¿Cuánto ha de durar el tratamiento antibiótico una vez prescrito? Sesión clínica a raíz de algunos artículos publicados recientemente...

1. “Es importante que tome el tratamiento
completo para que no aparezcan
resistencias”… ¿en serio?
Javier Padilla Bernáldez
javithink@gmail.com
C.S. Isabel II
27/09/2017

2. Las causas de las causas de las resistencias
bacterianas a antibióticos.
¿El final del “no se olvide de tomar
el tratamiento completo”?
Evidencias sobre la duración de los tratamientos
antibióticos de uso habitual.
¿Hay que introducir variables de
curso clínico en la interrupción
anticipada de tratamientos
antibióticos?

3. Las causas de las causas de las resistencias bacterianas
Multirresistencia
Causas genéticas
Causas bioquímicas
Selección de la diana
Selección colateral
Uso en humanos
Uso veterinario
Frecuencia de
tratamiento
Duración de
tratamiento
Adecuación
tratamiento
Carga de enfermedad
Accesibilidad sistema
sanitario
Expectativas paciente
Organización consulta
(tiempo)
Disponibilidad
antibióticos
Formación
Disponibilidad test
rápidos de diagnóstico
Clínica
Comunicativa
Incentivos a I+D+i
modelo innovación

4. Las causas de las causas de las resistencias bacterianas
Multirresistencia
Causas genéticas
Causas bioquímicas
Selección de la diana
Selección colateral
Uso en humanos
Uso veterinario
Frecuencia de
tratamiento
Duración de
tratamiento
Adecuación
tratamiento
Carga de enfermedad
Accesibilidad sistema
sanitario
Expectativas paciente
Organización consulta
(tiempo)
Disponibilidad
antibióticos
Formación
Disponibilidad test
rápidos de diagnóstico
Clínica
Comunicativa
Incentivos a I+D+i
modelo innovación

5. Las causas de las causas de las resistencias bacterianas
Multirresistencia
Causas genéticas
Causas bioquímicas
Selección de la diana
Selección colateral
Uso en humanos
Uso veterinario
Frecuencia de
tratamiento
Duración de
tratamiento
Adecuación
tratamiento
Carga de enfermedad
Accesibilidad sistema
sanitario
Expectativas paciente
Organización consulta
(tiempo)
Disponibilidad
antibióticos
Formación
Disponibilidad test
rápidos de diagnóstico
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• Mutación (estímulo mutabilidad por
quinolonas)
• Transferencia horizontal genes de
resistencia (conjugación,
transformación, transducción)
• Disminución de la permeabilidad.
• Modificación del antimicrobiano.
• Expulsión activa.
• Alteración de la diana.
• Nuevas vías metabólicas.

6. Las causas de las causas de las resistencias bacterianas
Multirresistencia
Causas genéticas
Causas bioquímicas
Selección de la diana
Selección colateral
Uso en humanos
Uso veterinario
Frecuencia de
tratamiento
Duración de
tratamiento
Adecuación
tratamiento
Carga de enfermedad
Accesibilidad sistema
sanitario
Expectativas paciente
Organización consulta
(tiempo)
Disponibilidad
antibióticos
Formación
Disponibilidad test
rápidos de diagnóstico
Clínica
Comunicativa
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modelo innovación

7. Las causas de las causas de las resistencias bacterianas
Multirresistencia
Causas genéticas
Causas bioquímicas
Selección de la diana
Selección colateral
Uso en humanos
Uso veterinario
Frecuencia de
tratamiento
Duración de
tratamiento
Adecuación
tratamiento
Carga de enfermedad
Accesibilidad sistema
sanitario
Expectativas paciente
Organización consulta
(tiempo)
Disponibilidad
antibióticos
Formación
Disponibilidad test
rápidos de diagnóstico
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Comunicativa
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• Para algunos patógenos (p.e.
Mycobacterium tuberculosis) la resistencia
espontánea se selecciona durante el
tratamiento específico y puede transmitirse
antes de la cura o en una re-emergencia.
• Mecanismo también para VIH, gonorrea,
Salmonella tiphy.
• Flora comensal (digestiva, piel,
membranas) o del entorno, desarrollan
resistencias durante el tratamiento
antibiótico dirigido a otros gérmenes.
• Típico de Staphilococcus aureus,
Enterobacteriaceae o Klebsiella
pneumoniae productora de
carbapenemasas.

