Franz Kovy Arteaga Livias Enfermedades Infecciosas y Tropicales Hospital II Huánuco - EsSalud Universidad Nacional Hermilio Valdizán

1. Manejo de antibióticos en
hospitalización
Franz Kovy Arteaga Livias
Enfermedades Infecciosas y Tropicales
Hospital II EsSalud - Huánuco
UNHEVAL

3. Rotación cíclica de
antibióticos
• Para disminuir los efectos de la
resistencia, aunque cada vez menos,
salen al mercado nuevas drogas.
• Pero las bacterias han sido capaces
de desarrollar defensas más efectivas
contra las más nuevos y poderosos
antibióticos.

6. • Para contrarrestar los efectos
negativos de la resistencia provocada,
entre otros, por el uso y abuso de los
agentes antimicrobianos, se
encuentra la rotación cíclica de
antibióticos.

7. EEUU
Causas de muerte por bacteria aislada en los
EEUU

8. Definición
• La rotación consiste en dejar
descansar por algún tiempo algunos
agentes antimicrobianos con el
objetivo de que alcancen
nuevamente una susceptibilidad
aceptable y puedan ser
reintroducidos posteriormente.

9. • Con ello se persigue la reducción de
presión selectiva, que el antibiótico
restringido ejerce sobre la flora
microbiana, pretendiendo así
minimizar la aparición de resistencias
hacia los antibióticos rotados.

10. • Aunque las primeras publicaciones
sobre este tema datan de más de dos
décadas, la experiencia en este
campo es limitada.
• Aproximadamente la mitad de los
pacientes ingresados en un hospital
reciben antibióticos.

11. 49 51
62,5
37,5
60
40
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Porcentajes
Hospitales Centros de Salud Puestos de Salud
Tipo de establecimientos
Porcentaje de pacientes atendidos en consultorios externos de
establecimientos del Ministerio de Salud a quienes se les prescribió
antibióticos
Si
No
Fuente: DIGEMID, Evaluación de la Situación de los Medicamentos en el Perú 2005.
(Documento preliminar)

12. Perú – Región centro
• El 60% de las consultas ambulatorias
derivaron en prescripción de algún
antimicrobiano.
• En pacientes hospitalizados solo el 25%
de neumonía en niños y ninguno en
profilaxis para cesárea, se ajustaba a
los protocolos internacionales.
Barillas E. Situacion de los medicamentos en tres departamentos del
Peru. 2002

14. • Aunque no se puede establecer una
relación causal entre el uso antibiótico
y la generación de resistencias, se
dispone de ciertas pruebas que
sugieren una clara asociación entre
ambos fenómenos.

15. Objetivo
• Pretende anticiparse a la aparición de
resistencias antes de que éstas
representen un problema real,
rotando antibióticos según pautas
predeterminadas y no de forma
reactiva a la aparición del problema.

16. ¿Cuándo serian de utilidad?
1. En situaciones epidémicas de
patógenos resistentes a antibióticos
de espectro reducido.
2. Para prevenir o controlar altos índices
de resistencia de dos antibióticos de
igual eficacia utilizados en profilaxis
quirúrgicas.

17. 3. La introducción de un nuevo
fármaco ofrece una oportunidad
para demorar la generación de
resistencias.
4. La rotación cíclica de antibióticos
podría ser de utilidad para optimizar
la eficacia de dos fármacos utilizados
en terapia combinada.

19. Diseños futuros

20. “Desescalamiento”/
Ajuste antibiótico

21. ¿Desescalar?
Mejor = Ajustar espectro

22. TRATAMIENTO EMPIRICO TRATAMIENTO DIRIGIDO
vs
• Tto. de probabilidad • Tratamiento de Certeza
• Amplio espectro • Espectro “necesario”
• opciones limitadas si toxicidad • 2ª/3ª línea
• Exceso antibiótico • menos presión antibiótica
•  % toxicidad (combo) •  % toxicidad
A pesar de estas ventajas la transición sólo se
realiza en 20-40%
¿Por qué hay que “desescalar”?

