Presentación de un taller realizado en las jornadas SEFSE-AREDA (Badajoz. Septiembre 2016) sobre la importancia y la forma de formar a lxs especialistas sanitarios de forma crítica e independiente

1. Formación crítica e ¿independiente?
Javier Padilla Bernáldez.
Médico de familia y comunidad.
Ejerciendo el precariado en Madrid.
Twitter: @javierpadillab // correo-e: javithink@gmail.com
Miembro del Colectivo Silesia.
Co-autor del blog: MédicoCrítico.

2. ¿por qué?
¿de
quién?
¿cómo?

3. ¿por qué?
Fuente: Miguel López del Pueyo. http://www.dosisdecarga.com/2015/02/formacion-independiente-long-and.html

4. ¿por qué?
"Half of everything we teach you is
wrong... unfortunately, we don't
know which half.“
(Varios autores)

5. ¿por qué?
1. Porque hay motivos para dudar de
lo publicado.
2. Porque hay un sesgo de publicación
importante.
3. Porque no sabemos interpretar
estadísticas.

6. ¿por qué?
1. Porque hay motivos para dudar de
lo publicado.
2. Porque hay un sesgo de publicación
importante.
3. Porque no sabemos interpreter
estadísticas.

7. ¿por qué?
En torno a 2/3 de los estudios publicados en las revistas de
mayor impacto presentan resultados erróneos.

8. ¿por qué?
6 recomendaciones de Ioannidis para empezar a poner en duda las cosas…
1. A menor tamaño muestral, menor probabilidad de que lo publicado
sea cierto.
2. A menor magnitud del efecto, menor probabilidad de que lo publicado
sea cierto.
3. A mayor número de asociaciones “testadas”, menor probabilidad de
que lo publicado sea cierto.
4. Cuanto mayor flexibilidad en el diseño del estudio, mayor probabilidad
de sesgos y errores.
5. Cuando más gente haya investigando ese campo, menor probabilidad
de que lo publicado sea cierto.
6. Cuanto mayores conflictos de intereses (especialmente económicos),
menor probabilidad de que lo publicado sea cierto.

9. ¿por qué?
6 recomendaciones de Ioannidis para empezar a poner en duda las cosas…
1. A menor tamaño muestral, menor probabilidad de que lo publicado
sea cierto.
2. A menor magnitud del efecto, menor probabilidad de que lo publicado
sea cierto.
3. A mayor número de asociaciones “testadas”, menor probabilidad de
que lo publicado sea cierto.
4. Cuanto mayor flexibilidad en el diseño del estudio, mayor probabilidad
de sesgos y errores.
5. Cuando más gente haya investigando ese campo, menor probabilidad
de que lo publicado sea cierto.
6. Cuanto mayores conflictos de intereses (especialmente económicos),
menor probabilidad de que lo publicado sea cierto.

10. ¿por qué?
6 recomendaciones de Ioannidis para empezar a poner en duda las cosas…
1. A menor tamaño muestral, menor probabilidad de que lo publicado
sea cierto.
2. A menor magnitud del efecto, menor probabilidad de que lo publicado
sea cierto.
3. A mayor número de asociaciones “testadas”, menor probabilidad de
que lo publicado sea cierto.
4. Cuanto mayor flexibilidad en el diseño del estudio, mayor probabilidad
de sesgos y errores.
5. Cuando más gente haya investigando ese campo, menor probabilidad
de que lo publicado sea cierto.
6. Cuanto mayores conflictos de intereses (especialmente económicos),
menor probabilidad de que lo publicado sea cierto.
Efecto del tabaco sobre el cáncer o enfermedad
cardiovascular: RR=3-20
Efecto de determinados marcadores genéticos
como predictores de desarrollo de
enfermedades: RR=1.05

11. ¿por qué?
6 recomendaciones de Ioannidis para empezar a poner en duda las cosas…
1. A menor tamaño muestral, menor probabilidad de que lo publicado
sea cierto.
2. A menor magnitud del efecto, menor probabilidad de que lo publicado
sea cierto.
3. A mayor número de asociaciones “testadas”, menor probabilidad de
que lo publicado sea cierto.
4. Cuanto mayor flexibilidad en el diseño del estudio, mayor probabilidad
de sesgos y errores.
5. Cuando más gente haya investigando ese campo, menor probabilidad
de que lo publicado sea cierto.
6. Cuanto mayores conflictos de intereses (especialmente económicos),
menor probabilidad de que lo publicado sea cierto.