8. Las causas de las causas de las resistencias bacterianas
Multirresistencia
Causas genéticas
Causas bioquímicas
Selección de la diana
Selección colateral
Uso en humanos
Uso veterinario
Frecuencia de
tratamiento
Duración de
tratamiento
Adecuación
tratamiento
Carga de enfermedad
Accesibilidad sistema
sanitario
Expectativas paciente
Organización consulta
(tiempo)
Disponibilidad
antibióticos
Formación
Disponibilidad test
rápidos de diagnóstico
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9. Las causas de las causas de las resistencias bacterianas
Multirresistencia
Causas genéticas
Causas bioquímicas
Selección de la diana
Selección colateral
Uso en humanos
Uso veterinario
Frecuencia de
tratamiento
Duración de
tratamiento
Adecuación
tratamiento
Carga de enfermedad
Accesibilidad sistema
sanitario
Expectativas paciente
Organización consulta
(tiempo)
Disponibilidad
antibióticos
Formación
Disponibilidad test
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10. Las causas de las causas de las resistencias bacterianas
Multirresistencia
Causas genéticas
Causas bioquímicas
Selección de la diana
Selección colateral
Uso en humanos
Uso veterinario
Frecuencia de
tratamiento
Duración de
tratamiento
Adecuación
tratamiento
Carga de enfermedad
Accesibilidad sistema
sanitario
Expectativas paciente
Organización consulta
(tiempo)
Disponibilidad
antibióticos
Formación
Disponibilidad test
rápidos de diagnóstico
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11. Las causas de las causas de las resistencias bacterianas
Multirresistencia
Causas genéticas
Causas bioquímicas
Selección de la diana
Selección colateral
Uso en humanos
Uso veterinario
Frecuencia de
tratamiento
Duración de
tratamiento
Adecuación
tratamiento
Carga de enfermedad
Accesibilidad sistema
sanitario
Expectativas paciente
Organización consulta
(tiempo)
Disponibilidad
antibióticos
Formación
Disponibilidad test
rápidos de diagnóstico
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12. Las causas de las causas de las resistencias bacterianas
Multirresistencia
Causas genéticas
Causas bioquímicas
Selección de la diana
Selección colateral
Uso en humanos
Uso veterinario
Frecuencia de
tratamiento
Duración de
tratamiento
Adecuación
tratamiento
Carga de enfermedad
Accesibilidad sistema
sanitario
Expectativas paciente
Organización consulta
(tiempo)
Disponibilidad
antibióticos
Formación
Disponibilidad test
rápidos de diagnóstico
Clínica
Comunicativa
Incentivos a I+D+i
modelo innovación

13. Las causas de las causas de las resistencias bacterianas
Multirresistencia
Causas genéticas
Causas bioquímicas
Selección de la diana
Selección colateral
Uso en humanos
Uso veterinario
Frecuencia de
tratamiento
Duración de
tratamiento
Adecuación
tratamiento
Carga de enfermedad
Accesibilidad sistema
sanitario
Expectativas paciente
Organización consulta
(tiempo)
Disponibilidad
antibióticos
Formación
Disponibilidad test
rápidos de diagnóstico
Clínica
Comunicativa
Incentivos a I+D+i
modelo innovación

14. Las causas de las causas de las resistencias bacterianas
Multirresistencia
Causas genéticas
Causas bioquímicas
Selección de la diana
Selección colateral
Uso en humanos
Uso veterinario
Frecuencia de
tratamiento
Duración de
tratamiento
Adecuación
tratamiento
Carga de enfermedad
Accesibilidad sistema
sanitario
Expectativas paciente
Organización consulta
(tiempo)
Disponibilidad
antibióticos
Formación
Disponibilidad test
rápidos de diagnóstico
Clínica
Comunicativa
Incentivos a I+D+i
modelo innovación
Prescripción diferida

15. Las causas de las causas de las resistencias bacterianas
Multirresistencia
Causas genéticas
Causas bioquímicas
Selección de la diana
Selección colateral
Uso en humanos
Uso veterinario
Frecuencia de
tratamiento
Duración de
tratamiento
Adecuación
tratamiento
Carga de enfermedad
Accesibilidad sistema
sanitario
Expectativas paciente
Organización consulta
(tiempo)
Disponibilidad
antibióticos
Formación
Disponibilidad test
rápidos de diagnóstico
Clínica
Comunicativa
Incentivos a I+D+i
modelo innovación
Prescripción diferida

16. Las causas de las causas de las resistencias bacterianas
Duración de
tratamiento

17. La duración del
tratamiento
antibiótico… ¿el final
del “no se olvide de
tomar el tratamiento
completo”?

18. “Si vas a utilizar penicilina,
utiliza suficiente”
(Fleming. 1945)

