FICHA 01 Y 02

1. Criterio de Prioridad
Para información preliminar.= (Pre)
Para información complementaria
Nota: La información sobre costos de los daños se anotara siempre que sea posible y en
base a conocimientos técnicos para una estimación adecuada.
I. INFORMACION GENERAL
II. FECHA DE INGRESO DE LOS DATOS
Día Mes
17
III. REFERENCIA DE LA UBICACIÓN DE LA EMERGENCIA
IV. TIPO DE FENÓMENO QUE OCASIONO V. FECHA Y HORA DE INICIO
LA EMERGENCIA O EL DESASTRE
Día Mes
01 03
Hora
VI. DESCRIPCIÓN DE LA EMERGENCIA O DEL DESASTRE
VII. POBLACIÓN DE LA LOCALIDAD AFECTADA (Pre)
VIII. FUENTE DE LA INFORMACIÓN
IX. DAÑOS A LA VIDA Y LA SALUD
Desaparecidos
-
X. RESULTADOS DEL EMPADRONAMIENTO DE DAMNIFICADOS
Hombres Mujeres Hombres Niños
01 01 02 -
EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANALISIS DE NECESIDADES - EDAN
DISCAPACITADOS
AdultosMujeres
Familias Personas Familias Personas
Formato N° 01
DAMNIFICADOS AFECTADAS
EVALUACIÓN DE DAÑOS
Dirección
DEBIDO A LAS FUERTES PRECIPITACIONES PLUVIALES ORIGINO LA SATURACIÓN DE UN CERRO DEL CUAL SE DESPRENDIÓ DOS GRANDES
ROCAS DE APROXIMADAMENTE DE 2 TONELADAS EN PESO E IMPACTANDO UNA DE ELLAS A LA VIVIENDA DEL SR. ISIDORO ROJAS
ROMERO Y DE SU ESPOSA CATALINA TOMAS REYES
Fallecidos
Distrito
MARCABAL
Año
2017
PRECIPITACIONES PLUVIALES
6.45pm
PARTE ALTA DE SHITA SECTOR LA FERRADA A 50KM APROXIMADO DE MARCABALITO
LA LIBERTAD SANCHEZ CARRIÓN SHITA
LA FERRADA - SHITA
DAÑOS A LA SALUD
Departamento Provincia Localidad
01 06
ADULTOS
(16 a 60 años)
ADULTOS MAYORES
(Mayor a 60 años)
MENORES
(5 a 15 años)
INFANTES
(Menores a 5 años)
LA FERRADA
03
Hombres Mujeres Mujeres Hombres
Heridos
Año
2017
INFORME N° 012-2017-MDM/SGSCYDC
OFICIO N° 022-2017-ONAGI-LLIB/S.C./MARC
01 06 - -
- - 01 01 - -

2. XI. DAÑOS MATERIALES
Material Noble
Adobe
Quincha
Madera
Rustico
Tapial
TOTAL
Inicial
Primaria
Secundaria
Superior
TOTAL
Postas
Centro de Salud
Clínicas
Hospitales
TOTAL
XII. DAÑOS A LA INFRAESTRUCTURA DE TRANSPORTE
Vías Urbanas
Caminos Rurales
Autopistas
Carreteras
Otros (espec.)
Vías Urbanas
Caminos Rurales
Autopistas
Carreteras
Vías Ferreas
Otros (espec.)
X 10,000.00
Viviendas
Tipo Colapsada Inhabitable Afectada Costo S/. (Aproximados)
Instituciones Educativas
Tipo Colapsada Inhabitable Afectada Costo S/. (Aproximados)
Costo S/. (Aproximados)
Infraestructura de Salud
Tipo Colapsada Inhabitable Afectada
Total
Total
Infraestructura de Comunicación
Tipo
Destruidas Afectadas
Unidad
Medida
Costo S/.
(Total)
Unidad
Medida
Costo S/.
(Total)
Total
Detallar ubicación del área
afectada
Vías de Comunicación
Tipo
Afectadas
Unidad
Medida
Número
Tramos
Otros (Especificar)
Puentes Peatonales
Puentes Vehiculares
10,000.00
Vías de Comunicación
Total
(Metros Lineales)
Total
(Metros Lineales)
Costo S/.
(Aproximado)
Tipo Unidad
Medida
Número
Tramos
Destruidas
Costo S/.
(Aproximado)
Detallar ubicación del área
afectada