12. ¿por qué?
6 recomendaciones de Ioannidis para empezar a poner en duda las cosas…
1. A menor tamaño muestral, menor probabilidad de que lo publicado
sea cierto.
2. A menor magnitud del efecto, menor probabilidad de que lo publicado
sea cierto.
3. A mayor número de asociaciones “testadas”, menor probabilidad de
que lo publicado sea cierto.
4. Cuanto mayor flexibilidad en el diseño del estudio, mayor probabilidad
de sesgos y errores.
5. Cuando más gente haya investigando ese campo, menor probabilidad
de que lo publicado sea cierto.
6. Cuanto mayores conflictos de intereses (especialmente económicos),
menor probabilidad de que lo publicado sea cierto.

13. ¿por qué?
6 recomendaciones de Ioannidis para empezar a poner en duda las cosas…
1. A menor tamaño muestral, menor probabilidad de que lo publicado
sea cierto.
2. A menor magnitud del efecto, menor probabilidad de que lo publicado
sea cierto.
3. A mayor número de asociaciones “testadas”, menor probabilidad de
que lo publicado sea cierto.
4. Cuanto mayor flexibilidad en el diseño del estudio, mayor probabilidad
de sesgos y errores.
5. Cuando más gente haya investigando ese campo, menor probabilidad
de que lo publicado sea cierto.
6. Cuanto mayores conflictos de intereses (especialmente económicos),
menor probabilidad de que lo publicado sea cierto.

14. ¿por qué?
6 recomendaciones de Ioannidis para empezar a poner en duda las cosas…
1. A menor tamaño muestral, menor probabilidad de que lo publicado
sea cierto.
2. A menor magnitud del efecto, menor probabilidad de que lo publicado
sea cierto.
3. A mayor número de asociaciones “testadas”, menor probabilidad de
que lo publicado sea cierto.
4. Cuanto mayor flexibilidad en el diseño del estudio, mayor probabilidad
de sesgos y errores.
5. Cuando más gente haya investigando ese campo, menor probabilidad
de que lo publicado sea cierto.
6. Cuanto mayores conflictos de intereses (especialmente económicos),
menor probabilidad de que lo publicado sea cierto.

15. ¿por qué?
1. Porque hay motivos para dudar de
lo publicado.
2. Porque hay un sesgo de publicación
importante.
3. Porque no sabemos interpreter
estadísticas.

16. ¿por qué?
Los estudios financiados por la industria son más tendentes
a producir resultados positivos.
Los estudios con resultados negativos tienen menos
probabilidad de ser publicados que los que tienen hallazgos
positivos.

17. ¿por qué?
Los estudios financiados por la industria son más tendentes
a producir resultados positivos.
Los estudios con resultados negativos tienen menos
probabilidad de ser publicados que los que tienen hallazgos
positivos.

18. ¿por qué?
Los estudios financiados por la industria son más tendentes
a producir resultados positivos.
Los estudios con resultados negativos tienen menos
probabilidad de ser publicados que los que tienen hallazgos
positivos.

19. ¿por qué?
Los estudios financiados por la industria son más tendentes
a producir resultados positivos.
Los estudios con resultados negativos tienen menos
probabilidad de ser publicados que los que tienen hallazgos
positivos.

20. ¿por qué?
Los estudios financiados por la industria son más tendentes
a producir resultados positivos.
Los estudios con resultados negativos tienen menos
probabilidad de ser publicados que los que tienen hallazgos
positivos.

