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Porqué es necesario el uso
adecuado de antimicrobianos


                    Jorge Contarelli
Depósitos de tetraciclina en huesos
  de momia nubia - 850-500 a.C.
Paul Ehrlich         Gerhard Domagk          Alexander Flemming
 14/03/1854 -20/08/1915   30/08/1895 – 24/04/964   06/08/1881 – 11/03/1955 
“Es tiempo de cerrar el libro de las
enfermedades infecciosas y declarar
 ganada la guerra contra las pestes”

         William H. Stewart, Surgeon General. USA. 1969
         The Office of the Public Health Services Historian. US Public
         Health Services. Office of the Librarian. 2006
“Si un antibiótico es bueno
        dos serán mejores…
y tres curarán a casi todo el mundo
       de casi cualquier cosa”

                           L. Cluff, circa 1970
Consecuencias del uso inapropiado
       de antimicrobianos

  • Selección / sobreinfección

  • Efectos adversos 
     – Disbacteriosis

     – Trastornos metabólicos, inmunológicos y
       alérgicos
     – Fenómenos tóxicos

  • Resistencia
Impacto de los AMB en el balance de la
                 colonización intestinal
                                                     Anaerobios obligados


                  Anaerobios
                   obligados


                                         AMB
                                                        Enterococos
                                                        Candida spp
                                                        BGN (multi R)
                                                         C. difficile
                Microbios facultativos
                E. coli, enterococos

Weinstein R y Segreti J, Principles and Practices of Adequate Antibiotic Therapy. Medscape 2007
Incidencia de eventos adversos fatales (EAF)
           debidos a medicamentos

• 1574 fallecimientos
• 49 (3.1%; 95% CI) fallecidos por EAF
• Más comunes
   –   Hemorragia digestiva                        (n = 18; 37%)
   –   Hemorragia del SNC                          (n = 14; 29%)
   –   Trastornos cardiovasculares                 (n = 5; 10%)
   –   Otras hemorragias                           (n = 4; 8%)
   –   Insuficiencia renal                         (n = 3; 6%)



 Wester K, Jönsson A, Spigset O, Druid H, Hägg S. Incidence of fatal adverse drug reactions:
       a population based study. British Journal of Clinical Pharmacology 2008; 65, 573–579
Consultas a servicios de emergencia por
     eventos adversos asociados a AMB

• 142.505 visitas anuales por EA atribuibles a AMB

• 19.3% de todas las consultas por EA por drogas

• 78.7% reacciones alérgicas

   – 50 % por penicilinas (36.9%) y cefalosporinas (12.2%)

   – Más graves con sulfamidas y clindamicina

• EA neuropsiquiátricos con sulfamidas y quinolonas
      Shehab N, Patel P, Srinivasan A, Budnitz D. Emergency Department Visits
        for Antibiotic- Associated Adverse Events. Clin Inf Dis 2008; 47: 735-43
Los antibióticos pueden relacionarse con cáncer


• N = 3.112.624      Edad 30 – 79 años

• 134.070 casos de cáncer (1998 – 2004)

• Riesgo > 1,5 veces entre receptores de seis o más
  prescripciones de antibióticos en el período

• Mayor riesgo en próstata, mama, pulmón y colon



          Kilkkinen A, Rissanen H, Klaukka T, et al. Antibiotic use predicts an
                   increased risk of cancer. Int. J. Cancer 2008; 123, 2152–55
Infecciones respiratorias virales


• Causa de más del 50 % de las prescripciones de

  antibióticos

• 67% de adultos con bronquitis aguda reciben

  antibióticos

• Se deben tratar 4.000 pacientes para prevenir una

  complicación de la BA
• Consecuencias

  – 5 - 25% sufrirán diarrea asociada a ATB

  – Aumento de la susceptibilidad a infecciones por
    Clostridium difficile

  – 2 % desarrollará reacciones alérgicas

  – 1/ 5.000 sufrirá shock anafiláctico


         Linder, J.A. Antibiotics for Treatment of Acute Respiratory Tract
         Infections: Decreasing Benefit, Increasing Risk, and the Irrelevance
         of Antimicrobial Resistance. Clinical Infectious Diseases 2008;
         47:744-746. DOI: 10.1086/591149
Uso adecuado de antimicrobianos

  La meta de la administración de antimicrobianos es

  optimizar              el resultado clínico (curación); y

  minimizar            consecuencias                no       deseadas            como

  toxicidad, selección de patógenos (ej. C. difficile), y

  emergencia de resistencia

  Dellit T, Owens R, McGowan J, Gerding D, et al. Infectious Diseases Society of America and
the Society for Healthcare Epidemiology of America. Guidelines for Developing an Institutional
 Program to Enhance Antimicrobial Stewardship. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:159–77
Factores que inciden en el uso de AMB
Los pacientes (y sus parientes…!)


• Percepciones erróneas

   – (Vg.: cualquier enfermedad es infección;

    cualquier infección se trata con AMB)

• Automedicación

• Propaganda y promoción directas

• Falta de adherencia a regímenes o dosis
Percepciones y expectativas de los pacientes
          hacia los antimicrobianos

• Pacientes con síntomas de vías aéreas superiores

  – 85% creían tener una infección

        • 87%         pensaban              que       los       antimicrobianos

          resolverían el problema

        • 20 % solicitó al médico un antimicrobiano



 Macfarlane J et al. Influence of patients’ expectations on antibiotic management of acute lower
   respiratory tract illness in general practice: questionnaire study. BMJ, 1997, 315:1211–1214.
Otras percepciones erróneas

• Los AMB más nuevos y más caros son mejores

   – Uso innecesario de medicamentos nuevos

   – Alza en los costos

   – Selección de resistencia

• Interpretación inadecuada de la acción farmacológica

• Muchas marcas, igual producto
Automedicación
• Muchos AMB los aconsejan terceros o los compra el
  paciente
• Consecuencias
  – Dosificación inadecuada
  – Tiempo inadecuado
  – Demora en el diagnóstico definitivo