3. XIII. DAÑOS A LOS SISTEMAS DE COMUNICACIÓN PÚBLICA
XIV. DAÑOS A LOS SERVICIOS BÁSICOS
No
XV. DAÑOS A LA PRODUCCIÓN AGROPECUARIA
Total
Tipo
Total
Centros de Transportes
Tipo
Destruidas Afectadas
Unidad
Medida
Costo S/.
(Total)
Unidad
Medida
Costo S/.
(Total)
Internet
Tipo
Si No
Existencia
Servicio de Telefonía
Fija
Señal de Telefonía
Móvil
Señal de Radio y
Televisión
Red de Energía Electrica
Servicios Básicos - Agua Potable - Desague y Alcantarillado
Si
Servicio
(Porcentaje)
Red de Tubería
(Metros Lineales)
Red de Tubería (Metros
Lineales)
Afectado Colapsado
Tipo
Existencia
Red de Agua Potable
Red de Desague
Red de Alcantarillado
Servicio Básico - Energía Eléctrica
Afectado Colapsado
Servicio
(Porcentajes)
Red de Cables
(Metros Lineales)
Red de Cables
(Metros Lineales)
Afectado
(Porcentaje)
Sistemas de Comunicación
Terrapuertos
Aeropuertos
Puertos
Tipo
Unidad Tramos
Infraestructura
Afectadas
Total
(Metros Lineales)
Costo S/.
(Aproximado)
Detallar ubicación del área
afectada
Canales de riego
Detallar ubicación del área
afectada
Defensa Ribereña
Diques
Bocatomas
Tipo
Canales de riego
Total
Otros (espec.)
Destruidas
Unidad Tramos
Total
(Metros Lineales)
Costo S/.
(Aproximado)
Bocatomas
Defensa Ribereña
Diques
Total
(Metros Cuadrados)
Costo S/.
(Aproximado)
Detallar ubicación del área
afectada
Otros (espec.)
Unidad
Otros (espec.)
Reservorios

4. Auquénido Otros
Auquénido Otros
XVI. OBSERVACIONES
XVII. RECOMENDACIONES
LA INFRAESTRUCTURA DE LA VIVIENDA ES DE MATERIAL RUSTICO DE LA ZONA, LA PARED ES DE TIERRA TAPIAL, CON MADERA
EUCALIPTO, LA COBERTURA DE TEJA LA MISMA QUE PRESENTA APROXIMADAMENTE UN 60% DE DAÑOS ENTRE LA COBERTURA Y LA
PARTE FRONTAL Y LATERAL DE LA VIVIENDA, LA ROCA SE ENCUENTRA EN EL INTERIOR DE LA VIVIENDA.
LA FAMILIA AFECTADA SE ENCUENTRA ALBERGADA EN UN A DE LA IGLESIA EVANGÉLICA DE LA MISMA LOCALIDAD.
Agrícola
Tipo
Áreas de Cultivo
Afectado
(Hectáreas)
Costo S/.
(Aproximado)
Pan Llevar
Pastizal
Perdido
(Hectáreas)
Costo S/.
(Aproximado)
Detallar ubicación del área
afectada
Tipo
Áreas de Cobertura Natural
Afectado
(Hectáreas)
Costo S/.
(Aproximado)
Perdido
(Hectáreas)
Costo S/.
(Aproximado)
Detallar ubicación del área
afectada
Total
Otros (espec.)
Otros (espec.)
Pecuaria
Total
Animales Afectados
Vacuno Caballar Ovino Porcino Caprino AvesTipo
Cantidad
Costo S/.
Animales Perdidos
Tipo Vacuno Caballar Ovino Porcino Caprino Aves
Costo S/.
Cantidad
JEFE RESPONSABLE
PRESIDENTE
OFICINA DE DEFENSA CIVIL COMISIÓN DE OPERACIONES
SE RECOMIENDA EL APOYO CON MATERIALES DE CONSTRUCCION Y LA REUBICACION DE DICHO PREDIO
APOYOS DE TECHO, ABRIGOS, UTENSILIOS Y ALIMENTOS
COMITÉ DE DEFENSA CIVIL

