Manejo del expediente clinico hospitalario.

1. TRÁMITES ADMINISTRATIVOS Y MANEJO DEL EXPEDIENTE
CLÍNICO
MANEJO HOSPITALARIO
INGRESO: Se le llama así al trámite que realizamos a todo paciente que llega a un
servicio del hospital para ser internado.
EGRESO: Es cuando un paciente abandona el servicio hospitalario por sus propios
medios o ayudado por sus familiares, amigos o personal de la misma institución. Existen
varias tipos de egresos dentro de ellos está:
1. Porque se le haya dado de alta
2. Porque el paciente se traslada a otro servicio
3. Porque el paciente se haya fugado
4. Porque el paciente haya fallecido

2. PROCEDIMIENTO QUE DEBEMOS HACER CUANDO INGRESA UN PACIENTE
No. PASOS
1 Se lava las manos según técnica.
2 Prepara unidad de acuerdo a condición del paciente.
3 Recibe al paciente.
4 Verifica el expediente clínico y ordenes médicas.
5 Evalúa condiciones del paciente, y lo deja cómodo.
6 Controla signos vitales.
7 Orienta al paciente y familia en área física del servicio; horarios de visita y objetos de uso personal.
8 Entrega objetos de valor a familia o a donde corresponda.
9 Ordena la papelería del expediente clínico agregando lo que le haga falta y lo coloca en porta expediente.
10 Tramita y cumple órdenes médicas tomando en cuenta que las indicadas como “stat” son las que primero deben de
cumplir y realiza anotaciones según rutinas del servicio.
11 Tramite la hoja de medicamentos y el Kárdex del paciente y agréguelo al expediente clínico
12 Anote el ingreso en la hoja del censo y el libro de ingresos del servicio

3. No. PASOS
13 Colocar el nombre del paciente a cada una de las hojas del expediente clínico.
14 Abra la nota de enfermería anotando aspectos generales de la condición en que recibe al paciente, signos vitales,
hora y fecha de ingreso, entre otros aspectos.

4. PROCEDIMIENTO QUE DEBEMOS HACER CUANDO EGRESA UN PACIENTE
No. PASOS
1 Revisa y realiza trámite de órdenes médicas siguiendo lineamientos de acuerdo al servicio, verificando que estén
firmadas y selladas.
2 Informa al paciente y familia del egreso y brinda plan educacional.
3 Revisa si el paciente tiene catéteres y soluciones para retirarlos y lo ayuda a vestirse.
4 Cuando llegan a traer al paciente, lo ayuda a cambiarse
5 Entrega carnet y recetas orientándolo sobre fecha, hora y lugar de próxima cita.
6 Da plan educacional sobre cuidados que debe tener en el hogar. (dieta, reposo, administración de medicamentos,
retiro de puntos, entre otros)
7 Realiza limpieza terminal de la unidad
8 Anota en el libro de egresos y en el censo diario
9 Hace las anotaciones correspondientes en la nota de enfermería
10 Retire la papelería del paciente de la papeleta y coloque en primer lugar la hoja de admisión
11 Coloque la papelería en el lugar destinado para ello.
12 Retire el Kárdex del paciente y descártelo adecuadamente
13 Arregle nuevamente la unidad preparándola para recibir a un nuevo paciente

5. EJEMPLO DE UN CENSO DE REPORTE DIARIO

6. EXPEDIENTE CLÍNICO
Esta es una papeleta
que sirve para
guardar todos los
documentos en
donde se anotaron
todos los avances,
procesos que se
realizaron con el
paciente.

7. EXPEDIENTE CLÍNICO
Es un documento médico legal. Generalmente se utiliza en hospitales
donde se registran los avances y retrocesos que ha presentado el
paciente, además de todo lo relacionado con el tratamiento y pruebas
diagnósticas que se le han realizado.
Todo paciente que ingresa a un centro hospitalario tiene “un
expediente clínico”, en donde se llevan a acabo todas las anotaciones
de las personas que de una u otra forma intervienen en el tratamiento
del mismo.

8. CUIDADOS ESPECIALES EN EL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
1. Las anotaciones deben de hacerse con letra legible
2. Las anotaciones deben de ser claras y concretas
3. Los nombres de los pacientes deben de anotarse completos
4. No se aceptan abreviaturas y palabras que no den una idea clara,
ejemplo: ídem, xq, etc. Ya que pueden ocasionar problemas de tipo
legal
5. Solo se acepta cierto tipo de abreviaturas conocidas.