    •Guillemot D et al. Low dosage and long treatment duration of beta-lactam: risk factors for
          carriage of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae. JAMA, 1998, 279:365–370
   •Kunin CM et al. Social, behavioral, and practical factors affecting antibiotic use worldwide:
                             report of Task Force 4. Rev Infect Dis, 1987, 9(Suppl 3):S270–S285.
Falta de adherencia


• Incumplimiento u olvido de las dosis

• Abandono del tratamiento al experimentar mejoría

• Reinicio no consultado si hay desmejora

• Carencia de información y explicaciones claras

  sobre la importancia de la adherencia
Los médicos y otros prestadores de salud

• Deseo de curar
• Falta de conocimientos y capacitación
• Falta de acceso a información
• Falta de medios diagnósticos
• Temor al fracaso
• Presión del paciente , de pares y la sociedad
• Incentivos económicos
Conocimiento y desconocimiento

• Desconocimiento de etiología, clínica, diagnóstico,
  DD y tratamiento de las enfermedades
                      Kunin CM et al. CID 1987, 9(Suppl 3):S270–S285


• Estudios de pre y post grado limitados sobre AMB
                       Tomasz A. N Engl J Med, 1994, 300:1247–1251


• Publicidad de la industria farmacéutica como fuente
  de información
                          Hui L et al. Pediatr Infect Dis J, 1997, 16:560–564
Temor al fracaso

   • Prescripción de AMB “por seguridad”

   • Incertidumbre diagnóstica

   • Imposibilidad de monitorear la evolución

   • Pérdida del paciente

   • Temor a acciones legales
                   Butler C et al. Understanding the culture of prescribing: qualitative study of general
          practitioners and patients perceptions of antibiotics for sore throats. BMJ 2008; 317:637–642
Fidler D. Legal issues associated with antimicrobial drug resistance. Emerg Infect Dis 1998; 4: 169–77
Errores comunes en la prescripción

•AMB inadecuado a la etiología

•Dosis y/o vía inadecuada

•Tiempo de uso inadecuado

•Mejores alternativas

•AMB en reemplazo de otras terapéuticas

•Profilaxis prolongada o innecesaria

•Ausencia de diagnóstico de infección
           Ena J. Optimal use of antibiotics. En Wenzel R Ed. Prevention and
                              Control of Nosocomial Infections. 3rd ed. 1997
Caso clínico I

• Adolescente, 16 años, femenina
• Sin antecedentes patológicos
• 1º día:
   – Fiebre, síndrome infeccioso y faringitis ++/4
   – Consulta médica: sintomático más azitromicina
• 4º día:
   – Sin respuesta. 2º consulta: sintomático más amoxicilina
• 7º día:
   – Fiebre, malestar, faringitis, 4 +
   – Consulta médico de emergencias: penicilina benzatínica
Caso clínico I (cont.)

• 8º día:
  – Igual cuadro clínico más edema facial
  – Consulta médica: ¿reacción alérgica?, corticoides
• 10º día:
  – Clínicamente igual. Consulta con infectólogo.
  – Fiebre, edema facial, faringitis exudativa,
    adenomegalias cervicales, supraclaviculares,
    axilares, hepatomegalia, esplenomegalia.
• ¿Cual es su diagnóstico?
Cuestiones asociadas a hospitales

• Programa de control de infecciones
   – Lavado de manos y métodos de barrera
  – Aislamiento
  – Asepsia, desinfección y esterilización
  – Capacitación
  – Saneamiento
  – Vigilancia de IH y de resistencia
  – Reconocimiento de brotes y reservorios
• Programa de uso adecuado de antimicrobianos?

           Weinstein R. Emerging Infectious Diseases. 2001;7 (2):188-91
Uso de AMB por vía sistémica
                                    en cinco hospitales italianos

                              90
                              80
        DDD X 100 camas/día



                              70
                              60
                                                                                      2002
                              50
                                                                                      2003
                              40
                                                                                      2004
                              30
                              20
                              10
                               0
                                     U1        U2         U3        G1         G2
                                     U: Hospital universitario - G hospital general



Vaccheri A, Silvani M, Bersaglia L, et al. A 3 year survey on the use of antibacterial agents in
             five Italian hospitals. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008; 61: 953–958
Los granjeros:
uso de antimicrobianos en 463 granjas avícolas
                                        Uso terapéutico                  Uso “preventivo”
Antimicrobiano                    Nº de       Nº de                  Nº de      Nº de
                                compañías    granjas       %       compañías   granjas      %

Amoxicilina                       9/9         150         32,0       5/9        21       4,5
Clindamicina/espectinomicin
                                  3/9          11         2,4        7/9       120       25,9
a
Trimetoprima/sulfas               5/9          13         2,8        7/9       177       16,8
Tylosina tartrato                 6/9          48         10,4       7/9        54       11,7
Tilmicosina fosfato               1/9            2        0,4        1/9          4      0,9
Penicilina V potásica             0/9            0        0,0        2/9          5      1,1
Trimetorpima/sulfaquinoxalin      1/9            1        0,2        0/9          0      0,0
Clortetraciclina                  2/9            3        0,6        2/9        12       2,6
Apramicina                        0/9            0        0,0        3/9          4      0,9
Neomicina                         2/9            5        1,1        2/9          3      0,6
Enrofloxacina                     3/9            4        0,9        1/9          5      1,1
Difloxacina                       2/9            3        0,6        3/9          5      1,1

      Hughes L, Hermans P, Morgan K, et al. Risk factors for the use of prescription antibiotics
                on UK broiler farms. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008; 61: 947–952
The Preservation of Antibiotics for Medical
      Treatment Act, 2007. Ted Kennedy
• 14.000 americanos muertos por año por infecciones
  resistentes a AMB
• 20 millones de libras de AMB en alimentos para
  animales: engorde de cerdos y crecimiento de
  pollos
• Resultados: carnes contaminadas con bacterias
  resistentes en los supermercados
• Se restringe el uso de AMB como promotores de
  crecimiento no para tratar animales enfermos
• Compensa a los granjeros que no usan AMB
• Avala financiamiento para investigación
    USA Congressional Documents and Publications. April 29, 2008
“Las bacterias pueden educarse
  fácilmente para hacerse resistentes .”