21. ¿por qué?
Los estudios con resultados negativos tienen menos
probabilidad de ser publicados que los que tienen hallazgos
positivos.
Antidepresivos y sesgo de publicación.
• 74 estudios registrados en la FDA entre 1987 y 2004 (12.500 pacientes).
• 38 estudios con resultados positivos.
• 36 estudios con resultados negativos.
• 40 estudios publicados en revistas científicas.
• 37 estudios con resultados positivos.
• 3 estudios con resultados negativos.
• 22 con resultados negativos “desaparecieron”
• 11 con resultados negativos se publicaron usando variables que salieron “positivas”

22. ¿por qué?
Los estudios con resultados negativos tienen menos
probabilidad de ser publicados que los que tienen hallazgos
positivos.
Antidepresivos y sesgo de publicación.
• 74 estudios registrados en la FDA entre 1987 y 2004 (12.500 pacientes).
• 38 estudios con resultados positivos.
• 36 estudios con resultados negativos.
• 40 estudios publicados en revistas científicas.
• 37 estudios con resultados positivos.
• 3 estudios con resultados negativos.
• 22 con resultados negativos “desaparecieron”
• 11 con resultados negativos se publicaron usando variables que salieron “positivas”
Realidad: 38 positivos ; 37 negativos.
Literatura académica: 48 positivos;
3 negativos.

23. ¿por qué?
Los estudios con resultados negativos tienen menos
probabilidad de ser publicados que los que tienen hallazgos
positivos.
“We often mislead ourselves by only remembering the times something worked,
and forgetting when it didn’t” (Francis Bacon, 1605).

24. ¿por qué?
Los estudios con resultados negativos tienen menos
probabilidad de ser publicados que los que tienen hallazgos
positivos.
• Dickersin K (1997): resultados significativos tienen 2x probabilidad de
publicarse.
• Bardy (1998): estudios con resultados positivos publicados en un 47%, si
resultados negativos publicados 11%.
• Cronin E (2004): Estudios con financiación pública en UK se publicaron de
forma equiprobable con independencia de sus resultados si su
financiación era pública.

25. ¿Por qué está
podrida la medicina?
El problema del sesgo de publicación.
¿Importa el financiador a la hora de obtener los resultados?
Iniciativas luchando contra el sesgo de publicación.
Los estudios con resultados negativos tienen menos
probabilidad de ser publicados que los que tienen hallazgos
positivos.

26. ¿por qué?
1. Porque hay motivos para dudar de
lo publicado.
2. Porque hay un sesgo de publicación
importante.
3. Porque no sabemos interpreter
estadísticas.

27. ¿por qué?
“Tuve cáncer de próstata hace 5 o 6
años. ¿Cúal era mi probabilidad de
sobrevivir al cáncer de próstata en
los EEUU? 82%. ¿Y mi probabilidad
de sobrevivir al cáncer en
Inglaterra? Sólo el 44% en esa
medicina socializada”1
1Dobbs, M. Ruddy worng on cancer survival chances. Retrieved July 21 2008 from
http://blogs.washingtonpost.com/fact-checker/2007/10/rudy_miscalculates_cancer_surv.html

28. ¿por qué?
 Año 2000:
 Supervivencia a los 5 años diagnóstico cáncer próstata: ING
44%, EEUU 82%.
 “Mueren el doble de ingleses por cáncer de próstata que
estadounidenses”
 ¿Diferencias entre EEUU e ING? ¿mejor sistema
sanitario en EEUU? En ING se diagnostica por síntomas,
en EEUU por cribado.

29. ¿por qué?
 Año 2000:
 Supervivencia a los 5 años diagnóstico cáncer próstata: ING
44%, EEUU 82%.
 “Mueren el doble de ingleses por cáncer de próstata que
estadounidenses”
 ¿Diferencias entre EEUU e ING? ¿mejor sistema
sanitario en EEUU? En ING se diagnostica por síntomas,
en EEUU por cribado.

