normas para aliviar o restablecer la
salud del enfermo.
Para mejor lograr el objetivo debemos seguir
algunas recomendaciones:
La escritura debe ser legible, si se tiene mala
caligrafía debe escribirse con letras de imprenta
o usar impresora.
Las recetas deben escribirse en un lenguaje correcto.

60. No deben emplearse abreviaturas ni jergas
empíricas, en latín ni en ningún otro idioma.
Los farmacos pueden prescribirse por sus
nombres no patentados (nombre genérico) o
por sus nombres patentados. (nombre
comercial)
Las recetas deben expresarse siempre en el
sistema métrico decimal, únicamente empleando
los números arábigos.

61. EJEMPLO DE RECETAS

62. EJEMPLO DE RECETAS

63. E S T . D O M Í N G U E Z D E L G A D O J U A N M A N U E L
CONFECCIÓN DE LA
RECETA
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División de Ciencias de la Salud.

64. CONFECCIÓN DE LA RECETA MEDICA
• La confección de una receta sigue un esquema
definido que facilita su interpretación.
• Este esquema es esencialmente el mismo si la
receta abarca una solo fármaco o una mezcla de
dos o más fármacos.

65. PRINCIPALES ELEMENTOS
• Identificación del médico.
• La receta debiera incluir la individualización del
médico con su nombre, número de matrícula del
médico y dirección del médico, se completa con
la firma del médico como profesional con tinta o
lápiz indeleble.
• Nombre y dirección del paciente.
• Ambos son necesarios para apresurar el manejo de
la receta y evitar posible confusión con
medicaciones destinadas a otra persona.

66. • Inscripción.
• La inscripción es el cuerpo de la receta y contiene
el nombre y la dosis del fármaco deseada.
• Los fármacos se prescriben por sus nombres
oficiales (Genérico o comercial).
• Cuando se desea escribir dos o más fármacos en la
misma prescripción, el nombre y la cantidad de
cada una se colocan juntos en un renglón
separado, directamente por debajo del anterior.
PRINCIPALES ELEMENTOS

67. • Suscripción.
• Modo de preparación.
• Dosis o posología del medicamento
• Unidad de medida. Utilizar abreviaturas claras (ml, cc, mg)
• Frecuencia o intervalo entre dosis.
• Colocar el tiempo exacto o los minutos u horas en que debe
tomar la medicación.
• Evitar las expresiones “tómese a necesidad” o “según los
síntomas”.
• Vía de administración de acuerdo al paciente, a la patología y a
la presentación del medicamento.
• La duración del tratamiento, de acuerdo a cada enfermedad.
PRINCIPALES ELEMENTOS

68. • Colocar la fecha de la revisión o próxima consulta,
para hacer el seguimiento al paciente y el
tratamiento prescrito, conocer su efectividad y
cumplimiento.
• Firma y sello del médico.
PRINCIPALES ELEMENTOS

69. E S T . D O M Í N G U E Z D E L G A D O J U A N M A N U E L
EDAD CLÍNICA PROBABLE:
ESCALA TANNER
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División de Ciencias de la Salud.

70. DOCUMENTACIÓN MÉDICA
LEGAL
Certificado de edad clínica:
• En este documento se describen las características de
un individuo y determinar la edad clínica probable
para la aplicación o no de una pena.
• En este documento de dará información de acuerdo
a las características de los caracteres secundarios de
una persona.
• Ciertos tipos de delitos cuando suceden en menores
de edad, la ley actúa en forma diferente en la
aplicación de sanciones.

71. DOCUMENTACIÓN MÉDICA
LEGAL
• Certificado de edad clínica:
• En este documento deberá ir la
probable edad clínica.
• Dichos caracteres como:
• Mujer.-
• Presencia de vello púbico.
• Presencia de vello axilar.
• Presencia de menstruación.
• Crecimiento de glándulas mamarias.

72. DOCUMENTACIÓN MÉDICA
LEGAL
• Certificado de edad clínica:
• Caracteres como:
• Hombre.-
• Presencia de vello púbico.
• Presencia de vello axilar.
• Presencia o ausencia de barba.
• Presencia o ausencia de bigote.
• Presencia del tercer molar.
• El certificado se toma como regla de
más / menos dos años de edad.

73. EVALUACIÓN DEL DESARROLLO
PUBERAL
• Escala de tanner

74. E S T . D O M Í N G U E Z D E L G A D O J U A N M A N U E L
ESCALA DE TANNER
Universidad del Estado de Quintana Roo
División de Ciencias de la Salud.

79. SI BIEN NO EXISTE UNA EDAD PRECISA PARA
EL INICIO Y FIN DE CADA ETAPA, SE
CONSIDERAN ESTADISTICAMENTE COMO
NORMALES:
• Grado 1 = menor a 10 años
• Grado 2 = entre 10 y 13 años
• Grado 3 = entre 11 y 14 años
• Grado 4 = entre 11 y 14 años
• Grado 5 = entre 13 y 17 años
• La aparición de caracteres sexuales
secundarios en menores de 8 años o la
ausencia en mayores de 13,5 años, deben
ser motivo de atención