                                  Sir Alexander Fleming,
                discurso al recibir el Premio Nobel, 1945
Prevalencia de tratamiento antimicrobiano
inapropiado en pacientes atendidos en unidades
            de cuidados intensivos
                                       45,2%
                50%

                               34,3%
                40%
                                                           Infección originada
% inapropiado




                                                           en la comunidad
                30%
                       17,1%
                                                            Infección nosocomial
                20%

                                                            Infección nosocomial
                10%                                         posterior a la infección
                                                            originada en la comunidad
                0%
                      Grupo de pacientes
    (n = 655 pacientes con infección atendidos en unidades de cuidados intensivos)

                                                   Kollef M, et al: Chest 2009;115:462-74
Uso de linezolid en el hospital y UCI 2001-2005

                                3500


                                3000
   Dosis de linezolid




                                2500


                                2000
                                                                                      Hospital
                                1500
                                                                                      UCI
                                                                                    Brote
                                1000


                                 500


                                     0
                                          01


                                                                           2


                                                                           2


                                                                           3




                                                                           4
                                                                          3


                                                                          4


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                                                                  1/


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                                                              -3




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                                                            05
                                                            04




                                                            06
                               1


                                       2


                                                 2

                                                           03




                                                           04
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                                                          1/




                                                          7/
                                                          1/




                                                          1/
                                                        1/




                                                         7/
                            7


                                      1


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                                                    01
                        01


                                01


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                                                   01




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    Kelly S, Collins J, Maguire. An outbreak of colonization with linezolid-resistant Staphylococcus
epidermidis in an intensive therapy unit. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008; 61: 901–907
Tasas de prevalencia mundial en
         resistencia a antimicrobianos
Paludismo:
      Resistencia a cloroquina en 81/92 países
Tuberculosis:
      0 - > 17 % de multirresistencia
HIV/SIDA:
      0 – 25 % de resistencia a al menos un ARV
Gonorrea:
      0 – 98 % resistencia a penicilina

                    OMS: Perspectivas políticas de la OMS sobre medicamentos
                     La contención de la resistencia a los antimicrobianos 2005.
Tasa de prevalencia mundial
         en resistencia a antimicrobianos

Diarreas bacterianas:

      10 – 90 % R a ampicilina
      5 – 95 % R a TMP/SMX
Infecciones por Staphylococcus aureus:

      0 – 70 % resistencia a penicilinas y
      cefalosporinas
Neumonía y meningoencefalitis por S. pneumoniae:

      0 – 70 % de resistencia a penicilina
                   OMS: Perspectivas políticas de la OMS sobre medicamentos
                    La contención de la resistencia a los antimicrobianos 2005.
Tuberculosis y SIDA
     Infectología – Hospital San juan de Dios – 1986-2006
                       315 pacientes
                 •Pulmonar                                       182 (57,7 %)
                      Baciloscopía +                                        78,0 %
                 •Extrapulmonar                                  133 (42,3 %)
                 •Primer evento oportunista                             57,6 %
                 •Multiresistencia                                 25 (13,7 %)
                 •Curación
                      No resistentes                                        62,1 %
                      MDR                                                   16,2 %
                 •Mortalidad global                                        22,5 %

Contarelli J, Massera L, Michaan M y col. Treatment outcome and survival for HIV/AIDS patients co-
infected with Mycobacterium tuberculosis in Argentina. 4th IAS Conference on HIV Pathogenesis,
Treatment and Prevention. Sydney, Australia, 22-25 July 2007
Uso de AMB ambulatorios y prevalencia de
                                  S. pneumoniae resistente a penicilina en
                                         20 países industrializados
                                                                           España
                                 50
    % Resistencia a penicilina




                                                                                                  Francia
                                 40
                                                                          USA
                                                                 Grecia
                                                                                     Portugal
                                 30
                                                          Islandia
                                                                               Canadá
                                                       Irlanda
                                 20                                              Luxemburgo
                                                      Austria               Italia
                                           Alemania                       UK Bélgica
                                 10       Dinamarca
                                                         Suecia
                                                                   Finlandia     Australia
                                            Holanda                Noruega

                                      0           10                      20                 30             40

                                          Uso de AMB: DDD/1.000 pacientes/día
Albrich W, Monnet D, Harbarth S. Antibiotic Selection Pressure and Resistance in Streptococcus
      pneumoniae and Streptococcus pyogenes. Emerging Infectious Diseases 2004; 10: 514-18
Antimicrobianos aprobados por FDA
                                                                18

                                                                15

                                                                12


                                                                9

                                                                6

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                                                                0


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                          Infectious Diseases Society of America. 2011
Resistencia en microbios seleccionados
                 Hospital San Juan de Dios- Servicio de Microbiología

                             Staphylococcus aureus                                                                    Pseudomonas aeruginosa

 Eritromicina                                                          59                    Ciprofloxacina                                                                        55
 Gentamicina                                                       57                          Gentamicina                                                                    52
     Oxacilina                                                     56                           Piperacilina                                                             49
Ciprofloxacina                                                    55                             Amicacina                                                          46
 Clindamicina                                                50                                  Aztreonam                                                     42
  Rifampicina                     18                                                         Pip/tazobactam                                    26
         TMS             2                                                                        Imipenem                                21
 Vancomicina         0                                                                            Cefepima                           18
   Minociclina       0                                                                          Ceftazidima                          18