9. ASPECTO LEGAL DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
• El expediente del paciente es un informe detallado de los cuidados y
tratamientos que ha recibido el paciente durante su estancia en el hospital,
en caso de haber un accidente o situación de tipo legal. Estas anotaciones
sirven para respaldar al personal hospitalario o bien pueden causarles
problemas penales sino se tiene el cuidado de que sean claros, detallados y
sin manchas o alteraciones.
• El expediente clínico tiene el valor legal de un DPI o de un certificado de
nacimiento; no se pueden cambiar los datos que allí están descritos,
porque se considera una alteración del contenido del documento.
• Al escribir en el expediente clínico, debe tenerse cuidado de hacerlo en
forma ordenada, con letra clara, sin usar corrector, sin tachones ni
borrones que puedan dar lugar a dudas.

10. NORMAS GENERALES DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
A. Protegerlo de su pérdida y destrucción
B. No desperdiciar ninguna de sus hojas
C. Identificar correctamente todas las hojas
D. Mantenerla en un lugar fijo para los expedientes (carrito de
expedientes)
E. No permitir la salida de expedientes clínicos
F. Mantener el expediente clínico en el orden establecido por la
institución.

11. G. Colocar las hojas del expediente clínico en el orden establecido por la
institución.
H. Al egresar el paciente, devolver el expediente clínico sin la papeleta al archivo
central.
I. Tienen acceso a la historia clínica, previa identificación, el médico forense, el
equipo de salud y el personal en formación.
J. Dependiendo de las normas internas de cada institución varía el orden en que se
colocan las hojas del expediente clínico y la manera de llevarse.
K. El personal de enfermería debe de utilizar el color de tinta correspondiente al
turno (azul en la mañana, negro en la tarde y rojo en la vela)

12. ORDEN Y HOJAS QUE COMPONEN EL EXPEDIENTE CLÍNICO
Generalmente un expediente clínico consta de las siguientes hojas.
1. Hoja de Consentimiento informado
2. Hoja de control de signos vitales
3. Hoja de ingesta y excreta (balance de fluídos)
4. Hoja de Historia Clínica del paciente
5. Hoja de Órdenes médicas
6. Hoja de unidósis
7. Hoja de evolución
8. Nota de Enfermería
9. Hoja de control de medicamentos
10. Hoja en blanco para pega laboratorios
11. Hoja de admisión o sumario
12. Hoja de diagnóstico definitivo
13. Carné de citas

13. 1. HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Es el documento mediante el cual se garantiza que el paciente es
informado y acepta voluntariamente la realización de las evaluaciones y
procedimientos médicos después de haber comprendido la información
que se le ha dado, acerca de los objetivos del examen, los beneficios, y las
directrices a seguir.
Hoja que se utiliza para procedimientos más invasivos o aquellos
asociados a riesgos significativos o que tienen implicados alternativas, el
consentimiento informado debe ser presentado por escrito y firmado por
el paciente.

14. Bajo ciertas circunstancias, se presentan excepciones al consentimiento
informado. Los casos más frecuentes son las emergencias médicas donde
se requiere atención médica inmediata para prevenir daños serios o
irreversibles, así como en casos donde por razón de incapacidad de hecho
o biológica, el sujeto no es capaz de dar o negar permiso para un examen
o tratamiento.

15. EJEMPLO DE HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

16. 2. HOJA DE CONTROL DE SIGNOS VITALES
En esta hoja se deben de anotar los signos vitales del paciente dependiendo de
la orden médica así será el horario de control de los mismos. Por ejemplo,
puede controlarlos cada hora, cada turno, cada 15 minutos en pacientes pos
operados o delicados.
Los signos vitales deben de ser anotados con el color que corresponda a cada
turno por ejemplo:
Turno de mañana: Lapicero azul
Turno de tarde: Lapicero negro
Turno de Noche o vela: Lapicero rojo

17. EJEMPLO DE LA HOJA DE CONTROL DE SIGNOS VITALES
FECHA HORA TEMP. F.C F.R P/A PULSO SAT% RESPONSABLE

18. 3. HOJA DE CONTROL DE INGESTA Y EXCRETA
Esta hoja no se aplica a todos los pacientes, sino solo a los que están bajo
orden del médico, como por ejemplo los pacientes pos operados o con
problemas urinarios o digestivos. En ella se lleva un control estricto de
todo lo que el paciente come, toma o se le administra vía intravenosa, así
como de todo lo que el paciente orina, defeca o expulsa a través de un
drenaje o sonda.
Permite una valoración del balance de líquidos y electrolitos del paciente
para garantizar el funcionamiento fisiológico del organismo, con una
ingesta de 2300ml a 2600ml y con una eliminación igual en un periodo de
24 horas y en condiciones normales

19. Al finalizar el turno debemos hacer un balance, es decir, una suma de la
ingesta y de la excreta y debemos anotarlo en la hoja.
Es importante que sepa que un paciente debe por lo menos excretar 50 cc
de orina por hora.
Los problemas se pueden producir en el caso de haber una mayor entrada
que salida de líquidos o al contrario una mayor salida que entrada de
líquidos en el cuerpo por lo que debemos estar muy atentos para poder
notificar oportunamente al personal médico.