23. Am J Med. 1989 Aug;87(2):201–6.

24. Ejemplos de eficacia del tto dirigido
Vancomicina vs (cloxacilina o cefazolina) para
bacteriemia por SASM
Ampicilina vs alternativas en el tratamiento de
listeriosis
Penicilina G vs alternativas para el tratamiento
de sífilis, actinomicosis, etc
Daptomicina vs ampicilina para infecciones por
Enterococcus faecalis

26. Garnacho Montero J. Intensive Care Med. 2014 Jan;40(1):32–40.
• Estudio observacional prospectivo: 628 pacientes ingresados en
UCI con SG o SS vivos tras recepción de cultivos
• Frecuencia “desescalamiento”*: 219 (34.9%)
• Factores de riesgo de mortalidad durante el ingreso: Gravedad,
Tratamiento empírico inapropiado
• Impacto de “desescalamiento” en mortalidad: protector (RR
0.59; I95 0.33-0.89)
*Suspensión de algún antibiótico o cambio con menor espectro

27. Garnacho Montero J. Intensive Care Med. 2014 Jan;40(1):32–40.

28. • La mayoría de estudios muestran una  de mortalidad
(tendencia) en pacientes en que se desescala
• Probablemente el desescalamiento NO sea la causa del
mejor pronóstico….
• Sino una consecuencia de la identificación de los
pacientes que tienen > probabilidad de evolucionar
favorablemente
Seguridad del tratamiento dirigido
• Pero….da igual…los datos son demostrativos de su
seguridad en las condiciones adecuadas

30. 1. La cobertura inicial subóptima/no incluye el patógeno
2. Los cultivos son negativos
• Un cultivo negativo evidencia la ausencia de patógenos
multirresistentes/infección…sobre todo sin tto AB (24-72h)
Kollef MH. Antibiotic utilization and outcomes for patients with clinically suspected ventilator-
associated pneumonia and negative quantitative BAL culture results. Chest 2005;128: 2706–13.
3. Miedo de cambiar un caballo ganador
• “Con el éxito no se discute…”
• …¿para qué?...si está yendo bien
Motivación del clínico
1) Importancia 2) Seguridad
Circunstancias que dificultan el
tratamiento dirigido

31. Preguntas para el ajuste de espectro
¿Microbiología representativa* de (“todo”) lo
(infeccioso) que le pasa al enfermo?
*Concordancia microorganismo / muestra / foco / clínica
• Sepsis nosocomial  bacteriemia por S. aureus
• Sepsis abdominal comunitaria  bacteriemia por E.
coli

• Sepsis nosocomial  bacteriemia por S. epidermidis*
(1/2)

• Sepsis urinaria nosocomial  bacteriemia por E. coli
sensible a ampicilina


Corynebacterium, Bacillus…y otros contaminantes

32. Preguntas para el ajuste de espectro
¿Microbiología representativa* de lo que le pasa
al enfermo?
En ausencia de Microbiología representativa*
¿Son esperables microorganismos R?
¿Cómo ha evolucionado el enfermo?
El paso a tratamiento dirigido en paciente que no ha
evolucionado favorablemente puede tener efecto rebote

33. ¿Microbiología representativa de
la infección del paciente?
Sí
¿Evolución
satisfactoria?
Sí
Posible
No
Variable
No representativa
No resultados
¿Es el desescalamiento factible?: Algoritmo
¿Esperas
resistencia?
SíNo
Muy
Improbable

34. ¿Cuándo ajustar el
tratamiento?
1. Se disponen de resultados positivos.
2. Cual es el foco de infección clínica.
3. Cual ha sido la respuesta al
tratamiento inicial.
Usualmente debe esperarse de 48 a 72
horas posterior a la mejoría del
paciente.

35. Preguntas
• ¿Elegimos siempre el de menor
espectro?
– Siempre que sea posible, SI
• ¿Elegimos siempre el de menor CMI?
– No influye.
• ¿Se puede ajustar con cultivos
negativos?
– Si, pero es mas complicado.

37. Zilahi G, McMahon MA, Povoa P, Martin- Loeches I. Duration of antibiotic
therapy in the intensive care unit. J Thorac Dis 2016;8(12):3774-3780.

39. Gracias