                 0           10   20       30     40        50     60       70                                 0          10         20         30        40         50             60
                                         % resistencia                                                                                    % resistencia

                                                                 Acinetobacter baunmanii

                                       Ciprofloxacina                                                               100
                                         Piperacilina                                                               100
                                                TMS                                                            92
                                         Gentamicina                                                           91
                                         Ceftazidima                                                       90
                                            AMS/IBL                                48
                                           Cefepima                                48
                                           Imipenem                               46
                                           Amicacina                              46

                                                        0         20        40          60         80           100            120
                                                                                 % resistencia
Impacto clínico de la resistencia
                en enfermos internados
                                                    Riesgo relativo de peor
                                                  pronóstico en infecciones
      Medida de evolución                           con microorganismos
                                                   sensibles vs. resistentes

Estadía hospitalaria                                           1,0 – 1,7


Costos hospitalarios                                           1,0 – 1,7


Mortalidad                                                     1,3 – 5,0

   Cosgrove et al. The Relastionship between Antimicrobial Resistance and Patient Outcomes:
               Mortality, Lenght of Hospital Stay and Health care Costs. CID 2006; 42: s82-s89
Estrategias para el uso apropiado de
     antimicrobianos en los hospitales

• Programas de uso apropiado de AMB

• Comité de terapéutica

• Guías de tratamiento y profilaxis en patologías y

  procedimientos

• Vigilancia de uso de antibióticos


         WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance, 2000
Estrategias para el uso apropiado de
antimicrobianos en los hospitales (cont.)


  • Vademécum hospitalario

  • Antibióticos restringidos

  • Datos microbiológicos - Resistencia

  • Formularios para prescripción

  • Educación del personal


     WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance, 2000
Caso clínico II

• Varón de 67 años.
• Diabético tipo II mal controlado.
• Lesión contusa en cara posterior de pierna y glúteo
  derechos 10 días antes de la internación.
• Progresión a celulitis grave de miembro inferior y
  glúteo.
• Aislamiento: Streptococcus pyogenes en:
    – Secreción de la herida quirúrgia
    – Biopsia tisular obtenida en la cirugía
    – Hemocultivos (3/3)
Caso clínico II (cont.)

• Tratamiento: Cefalotina + clindamicina
• Evolución rápida a falla multiorgánica
• Diálisis, soporte con inotrópicos. Alimentación
  enteral.
• Hipoalbuminemia, falla hepática.
• Rotación de esquema a Imipenem + Vancomicina
• Obito
• ¿Su diagnóstico?
Intervenciones de control
           a partir del vademécum

• Restrictivas
  – Aprobación de la prescripción por personal
    especializado
  – Consulta obligatoria con expertos
  – Formularios específicos para prescripción
  – Ordenes de auto-interrupción
• Selectivas
  – Conversión automática
  – Terapia secuencial
Intervenciones de control
            a partir del laboratorio




• Vigilancia de sensibilidad a AMB de uso restringido


• Comunicación rápida y fluida con los efectores


• Información selectiva
Intervenciones de control
por sistemas preestablecidos y/o computarizados




  • Soporte de las decisiones terapéuticas basadas en

    guías de manejo de la institución
Intervenciones de control
               en educación


• Educación de los prescriptores por personal

  especializado

• Uso de guías y recomendaciones

• Retorno de la información a los efectores
Proceso de prescripción y
         estrategias para optimizarlo

Evaluación del paciente                           Educación
     y diagnóstico                         Guías y recomendaciones

                                          Estrategias de intercambio
     Selección del                               de fármacos
    antimicrobiano
                                          Estrategias de restricción /
                                                 formularios

Prescripción del fármaco                   Estrategias de asistencia
                                                informatizados


  Entrega del fármaco                    Revisión y retroalimentación


                           Mc Dougall & Poll. Clin Microbiol Rev 2005; 18: 638-656
Intervenciones de control
             sobre el mercado

• Promoción apropiada de medicamentos

• Adecuación a las recomendaciones del Comité

  de Terapéutica
• Restricción del acceso de los promotores a las

  áreas clínicas
• Manejo cuidadoso de las muestras médicas
• Ajuste de las compras de AMB al vademécum
Falacias comunes…
• Espectro más amplio produce mejores resultados
• Falta de respuesta inmediata implica falla terapéutica
• En la duda, cambiar el esquema antibiótico
• A más enfermedades más número de antibióticos
• Las infecciones requieren tratamiento inmediato
• Respuesta al tratamiento = confirmación diagnóstica
• Los antibióticos no son tóxicos
• A enfermedades más graves, antibióticos más amplios
  y más nuevos
     - Kim J, Gallis H. Observations on spiraling empiricism: its causes, allure, and
     perils, with particular reference to antibiotic therapy. Am J Med. 1989;87:201-6
…Y conceptos erróneos
• Si parece una infección ES una infección
• Un cultivo positivo TAMBIEN ES una infección
• Si parece una infección SE TRATA
• Un cultivo positivo también SE TRATA
• Si se trata hay que hacerlo DE INMEDIATO
• Si mejora el diagnóstico era correcto y el antibiótico
  también…
• Si no mejora hay que cambiar el antibiótico
• El mundo está a punto de quedarse sin estas curas
  milagrosas (antibióticos). Mientras no se apliquen
  medidas correctivas y protectoras de carácter
  urgente,   el    mundo       se   encamina         a    una      era
  posantibiótica    en    la    que     muchas         infecciones
  comunes no tendrán cura y volverán a matar con
  toda su furia.
                   Doctora Margaret Chan, Directora General de la OMS
                       Día Mundial de la Salud - 7 de Abril de 2011
El arte de la medicina consiste en