30. ¿por qué?
 Año 2000:
 Supervivencia a los 5 años diagnóstico cáncer próstata: ING
44%, EEUU 82%.
 “Mueren el doble de ingleses por cáncer de próstata que
estadounidenses”
 ¿Diferencias entre EEUU e ING? ¿mejor sistema
sanitario en EEUU? En ING se diagnostica por síntomas,
en EEUU por cribado.

31. ¿por qué?
Es necesario entender qué nos están
diciendo para poder entender la literatura
científica…

32. ¿por qué?
¿Qué porcentajes “significan”
estas palabras?

33. ¿por qué?

34. ¿por qué?
¿Existe formación durante la formación
especializada acerca de conceptos como
• sobrediagnóstico?
• prevención cuaternaria?

35. ¿por qué?
1. Porque hay motivos para dudar de
lo publicado.
2. Porque hay un sesgo de publicación
importante.
3. Porque no sabemos interpreter
estadísticas.
Porque está al alcance de
nuestras manos.

36. ¿de
quién?

37. ¿de
quién?
Pacientes
Industria
farmacéutica
Médic@ /
enfermer@
Administración
Un escenario profesional estándar…

38. ¿de
quién?
• Mejora en salud.
• Baja conciencia de
costes públicos.
• Cumplimiento
expectativas.
Pacientes

39. ¿de
quién?
•Mejora salud pacientes.
•Formac. Continuada
•Desarrollo profesional
•Poca conciencia costes
•Mejora en salud.
•Baja conciencia de
costes públicos.
•Cumplimiento
expectativas.
Pacientes Médico

40. ¿de
quién?
•Mejora salud población
•No incurrir en costes
desproporcionados.
•Mejora salud pacientes.
•Formac. Continuada
•Desarrollo profesional
•Poca conciencia costes
•Mejora en salud.
•Baja conciencia de
costes públicos.
•Cumplimiento
expectativas.
Pacientes Médico
Admon.
pública

41. ¿de
quién?
•Mejora salud población
•No incurrir en costes
desproporcionados.
•Mejora salud pacientes.
•Formac. continuada
•Desarrollo profesional
•Poca conciencia costes
•Mejora en salud.
•Baja conciencia de
costes públicos.
•Cumplimiento
expectativas.
Pacientes Médico
Admon.
pública

42. ¿de
quién?
•Mejora salud población
•No incurrir en costes
desproporcionados.
•Incremento de ventas.
•Sostenibilidad
empresarial.
•Mejora salud pacientes.
•Formac. Continuada
•Desarrollo profesional
•Poca conciencia costes
•Mejora en salud.
•Baja conciencia de
costes públicos.
•Cumplimiento
expectativas.
Pacientes Médico
Admon.
pública
Industria
farmacéutica

43. ¿de
quién?
“Mapa de conflictos de interés”
1. Trata de “dibujar” tu mapa de conflictos de interés y el
mapa de conflictos de interés de la institución en la que
trabajas.
2. Identifica al menos dos maneras en las que pudieras ver
comprometida tu independencia con cada uno de los
“actores” de dichos conflictos de interés.
3. Jerarquiza las influencias potencialmente nocivas sobre tu
práctica clínica/docente/investigadora.
4. Esboza una medida a corto plazo y una a largo plazo para
disminuir cada uno de los conflictos de interés
identificados.

44. ¿de
quién?
• “Yo dejo que me inviten a cursos y congresos, pero no me
influye a la hora de prescribir”.
• “Es normal que quieran invertir en márketing para recuperar
la inversión que hacen en I+D”.
• “Si las administraciones públicas no quieren que prescriba
un fármaco, entonces que no lo aprueben y financien”
• …

45. ¿de
quién?
• “Yo dejo que me inviten a cursos y congresos, pero no me influye a la hora de prescribir”.