20. EJEMPLO DE UNA HOJA DE CONTROL DE INGESTA Y EXCRETA
HORA CLASE DE
LÍQUIDO
ORAL I.V OTROS TOTAL ORINA VÓMITO HECES DRENAJE TOTAL

21. 4. HOJA DE HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE
Es la relación ordenada y detallada de todos los datos personales y familiares del
paciente, así como todo lo relativo a la enfermedad, que sirven de base para el
diagnóstico de ingreso del paciente. No debemos mancharla ni hacerle correcciones.
Esta hoja es llenada generalmente por personal médico y se registra lo siguiente:
• Datos generales del paciente
• Motivo de consulta
• Historia de enfermedad
• Revisión por sistemas
• Hallazgos del examen físico
• Impresión clínica o diagnósticos probables

22. EJEMPLO DE LA HISTORIA CLÍNICA

23. 5. HOJA DE ORDENES MÉDICAS
Esta hoja es el documento en donde el médico tratante anota las órdenes
que deben cumplirse para lograr la recuperación del paciente.
Luego de que el médico evalúa al paciente y anota las órdenes en la hoja
respectiva, debemos de revisar y chequear las mismas con lapicero según
el turno en el que nos encontremos y luego de chequearlas y enterarnos
de los que se le va a hacer al paciente debemos cumplirlas, pues solo así
se notará la mejoría de paciente.
En todos los aspectos se debe chequear con un flecha las órdenes una por
una y cumplirlas inmediatamente.

24. EJEMPLO DE LA HOJA DE ORDENES MÉDICAS

25. 6. HOJA DE UNIDÓSIS
Esta hoja es de uso exclusivo para que el personal médico anote el
tratamiento medicamentoso que debe de administrase al paciente. Sirve
para hacer la requisición de medicamentos a la farmacia del hospital.
Esta hoja nos sirve para que posteriormente tramitemos los
medicamentos en la hoja de control de medicamentos y Kárdex. La copia
se va a farmacia cuando se hace la requisición y la hoja original queda en
el expediente clínico.

26. EJEMPLO DE UNA HOJA DE UNIDÓSIS

27. 7. HOJA DE EVOLUCIÓN
Esta hoja es de uso exclusivo del médico o médicos tratantes. A nosotros
únicamente nos sirve para leer el avance o progreso que ha tenido el
paciente (Evolución). Por lo que en ella no debemos de anotar
absolutamente nada porque no nos compete hacerlo, únicamente a los
médicos pues es la manera en que ellos también se pueden comunicar.

28. EJEMPLO DE UNA HOJA DE EVOLUCIÓN

29. 8. NOTA DE ENFERMERÍA / PARTERÍA
Esta hoja contiene observaciones precisas y registra todo lo que se debe saber para poder proveer
continuidad y calidad a la atención del paciente.
Los aspectos que debe de incluir la nota de enfermería y que se deben de aprender perfectamente son:
• Observaciones hechas en el momento del ingreso del paciente al servicio o al inicio del turno (Cómo
recibe al paciente)
• Condición general del paciente y cambios aparentes (Limpio o sucio)
• Cambios en su comportamiento habitual
• Observaciones hechas por el paciente sobre causas de incomodidad y medidas tomadas para
remediarlas

30. • Reacción a algún medicamento o tratamiento y medidas tomadas al respecto.
• Efectividad de los medicamentos (Es decir si está mejorando el paciente o está empeorando
el paciente)
• Ocurrencia de algún accidente
• Razones por las que el paciente no puede dormir, comer, eliminar o llevar a cabo otras
actividades fisiológicas o si las realiza normalmente.
• Si se ha dado alguna enseñanza al paciente
• Condición de heridas, lesiones, vendajes u otros que tenga el paciente
• Condición en que se deja al paciente.

31. Recuerde que debe de iniciar o aperturar la nota de enfermería al recibir
el turno, continuarla durante el turno y cerrarla al finalizar el turno.
Una de las Características de la nota de enfermería es que deben
de ser consecutivas, sistemáticas, lógicas, precisas, objetivas, con
orden lógico, con vocabulario técnico, claras, legibles, concretas,
comprensible, veraces, oportunas, y completas.