entretener al paciente mientras la

naturaleza cura la enfermedad.
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  • 1. Porqué es necesario el uso adecuado de antimicrobianos Jorge Contarelli
  • 2. Depósitos de tetraciclina en huesos de momia nubia - 850-500 a.C.
  • 3.
  • 4. Paul Ehrlich Gerhard Domagk Alexander Flemming  14/03/1854 -20/08/1915 30/08/1895 – 24/04/964 06/08/1881 – 11/03/1955 
  • 5. “Es tiempo de cerrar el libro de las enfermedades infecciosas y declarar ganada la guerra contra las pestes” William H. Stewart, Surgeon General. USA. 1969 The Office of the Public Health Services Historian. US Public Health Services. Office of the Librarian. 2006
  • 6. “Si un antibiótico es bueno dos serán mejores… y tres curarán a casi todo el mundo de casi cualquier cosa” L. Cluff, circa 1970
  • 7. Consecuencias del uso inapropiado de antimicrobianos • Selección / sobreinfección • Efectos adversos  – Disbacteriosis – Trastornos metabólicos, inmunológicos y alérgicos – Fenómenos tóxicos • Resistencia
  • 8. Impacto de los AMB en el balance de la colonización intestinal Anaerobios obligados Anaerobios obligados AMB Enterococos Candida spp BGN (multi R) C. difficile Microbios facultativos E. coli, enterococos Weinstein R y Segreti J, Principles and Practices of Adequate Antibiotic Therapy. Medscape 2007
  • 9. Incidencia de eventos adversos fatales (EAF) debidos a medicamentos • 1574 fallecimientos • 49 (3.1%; 95% CI) fallecidos por EAF • Más comunes – Hemorragia digestiva (n = 18; 37%) – Hemorragia del SNC (n = 14; 29%) – Trastornos cardiovasculares (n = 5; 10%) – Otras hemorragias (n = 4; 8%) – Insuficiencia renal (n = 3; 6%) Wester K, Jönsson A, Spigset O, Druid H, Hägg S. Incidence of fatal adverse drug reactions: a population based study. British Journal of Clinical Pharmacology 2008; 65, 573–579
  • 10. Consultas a servicios de emergencia por eventos adversos asociados a AMB • 142.505 visitas anuales por EA atribuibles a AMB • 19.3% de todas las consultas por EA por drogas • 78.7% reacciones alérgicas – 50 % por penicilinas (36.9%) y cefalosporinas (12.2%) – Más graves con sulfamidas y clindamicina • EA neuropsiquiátricos con sulfamidas y quinolonas Shehab N, Patel P, Srinivasan A, Budnitz D. Emergency Department Visits for Antibiotic- Associated Adverse Events. Clin Inf Dis 2008; 47: 735-43
  • 11. Los antibióticos pueden relacionarse con cáncer • N = 3.112.624 Edad 30 – 79 años • 134.070 casos de cáncer (1998 – 2004) • Riesgo > 1,5 veces entre receptores de seis o más prescripciones de antibióticos en el período • Mayor riesgo en próstata, mama, pulmón y colon Kilkkinen A, Rissanen H, Klaukka T, et al. Antibiotic use predicts an increased risk of cancer. Int. J. Cancer 2008; 123, 2152–55
  • 12. Infecciones respiratorias virales • Causa de más del 50 % de las prescripciones de antibióticos • 67% de adultos con bronquitis aguda reciben antibióticos • Se deben tratar 4.000 pacientes para prevenir una complicación de la BA
  • 13. • Consecuencias – 5 - 25% sufrirán diarrea asociada a ATB – Aumento de la susceptibilidad a infecciones por Clostridium difficile – 2 % desarrollará reacciones alérgicas – 1/ 5.000 sufrirá shock anafiláctico Linder, J.A. Antibiotics for Treatment of Acute Respiratory Tract Infections: Decreasing Benefit, Increasing Risk, and the Irrelevance of Antimicrobial Resistance. Clinical Infectious Diseases 2008; 47:744-746. DOI: 10.1086/591149
  • 14. Uso adecuado de antimicrobianos La meta de la administración de antimicrobianos es optimizar el resultado clínico (curación); y minimizar consecuencias no deseadas como toxicidad, selección de patógenos (ej. C. difficile), y emergencia de resistencia Dellit T, Owens R, McGowan J, Gerding D, et al. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America. Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:159–77
  • 15. Factores que inciden en el uso de AMB
  • 16. Los pacientes (y sus parientes…!) • Percepciones erróneas – (Vg.: cualquier enfermedad es infección; cualquier infección se trata con AMB) • Automedicación • Propaganda y promoción directas • Falta de adherencia a regímenes o dosis
  • 17. Percepciones y expectativas de los pacientes hacia los antimicrobianos • Pacientes con síntomas de vías aéreas superiores – 85% creían tener una infección • 87% pensaban que los antimicrobianos resolverían el problema • 20 % solicitó al médico un antimicrobiano Macfarlane J et al. Influence of patients’ expectations on antibiotic management of acute lower respiratory tract illness in general practice: questionnaire study. BMJ, 1997, 315:1211–1214.
  • 18. Otras percepciones erróneas • Los AMB más nuevos y más caros son mejores – Uso innecesario de medicamentos nuevos – Alza en los costos – Selección de resistencia • Interpretación inadecuada de la acción farmacológica • Muchas marcas, igual producto
  • 19. Automedicación • Muchos AMB los aconsejan terceros o los compra el paciente • Consecuencias – Dosificación inadecuada – Tiempo inadecuado – Demora en el diagnóstico definitivo •Guillemot D et al. Low dosage and long treatment duration of beta-lactam: risk factors for carriage of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae. JAMA, 1998, 279:365–370 •Kunin CM et al. Social, behavioral, and practical factors affecting antibiotic use worldwide: report of Task Force 4. Rev Infect Dis, 1987, 9(Suppl 3):S270–S285.
  • 20. Falta de adherencia • Incumplimiento u olvido de las dosis • Abandono del tratamiento al experimentar mejoría • Reinicio no consultado si hay desmejora • Carencia de información y explicaciones claras sobre la importancia de la adherencia
  • 21. Los médicos y otros prestadores de salud • Deseo de curar • Falta de conocimientos y capacitación • Falta de acceso a información • Falta de medios diagnósticos • Temor al fracaso • Presión del paciente , de pares y la sociedad • Incentivos económicos
  • 22. Conocimiento y desconocimiento • Desconocimiento de etiología, clínica, diagnóstico, DD y tratamiento de las enfermedades Kunin CM et al. CID 1987, 9(Suppl 3):S270–S285 • Estudios de pre y post grado limitados sobre AMB Tomasz A. N Engl J Med, 1994, 300:1247–1251 • Publicidad de la industria farmacéutica como fuente de información Hui L et al. Pediatr Infect Dis J, 1997, 16:560–564