46. ¿de
quién?
• “Yo dejo que me inviten a cursos y congresos, pero no me influye a la hora de prescribir”.

47. ¿de
quién?
• “Yo dejo que me inviten a cursos y congresos, pero no me influye a la hora de prescribir”.

48. ¿de
quién?
• “Es normal que quieran invertir en márketing para recuperar la inversión que hacen en
I+D”.
• ¿Cuánto cuesta desarrollar un medicamento?  La cifra más divulgada son 2.160
millones de $.

49. ¿de
quién?
• “Es normal que quieran invertir en márketing para recuperar la inversión que hacen en
I+D”.
• ¿Cuánto cuesta desarrollar un medicamento?  La cifra más divulgada son 2.160
millones de $.
Estimaciones de la industria:
• Año 2000: 802 millones de $.
• Año 2006: 1.320 millones de $
• Año 2012: 2.160 millones de $ (datos estimados pendientes de confirmación).
Cifras basadas en:
• Ensayos clínicos de 72 meses (en la actualidad mayoría son < 30 meses).
• Proceso aprobación 2 años y medio (se ha reducido a menos de 1 año).

50. ¿de
quién?
• “Es normal que quieran invertir en márketing para recuperar la inversión que hacen en
I+D”.

51. ¿de
quién?
• “Si las administraciones públicas no quieren que prescriba un fármaco, entonces que no
lo aprueben y financien”
De acuerdo pero…
1. El responsable último de la prescripción es el prescriptor (aún sabiendo
de lo complejo del proceso prescriptor).
2. En ocasiones aprobaciones para una indicación abren el camino para
utilizaciones masivas “off-label”.
I. El caso de los parches de testosterona y el síndrome de deseo
sexual hipoactivo femenino.

52. ¿cómo?

53. ¿cómo?
2 patas formativas fundamentales para el ejercicio de una práctica clínica e
investigadora crítica e independiente en el sistema actual:
• Lo “técnico”: metodologías (cuantitativas y cualitativas) y estadística.
• Lo “ético”: ética clínica y ética de la investigación.
2 patas organizativas fundamentales para el desarrollo de iniciativas basadas en
la práctica clínica e investigadora crítica e independiente en el sistema actual:
• De la independencia a la interdependencia entre iguales.
• La rotura del vínculo laboral como ámbito de desarrollo profesional.

54. ¿cómo?
2 patas formativas fundamentales para el ejercicio de una práctica clínica e
investigadora crítica e independiente en el sistema actual:
• Lo “técnico”: metodologías (cuantitativas y cualitativas) y estadística.
• Lo “ético”: ética clínica y ética de la investigación.

55. ¿cómo?

56. ¿cómo?

57. ¿cómo?

58. ¿cómo?

59. ¿cómo?
2 patas formativas fundamentales para el ejercicio de una práctica clínica e
investigadora crítica e independiente en el sistema actual:
• Lo “técnico”: metodologías (cuantitativas y cualitativas) y estadística.
• Lo “ético”: ética clínica y ética de la investigación.

60. ¿cómo?
2 patas formativas fundamentales para el ejercicio de una práctica clínica e
investigadora crítica e independiente en el sistema actual:
• Lo “técnico”: metodologías (cuantitativas y cualitativas) y estadística.
• Lo “ético”: ética clínica y ética de la investigación.

61. ¿cómo?
2 patas formativas fundamentales para el ejercicio de una práctica clínica e
investigadora crítica e independiente en el sistema actual:
• Lo “técnico”: metodologías (cuantitativas y cualitativas) y estadística.
• Lo “ético”: ética clínica y ética de la investigación.

62. ¿cómo?
2 patas formativas fundamentales para el ejercicio de una práctica clínica e
investigadora crítica e independiente en el sistema actual:
• Lo “técnico”: metodologías (cuantitativas y cualitativas) y estadística.
• Lo “ético”: ética clínica y ética de la investigación.
¿Cuántas de vuestras
unidades docentes tienen
blogs/webs con carácter
formativo (no solo
administrativo)?