32. EJEMPLO DE UNA NOTA DE ENFERMERÍA

33. Se recibe paciente en la unidad #8, consciente orientado en tiempo, espacio y
persona, con diagnóstico de hernia inguinal derecha. Paciente con indicación
de pasar a SOP al llamar; en NPO desde las 0.00 horas, canalizado en miembro
superior derecho pasándole solución hartman de 1000 cc, para 8 horas, con
cuidados de sonda Foley. Durante el turno se le controlan signos vitales, los
cuales están en rangos normales: P/A: 110/70, Fr: 20 x, Fc: 80x; T: 37, Sat: 90%
mismos quedan registrados en la hoja correspondiente; En la visita médica Dr.
López evalúa al paciente e indica: Continuar en NPO, cumplir 1 gr de
ceftriaxona pre-operatorio y pasar a SOP al llamar, se cumplen indicaciones
médicas. A las 8:30 am se le cumple 1gr de ceftriaxona pre-operatorio
paciente consciente orientado, con signos vitales en rangos normales, con vía
periférica permeable es llevado por personal auxiliar de enfermería en camilla
rodante a SOP; se adjunta expediente clínico y resultados de tomografía,
paciente pendiente de regresar a servicio, reportar por cambios stat y
anotar___________________________________________ E/TUP Rosa Toma

34. 9. HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS
Es una hoja donde se anotan todos los medicamentos que se le
administran al paciente. Se hace un detalle de las horas en el día en que
deben dársele y la fecha en que se debe tomar cada medicamento.
Esta hoja es de uso de enfermería, pues somos nosotras las encargadas de
administrar los medicamentos al paciente. Es importante anotar nuestro
nombre en el cuadrito respectivo al administrar el medicamento, y si no lo
administramos por cualquier razón debemos encerrar nuestro nombre en
un círculo rojo.

35. EJEMPLO DE UNA HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS
20/03/22. Dipirona 1gr Iv
c/ 8 horas
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2
8
16
24
20/03/22. Ceftriaxona IV
c/12 horas
8
20
E/TUP
Elsa T

36. 10. HOJA EN BLANCO PARA PEGA LABORATORIOS
Esta es una hoja en blanco en donde debemos de pegar todos los
resultados de laboratorio o exámenes de gabinete (ultrasonidos) que se le
hacen a los pacientes y deben de llevar toda la información del mismo en
cada uno de ellos (nombre completo, número de cama, servicio, número
de historia clínica). Estos deben de ser pegados con goma.
Debemos de tener cuidado de comenzar a pegar el primer laboratorio en
la parte media de la hoja y así sucesivamente hacia arriba, ya que de esta
forma quedan ordenados y no se salen de la hoja destinada para este
propósito.

37. EJEMPLO DE UNA HOJA EN BLANCO PARA PEGA LABORATORIOS

38. 11. HOJA DE ADMISIÓN O SUMARIO
Esta es una hoja que llena el departamento de estadística del hospital, en
el que se anotan los siguientes datos:
• Datos generales del paciente
• Nombre
• Procedencia
• Diagnóstico de ingreso
• Edad
• Fecha de ingreso y egreso del paciente
• Diagnóstico de egreso

39. Esta se encuentra colocada al final del expediente clínico.
Nosotros la utilizamos únicamente para leer el diagnóstico de egreso del
paciente y para anotar el número de radiografía del paciente en caso de
que se haya llevado a rayos X al paciente.

40. EJEMPLO DE UNA HOJA DE ADMISIÓN O SUMARIO

41. 12. HOJA DE DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Esta es una hoja que llena exclusivamente el médico o médicos tratantes
al momento en que se le va a dar egreso a un paciente, pues sirve como
medio de comunicación en donde se establece el diagnóstico final con el
que salió la paciente del hospital y para que se le siga dando cuidados y
tratamiento al paciente en otro centro asistencial de menor complejidad,
con el objetivo de hacer algunas recomendaciones o comentarios.
Por ejemplo una paciente que le practicaron una cesárea al momento de
egresar del hospital en la hoja de diagnóstico definitivo se le hace la
recomendación al puesto o centro de salud a donde vaya la paciente para
que ellos le retiren los puntos en cierto tiempo estipulado o se le ofrezcan
métodos de planificación familiar.

42. EJEMPLO DE UNA HOJA DE DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

43. 13. CARNÉ DE CITAS
Este es un carné que se le da al paciente al momento que egresa y se da junto con la
hoja de diagnóstico definitivo.
El carné de citas es un documento que sirve para que el paciente tenga anotado citas
posteriores a su tratamiento durante estuvo en el hospital.
Aquí se anotan instrucciones de fecha, hora y lugar al que debe de asistir el paciente
después de un tratamiento hospitalario.
Por ejemplo se le puede dejar cita a un centro de salud para retiro de puntos o se le
puede dejar cita al servicio de consulta externa del hospital para que puedan ver el
avance del tratamiento aplicado.
Este lo llena personal de enfermería en base a ordenes médicas.

44. EJEMPLO DE UN CARNÉ DE CITAS

45. Gracias