  • 23. Temor al fracaso • Prescripción de AMB “por seguridad” • Incertidumbre diagnóstica • Imposibilidad de monitorear la evolución • Pérdida del paciente • Temor a acciones legales Butler C et al. Understanding the culture of prescribing: qualitative study of general practitioners and patients perceptions of antibiotics for sore throats. BMJ 2008; 317:637–642 Fidler D. Legal issues associated with antimicrobial drug resistance. Emerg Infect Dis 1998; 4: 169–77
  • 24. Errores comunes en la prescripción •AMB inadecuado a la etiología •Dosis y/o vía inadecuada •Tiempo de uso inadecuado •Mejores alternativas •AMB en reemplazo de otras terapéuticas •Profilaxis prolongada o innecesaria •Ausencia de diagnóstico de infección Ena J. Optimal use of antibiotics. En Wenzel R Ed. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 3rd ed. 1997
  • 25. Caso clínico I • Adolescente, 16 años, femenina • Sin antecedentes patológicos • 1º día: – Fiebre, síndrome infeccioso y faringitis ++/4 – Consulta médica: sintomático más azitromicina • 4º día: – Sin respuesta. 2º consulta: sintomático más amoxicilina • 7º día: – Fiebre, malestar, faringitis, 4 + – Consulta médico de emergencias: penicilina benzatínica
  • 26. Caso clínico I (cont.) • 8º día: – Igual cuadro clínico más edema facial – Consulta médica: ¿reacción alérgica?, corticoides • 10º día: – Clínicamente igual. Consulta con infectólogo. – Fiebre, edema facial, faringitis exudativa, adenomegalias cervicales, supraclaviculares, axilares, hepatomegalia, esplenomegalia. • ¿Cual es su diagnóstico?
  • 27. Cuestiones asociadas a hospitales • Programa de control de infecciones – Lavado de manos y métodos de barrera – Aislamiento – Asepsia, desinfección y esterilización – Capacitación – Saneamiento – Vigilancia de IH y de resistencia – Reconocimiento de brotes y reservorios • Programa de uso adecuado de antimicrobianos? Weinstein R. Emerging Infectious Diseases. 2001;7 (2):188-91
  • 28. Uso de AMB por vía sistémica en cinco hospitales italianos 90 80 DDD X 100 camas/día 70 60 2002 50 2003 40 2004 30 20 10 0 U1 U2 U3 G1 G2 U: Hospital universitario - G hospital general Vaccheri A, Silvani M, Bersaglia L, et al. A 3 year survey on the use of antibacterial agents in five Italian hospitals. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008; 61: 953–958
  • 29. Los granjeros: uso de antimicrobianos en 463 granjas avícolas Uso terapéutico Uso “preventivo” Antimicrobiano Nº de Nº de Nº de Nº de compañías granjas % compañías granjas % Amoxicilina 9/9 150 32,0 5/9 21 4,5 Clindamicina/espectinomicin 3/9 11 2,4 7/9 120 25,9 a Trimetoprima/sulfas 5/9 13 2,8 7/9 177 16,8 Tylosina tartrato 6/9 48 10,4 7/9 54 11,7 Tilmicosina fosfato 1/9 2 0,4 1/9 4 0,9 Penicilina V potásica 0/9 0 0,0 2/9 5 1,1 Trimetorpima/sulfaquinoxalin 1/9 1 0,2 0/9 0 0,0 Clortetraciclina 2/9 3 0,6 2/9 12 2,6 Apramicina 0/9 0 0,0 3/9 4 0,9 Neomicina 2/9 5 1,1 2/9 3 0,6 Enrofloxacina 3/9 4 0,9 1/9 5 1,1 Difloxacina 2/9 3 0,6 3/9 5 1,1 Hughes L, Hermans P, Morgan K, et al. Risk factors for the use of prescription antibiotics on UK broiler farms. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008; 61: 947–952
  • 30.
  • 31. The Preservation of Antibiotics for Medical Treatment Act, 2007. Ted Kennedy • 14.000 americanos muertos por año por infecciones resistentes a AMB • 20 millones de libras de AMB en alimentos para animales: engorde de cerdos y crecimiento de pollos • Resultados: carnes contaminadas con bacterias resistentes en los supermercados • Se restringe el uso de AMB como promotores de crecimiento no para tratar animales enfermos • Compensa a los granjeros que no usan AMB • Avala financiamiento para investigación USA Congressional Documents and Publications. April 29, 2008
  • 32. “Las bacterias pueden educarse fácilmente para hacerse resistentes .” Sir Alexander Fleming, discurso al recibir el Premio Nobel, 1945
  • 33. Prevalencia de tratamiento antimicrobiano inapropiado en pacientes atendidos en unidades de cuidados intensivos 45,2% 50% 34,3% 40% Infección originada % inapropiado en la comunidad 30% 17,1% Infección nosocomial 20% Infección nosocomial 10% posterior a la infección originada en la comunidad 0% Grupo de pacientes (n = 655 pacientes con infección atendidos en unidades de cuidados intensivos) Kollef M, et al: Chest 2009;115:462-74
  • 34. Uso de linezolid en el hospital y UCI 2001-2005 3500 3000 Dosis de linezolid 2500 2000 Hospital 1500 UCI Brote 1000 500 0 01 2 2 3 4 3 4 5 5 6 /0 /0 /0 /0 /0 /0 /0 /0 /0 / 12 06 12 06 12 12 06 06 12 06 1/ 1/ 0/ 0/ 1/ 1/ 0/ 0/ 1/ 0/ -3 -3 -3 -3 -3 -3 -3 -3 -3 -3 03 05 05 04 06 1 2 2 03 04 /0 /0 /0 7/ 1/ 7/ 1/ 1/ 1/ 7/ 7 1 7 /0 /0 /0 /0 /0 /0 /0 /0 /0 /0 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 Kelly S, Collins J, Maguire. An outbreak of colonization with linezolid-resistant Staphylococcus epidermidis in an intensive therapy unit. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008; 61: 901–907
  • 35. Tasas de prevalencia mundial en resistencia a antimicrobianos Paludismo: Resistencia a cloroquina en 81/92 países Tuberculosis: 0 - > 17 % de multirresistencia HIV/SIDA: 0 – 25 % de resistencia a al menos un ARV Gonorrea: 0 – 98 % resistencia a penicilina OMS: Perspectivas políticas de la OMS sobre medicamentos La contención de la resistencia a los antimicrobianos 2005.
  • 36. Tasa de prevalencia mundial en resistencia a antimicrobianos Diarreas bacterianas: 10 – 90 % R a ampicilina 5 – 95 % R a TMP/SMX Infecciones por Staphylococcus aureus: 0 – 70 % resistencia a penicilinas y cefalosporinas Neumonía y meningoencefalitis por S. pneumoniae: 0 – 70 % de resistencia a penicilina OMS: Perspectivas políticas de la OMS sobre medicamentos La contención de la resistencia a los antimicrobianos 2005.
  • 37.
  • 38. Tuberculosis y SIDA Infectología – Hospital San juan de Dios – 1986-2006 315 pacientes •Pulmonar 182 (57,7 %) Baciloscopía + 78,0 % •Extrapulmonar 133 (42,3 %) •Primer evento oportunista 57,6 % •Multiresistencia 25 (13,7 %) •Curación No resistentes 62,1 % MDR 16,2 % •Mortalidad global 22,5 % Contarelli J, Massera L, Michaan M y col. Treatment outcome and survival for HIV/AIDS patients co- infected with Mycobacterium tuberculosis in Argentina. 4th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention. Sydney, Australia, 22-25 July 2007