63. ¿cómo?
2 patas formativas fundamentales para el ejercicio de una práctica clínica e
investigadora crítica e independiente en el sistema actual:
• Lo “técnico”: metodologías (cuantitativas y cualitativas) y estadística.
• Lo “ético”: ética clínica y ética de la investigación.

64. ¿cómo?
2 patas organizativas fundamentales para el desarrollo de iniciativas basadas en
la práctica clínica e investigadora crítica e independiente en el sistema actual:
• De la independencia a la interdependencia entre iguales.
• La rotura del vínculo laboral como ámbito de desarrollo profesional.

65. ¿cómo?
2 patas organizativas fundamentales para el desarrollo de iniciativas basadas en
la práctica clínica e investigadora crítica e independiente en el sistema actual:
• De la independencia a la interdependencia entre iguales.
• La rotura del vínculo laboral como ámbito de desarrollo profesional.

66. ¿cómo?
2 patas organizativas fundamentales para el desarrollo de iniciativas basadas en
la práctica clínica e investigadora crítica e independiente en el sistema actual:
• De la independencia a la interdependencia entre iguales.
• La rotura del vínculo laboral como ámbito de desarrollo profesional.

67. ¿cómo?
2 patas organizativas fundamentales para el desarrollo de iniciativas basadas en
la práctica clínica e investigadora crítica e independiente en el sistema actual:
• De la independencia a la interdependencia entre iguales.
• La rotura del vínculo laboral como ámbito de desarrollo profesional.
¿Veis viable aplicar la
metodología de los “Clubs de
lectura” en vuestro entorno
de docencia?

68. ¿cómo?
2 patas organizativas fundamentales para el desarrollo de iniciativas basadas en
la práctica clínica e investigadora crítica e independiente en el sistema actual:
• De la independencia a la interdependencia entre iguales.
• La rotura del vínculo laboral como ámbito de desarrollo profesional.

69. ¿cómo?
2 patas organizativas fundamentales para el desarrollo de iniciativas basadas en
la práctica clínica e investigadora crítica e independiente en el sistema actual:
• De la independencia a la interdependencia entre iguales.
• La rotura del vínculo laboral como ámbito de desarrollo profesional.

70. ¿cómo?
2 patas organizativas fundamentales para el desarrollo de iniciativas basadas en
la práctica clínica e investigadora crítica e independiente en el sistema actual:
• De la independencia a la interdependencia entre iguales.
• La rotura del vínculo laboral como ámbito de desarrollo profesional.

71. ¿cómo?
2 patas organizativas fundamentales para el desarrollo de iniciativas basadas en
la práctica clínica e investigadora crítica e independiente en el sistema actual:
• De la independencia a la interdependencia entre iguales.
• La rotura del vínculo laboral como ámbito de desarrollo profesional.

72. ¿cómo?

73. ¿cómo?

74. ¿cómo?

75. ¿cómo?

76. ¿cómo?

77. ¿cómo?

78. ¿cómo?

79. ¿cómo?

80. ¿cómo?

81. ¿cómo?

82. ¿cómo?

83. ¿cómo?
¿Cómo poner esto en marcha?
1. En grupos, diseñad dos actividades viables para llevar
a cabo en vuestro lugar de trabajo en relación con la
formación de residentes.
2. Una de las actividades estará encaminada a la
formación a corto plazo.
3. Otra de las actividades estará focalizada en la
generación de cambios más profundos a largo plazo o
incluso a cambios en la organización o centro en el
que trabajáis.

84. Formación crítica e ¿independiente?
Javier Padilla Bernáldez.
Médico de familia y comunidad.
Ejerciendo el precariado en Madrid.
Twitter: @javierpadillab // correo-e: javithink@gmail.com
Miembro del Colectivo Silesia.
Co-autor del blog: MédicoCrítico.