6. I. INFORMACION GENERAL
II. FECHA DE INGRESO DE LOS DATOS
Día Mes
17
III. TIPO DE PELIGRO QUE OCASIONO IV. FECHA Y HORA DE INICIO
LA EMERGENCIA O EL DESASTRE
Día Mes
01 03
Hora
V. RESULTADO DE LA EVALUACIÓN DE DAÑOS
Damnificados Afectadas
06 -
Afectadas
(Porcentaje)
VI. NECESIDADES PRIORITARIAS DE ASISTENCIA HUMANITARIA
Vasos
06
01
Año
03 2017
LA LIBERTAD SANCHEZ CARRIÓN MARCABAL SHITA LA FERRADA
Formato N° 02
ANALISIS DE NECESIDADES
Departamento Provincia Distrito Localidad Dirección
Año
PRECIPITACIONES PLUVIALES 2017
6.45pm
- - -
Afectados
Daños a la Vida y la Salud
Destruidas
Daños en Viviendas Daños en Instituciones Educativas
Daños a la Infraestructura de
Salud
Daños a la Infraestructura
Pública
Daños a los Servicios Básicos
(Porcentaje) (Porcentaje) (Porcentaje) (Porcentaje) (Porcentaje)
Afectadas Destruidas Afectadas Destruidas
TECHO
Destruidos Afectados
Servicio de Agua Servicio de Desague Servicio de Energía Eléctrica
Colapsado Afectadas Colapsado Afectadas Colapsado
ABRIGO
Ropa para AdultosColchonesCamas PlegablesFrazadas o Colchas
Carpas Módulos de Viviendas Planchas Triplay Planchas Calaminas Bobinas de Plástico
01 01 20 20 02
08 04 02
08040404
Otros (Especificar)HamacasRopa para Niños Mosquiteros
10 10
UTENSILIOS
ALIMENTOS
Raciones de Emergencia
Para Adultos
Raciones de Emergencia Para Niños
Gestión de Alimentos PRONAA-
(Raciones)
Otros (Especificar)
Platos
01 04 06 02 02 06
Cocinas Ollas Cucharas Cucharones Espumaderas
02 02 01 06
Bidones Baldes
Kit de
Párvulos
Kit de Aseo Personal
Otros
(Especificar)

7. VII. NECESIDADES DE RECURSOS MATERIALES PARA SERVICIOS COMUNALES
Carretillas
01
Equipos
Fumigación
01
VIII. NECESIDADES PARA LA ATENCION EN EL AREA DE SALUD
DETALLAR COMENTARIOS A LOS REQUERIMIENTOS DE LETRINAS
JEFE RESPONSABLE
OFICINA DE DEFENSA CIVIL COMISIÓN DE LOGISTICA
PRESIDENTE
COMITÉ DE DEFENSA CIVIL
(Para ser llenado por Profesional Responsable del Área de Salud)
HERRAMIENTAS
Sacos Terreros Picota Lámparas Barretas Machetes Hachas
02
EQUIPOS
Motobombas Grupos Eléctrogenos
Equipos de
Iluminación
Motosierras
Reservorios
Flexibles
Equipo de
purificación de
Agua
10 02 01 01 02
01
MAQUINARIA
Cargador Frontal Motoniveladora
01
LETRINAS
Planchas
Calaminas
Planchas Triplay
Tubos
PVC
Bolsas
Cal
Bolsas
Cemento
Clavos
Retroexcavadora Volquetes Camionetas
Otros
(Especificar)
01 01
Especificar los requerimientos de acuerdo a las recomendaciones del Sector Salud
Bobinas Plástico Madera (Pies2)
04 04 04 01 02
Descripción Cantidad Descripción Cantidad
POTENCIAL HUMANO MEDICINAS
01 200
Otros (Especificar) Vacunas
EQUIPOS
Cirugía Menor
Otros (Especificar)
Médicos Analgésicos
Enfermeras Antibióticos
Técnicos Anestésicos
Personal Auxiliar Sueros