  • 39. Uso de AMB ambulatorios y prevalencia de S. pneumoniae resistente a penicilina en 20 países industrializados España 50 % Resistencia a penicilina Francia 40 USA Grecia Portugal 30 Islandia Canadá Irlanda 20 Luxemburgo Austria Italia Alemania UK Bélgica 10 Dinamarca Suecia Finlandia Australia Holanda Noruega 0 10 20 30 40 Uso de AMB: DDD/1.000 pacientes/día Albrich W, Monnet D, Harbarth S. Antibiotic Selection Pressure and Resistance in Streptococcus pneumoniae and Streptococcus pyogenes. Emerging Infectious Diseases 2004; 10: 514-18
  • 40. Antimicrobianos aprobados por FDA 18 15 12 9 6 3 0 83 - 87 88 - 92 93 - 97 98 - 02 03 - 07 08 - 11 Infectious Diseases Society of America. 2011
  • 41. Resistencia en microbios seleccionados Hospital San Juan de Dios- Servicio de Microbiología Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Eritromicina 59 Ciprofloxacina 55 Gentamicina 57 Gentamicina 52 Oxacilina 56 Piperacilina 49 Ciprofloxacina 55 Amicacina 46 Clindamicina 50 Aztreonam 42 Rifampicina 18 Pip/tazobactam 26 TMS 2 Imipenem 21 Vancomicina 0 Cefepima 18 Minociclina 0 Ceftazidima 18 0 10 20 30 40 50 60 70 0 10 20 30 40 50 60 % resistencia % resistencia Acinetobacter baunmanii Ciprofloxacina 100 Piperacilina 100 TMS 92 Gentamicina 91 Ceftazidima 90 AMS/IBL 48 Cefepima 48 Imipenem 46 Amicacina 46 0 20 40 60 80 100 120 % resistencia
  • 42. Impacto clínico de la resistencia en enfermos internados Riesgo relativo de peor pronóstico en infecciones Medida de evolución con microorganismos sensibles vs. resistentes Estadía hospitalaria 1,0 – 1,7 Costos hospitalarios 1,0 – 1,7 Mortalidad 1,3 – 5,0 Cosgrove et al. The Relastionship between Antimicrobial Resistance and Patient Outcomes: Mortality, Lenght of Hospital Stay and Health care Costs. CID 2006; 42: s82-s89
  • 43. Estrategias para el uso apropiado de antimicrobianos en los hospitales • Programas de uso apropiado de AMB • Comité de terapéutica • Guías de tratamiento y profilaxis en patologías y procedimientos • Vigilancia de uso de antibióticos WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance, 2000
  • 44. Estrategias para el uso apropiado de antimicrobianos en los hospitales (cont.) • Vademécum hospitalario • Antibióticos restringidos • Datos microbiológicos - Resistencia • Formularios para prescripción • Educación del personal WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance, 2000
  • 45. Caso clínico II • Varón de 67 años. • Diabético tipo II mal controlado. • Lesión contusa en cara posterior de pierna y glúteo derechos 10 días antes de la internación. • Progresión a celulitis grave de miembro inferior y glúteo. • Aislamiento: Streptococcus pyogenes en: – Secreción de la herida quirúrgia – Biopsia tisular obtenida en la cirugía – Hemocultivos (3/3)
  • 46. Caso clínico II (cont.) • Tratamiento: Cefalotina + clindamicina • Evolución rápida a falla multiorgánica • Diálisis, soporte con inotrópicos. Alimentación enteral. • Hipoalbuminemia, falla hepática. • Rotación de esquema a Imipenem + Vancomicina • Obito • ¿Su diagnóstico?
  • 47. Intervenciones de control a partir del vademécum • Restrictivas – Aprobación de la prescripción por personal especializado – Consulta obligatoria con expertos – Formularios específicos para prescripción – Ordenes de auto-interrupción • Selectivas – Conversión automática – Terapia secuencial
  • 48.
  • 49. Intervenciones de control a partir del laboratorio • Vigilancia de sensibilidad a AMB de uso restringido • Comunicación rápida y fluida con los efectores • Información selectiva
  • 50. Intervenciones de control por sistemas preestablecidos y/o computarizados • Soporte de las decisiones terapéuticas basadas en guías de manejo de la institución
  • 51. Intervenciones de control en educación • Educación de los prescriptores por personal especializado • Uso de guías y recomendaciones • Retorno de la información a los efectores
  • 52. Proceso de prescripción y estrategias para optimizarlo Evaluación del paciente Educación y diagnóstico Guías y recomendaciones Estrategias de intercambio Selección del de fármacos antimicrobiano Estrategias de restricción / formularios Prescripción del fármaco Estrategias de asistencia informatizados Entrega del fármaco Revisión y retroalimentación Mc Dougall & Poll. Clin Microbiol Rev 2005; 18: 638-656
  • 53. Intervenciones de control sobre el mercado • Promoción apropiada de medicamentos • Adecuación a las recomendaciones del Comité de Terapéutica • Restricción del acceso de los promotores a las áreas clínicas • Manejo cuidadoso de las muestras médicas • Ajuste de las compras de AMB al vademécum
  • 54. Falacias comunes… • Espectro más amplio produce mejores resultados • Falta de respuesta inmediata implica falla terapéutica • En la duda, cambiar el esquema antibiótico • A más enfermedades más número de antibióticos • Las infecciones requieren tratamiento inmediato • Respuesta al tratamiento = confirmación diagnóstica • Los antibióticos no son tóxicos • A enfermedades más graves, antibióticos más amplios y más nuevos - Kim J, Gallis H. Observations on spiraling empiricism: its causes, allure, and perils, with particular reference to antibiotic therapy. Am J Med. 1989;87:201-6
  • 55. …Y conceptos erróneos • Si parece una infección ES una infección • Un cultivo positivo TAMBIEN ES una infección • Si parece una infección SE TRATA • Un cultivo positivo también SE TRATA • Si se trata hay que hacerlo DE INMEDIATO • Si mejora el diagnóstico era correcto y el antibiótico también… • Si no mejora hay que cambiar el antibiótico
  • 56. • El mundo está a punto de quedarse sin estas curas milagrosas (antibióticos). Mientras no se apliquen medidas correctivas y protectoras de carácter urgente, el mundo se encamina a una era posantibiótica en la que muchas infecciones comunes no tendrán cura y volverán a matar con toda su furia. Doctora Margaret Chan, Directora General de la OMS Día Mundial de la Salud - 7 de Abril de 2011
  • 57. El arte de la medicina consiste en entretener al paciente mientras la naturaleza cura la enfermedad. Voltaire 1694 - 1778