19. “complete the course”
“exactly as prescribed”

20. La duración de los
tratamientos antibióticos:
¿por qué hacemos lo que
hacemos?

21. Indicación Días tto
estándar
Días tto
evaluado
¿Qué dice la evidencia empírica? Pruebas sobre
resistencias
Neumonía
nosocomial
10-15 7-8 No inferioridad de ciclo corto si sospecha de
neumonía en pacientes críticos. Variable evaluada:
mortalidad en UCI e infección recurrente.
Pauta corta se asoció a
menor riesgo de
infección resistente
posterior.
Chastre J, Wolff M, Fagon JY, et al. PneumA Trial Group. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a
randomized trial. JAMA 2003;358:2588-98.
Singh N, Rogers P, Atwood CW, Wagener MM, Yu VL. Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in the intensive care unit.
A proposed solution for indiscriminate antibiotic prescription. Am J Respir Crit Care Med 2000;358:505-11.
La duración de los tratamientos antibióticos:
¿por qué hacemos lo que hacemos?

22. Indicación Días tto
estándar
Días tto
evaluado
¿Qué dice la evidencia empírica? Pruebas sobre
resistencias
Sepsis de origen
abdominal
7-14 4 No inferioridad de tratamiento de 4 días comparado
con seguir la recomendación médica (mediana 8
días) para infección del sitio quirúrgico, infección
intraabdominal recurrente o muerte. (1 ensayo)
Diferencias no
significativas.
Sawyer RG, Claridge JA, Nathens AB, et al. Trial of short-course antimicrobial therapy for intraabdominal infection. N Engl J Med 2015;358:1996-2005.
La duración de los tratamientos antibióticos:
¿por qué hacemos lo que hacemos?

23. Indicación Días tto
estándar
Días tto
evaluado
¿Qué dice la evidencia empírica? Pruebas sobre
resistencias
Otitis media 10 5 Menor curación en pautas de 5 días frente a las de
10 (1 ensayo clínico)
Similar aparición de
resistencias en
organismos
nasofaríngeos
Hoberman A. Paradise JL. Rockette HE et al. Shortened antimicrobial treatment for acute otitis media in Young children. N Engl J Med 2016;358:2446-56.
La duración de los tratamientos antibióticos:
¿por qué hacemos lo que hacemos?

24. Indicación Días tto
estándar
Días tto
evaluado
¿Qué dice la evidencia empírica? Pruebas sobre
resistencias
Faringitis
estreptocócica
10 3-6 Efectividad clínica similar de las pautas de 3-6 días
de antibióticos respecto a las de 10 (20 estudios)
No evaluado
Altamimi S, Khalil A, Khalaiwi KA, Milner RA, Pusic MV, Al Othman MA. Short-term ate-generation antibiotics versus longer term penicillin for acute
streptococcal pharyngitis in children. Cochrane Database Syst Rev 2012;8:CD004872.pmid:22895944.
La duración de los tratamientos antibióticos:
¿por qué hacemos lo que hacemos?

25. Indicación Días tto
estándar
Días tto
evaluado
¿Qué dice la evidencia empírica? Pruebas sobre
resistencias
Celulitis 7-14 5 No inferioridad en resolución clínica de tratamiento
de 5 días respecto a tratamiento de 10 días.
No evaluado.
Hepburn MJ, Dooley DP, Skidmore PJ, Ellis MW, Starnes WF, Hasewinkle WC. Comparison of short-course (5 days) and standard (10 days) treatment for
uncomplicated cellulitis. Arch Intern Med 2004;358:1669-74
La duración de los tratamientos antibióticos:
¿por qué hacemos lo que hacemos?

26. Indicación Días tto
estándar
Días tto
evaluado
¿Qué dice la evidencia empírica? Pruebas sobre
resistencias
Pielonefritis
aguda
14 5-7 No inferioridad de ciprofloxacino 7 días frente a 14
para curación, ni de levofloxacino 5 días frente a
ciprofloxacino 10 días para erradicación de infección
y curación clínica.
No evaluado.
Sandberg T, Skoog G, Hermansson AB, et al. Ciprofloxacin for 7 days versus 14 days in women with acute pyelonephritis: a randomised, open-label and
double-blind, placebo-controlled, non-inferiority trial. Lancet 2012;358:484-90.
Peterson J, Kaul S, Khashab M, Fisher AC, Kahn JB. A double-blind, randomized comparison of levofloxacin 750 mg once-daily for five days with ciprofloxacin
400/500 mg twice-daily for 10 days for the treatment of complicated urinary tract infections and acute pyelonephritis. Urology 2008;358:17-22
La duración de los tratamientos antibióticos:
¿por qué hacemos lo que hacemos?