Notas del editor

  1. Lamentablemente, no todos los pacientes reciben tratamiento antimicrobiano apropiado. En este estudio prospectivo de 2000 pacientes internados en unidades de cuidados intensivos, 655 tenían una o más infecciones. Recibieron tratamiento inapropiado 17,1% de los pacientes con infecciones originadas en la comunidad; 34,3% de quienes presentaron infecciones nosocomiales; y 45,2% de los afectados por infecciones nosocomiales que complicaban otras contraídas en la comunidad.
  2. +
  3. And the next slide actually goes through the prescribing process and antimicrobial stewardship strategies. So if you start on the upper left in patient evaluation and go down that column, you can see the first step in prescribing is to evaluate the patient, but then the next step is to choose antimicrobials to prescribe, and then the next step is the actual physical act of ordering the antibiotics, and the next is the dispensing of the antimicrobial to the patient. The boxes to the right show steps and interventions that can be taken as part of stewardship activities. So, for example, in the first dotted box as part of patient evaluation we can educate and provide guidelines to providers, and guidelines are actually very, very helpful in terms -- particularly syndrome-based guidelines. So a patient comes in with urinary tract infection or pneumonia, or so forth, and I'll be going through some of those in my second talk. The choice of antimicrobials to prescribe -- again there's education and then there are some systematic things that people have tried -- one is antibiotic cycling. That is, for 1 month we'll use drug X and for the next month you use drug Y in a hospital or an intensive care unit, and the thought was that this would avoid some of the ongoing month-after-month pressures of a single drug. Unfortunately, this has not been very successful in terms of controlling resistance, but the next 2 strategies that are shown have worked much better. One is formulary or restriction strategies, that is, either drugs that you don't want to use are not on the formulary or the provider needs to contact either an infectious disease physician or a clinical pharmacist for approval for the drug. And the second is computer-assisted strategies in which in some way, using the computer, the provider is either directed to the drug of choice for the institution or even in fancier systems physician support is provided. And then the final dotted box shows review and feedback strategies so that dispensing of antimicrobials can be reviewed by clinical pharmacists or infectious disease physicians, and feedback is given directly to the providers, which has usually been a very successful strategy.