27. ¿Ha llegado la hora de
cambiar la idea de la
importancia central de
terminar los ciclos de
antibióticos con
independencia del estado
clínico?

28. ¿Ha llegado la hora de cambiar la idea de la importancia central de
terminar los ciclos de antibióticos con independencia del estado clínico?
En el ámbito hospitalario. En atención primaria.

29. ¿Ha llegado la hora de cambiar la idea de la importancia central de
terminar los ciclos de antibióticos con independencia del estado clínico?
En el ámbito hospitalario.

30. ¿Ha llegado la hora de cambiar la idea de la importancia central de
terminar los ciclos de antibióticos con independencia del estado clínico?
En el ámbito hospitalario.

31. ¿Ha llegado la hora de cambiar la idea de la importancia central de
terminar los ciclos de antibióticos con independencia del estado clínico?
En atención primaria.

32. ¿Ha llegado la hora de cambiar la idea de la importancia central de
terminar los ciclos de antibióticos con independencia del estado clínico?
En el ámbito hospitalario. En atención primaria.

33. ¿Ha llegado la hora de cambiar la idea de la importancia central de
terminar los ciclos de antibióticos con independencia del estado clínico?
En atención primaria.
Indicación Días tto
estándar
Días tto
evaluado
¿Qué dice la evidencia empírica? Pruebas sobre
resistencias
Neumonía
adquirida en la
comunidad
7-10 5 No inferioridad del tratamiento de 5 días si se ha
retirado la fiebre y está estable, comparado con la
duración recomendada por el médico (mediana de
10 días) en lo que respecta a resolución del proceso
(1 ensayo)
Tratamiento con beta-
lactámicos superior a 5
días, asociado con más
probabilidad ser portador
de S. pneumoniae
resistente.
Uranga A, España PP, Bilbao A. et al. Duration of antibiotic treatment in community-acquired pneumonia: a multicenter randomized clinical trial. JAMA Intern
Med 2016;358:1257-65.

34. ¿Ha llegado la hora de cambiar la idea de la importancia central de
terminar los ciclos de antibióticos con independencia del estado clínico?
En atención primaria.
• Esfuerzos de los PROA de Atención Primaria se centran en:
• Disminuir la prescripción global.
• Disminuir la prescripción de antibióticos de amplio espectro.

35. ¿Ha llegado la hora de cambiar la idea de la importancia central de
terminar los ciclos de antibióticos con independencia del estado clínico?
En atención primaria.
• Esfuerzos de los PROA de Atención Primaria se centran en:
• Disminuir la prescripción global.
• Disminuir la prescripción de antibióticos de amplio espectro.
• …
• …
• ¿disminuir la duración de los tratamientos?

36. ¿Ha llegado la hora de cambiar la idea de la importancia central de
terminar los ciclos de antibióticos con independencia del estado clínico?
En atención primaria.
• ¿disminuir la duración de los tratamientos?

37. ¿Ha llegado la hora de cambiar la idea de la importancia central de
terminar los ciclos de antibióticos con independencia del estado clínico?
En atención primaria.
• ¿disminuir la duración de los tratamientos?

38. Algunos mensajes clave…
La idea de que suspender precozmente el tratamiento antibiótico genera resistencias no está basada en la
evidencia.
En general, cuanto menor exposición a antibióticos, menor será la aparición de resistencias, a nivel
individual y poblacional.
Cambiar la conducta en este aspecto es complicado porque tiene que vencer grandes barreras
alimentadas desde hace muchos años.
La duración de los tratamientos ha de individualizarse, y tal vez deberíamos ir explorando estrategias de
seguimiento para retirar precozmente los antibióticos de ser posible.
“La educación a la población sobre antibióticos debería enfatizar el hecho de que la resistencia a
antibióticos es un resultado del sobreuso de los mismos y no se previene completando los ciclos de
antibiótico” (Llevelyn MJ et al. The antibiotic course has had its day. BMJ 2017;358:j3418.)

39. “Es importante que tome el tratamiento
completo para que no aparezcan
resistencias”… ¿en serio?
Javier Padilla Bernáldez
javithink@gmail.com
C.S. Isabel II
27/09/2017