1. ENTREVISTA INICIAL FAMILIAR
DATOS PERSOAIS:
Nome e apelidos:
Data de nacemento: Curso/Nivel:
Titor/a:
Dirección: Teléfono:
Nome dos pais:
Irmáns:
Lingua materna:
Data:
ANTECEDENTES DE INTERESE:
¿Houbo algún problema no nacemento ou embarazo? ………………………………………………..
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¿Ten antecedentes familiares de problemas de linguaxe, fala ou audición? ………………………...
¿Quen? ………………………………………………………………………………………………..
¿Cómo evolucionou?
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EVOLUCIÓN DA LINGUAXE:
Reaccionaba ós ruídos do entorno cando estaba esperto: …………………...….
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Balbucido (3-4 m): ………...………………………………………………………………………….
Dixo as primeiras palabras (11-12 m): ………………………………………………………………..
Empezou a comprender e obedecer ordes (18 m): …..………………………………………………..
O seu vocabulario aumentou e dicía os seus xestos e accións (18-27 m): ……………………………
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Emitiu onomatopeas (18-27 m): ……..………………………………………………………………..
Dixo frases de dúas ou tres palabras (18-30 m): …………………………...…………………………
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2. Comprendeu e fixo preguntas usando: ¿Quen?, ¿Que?, ¿Onde?, etc (3 a): …………………………
Contou experiencias (3 a): …………………………………………………………………………...
¿Como resumiría a súa fala na actualidade? ………………………………………………………….
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RELACIÓNS SOCIALES:
¿Ten intencionalidade comunicativa? ………………………………………………………………..
Comunicase: Con xestos ……………………… Sinalando …………………. Levando da man ……
Verbalmente ……………………………….
¿Con quen?:
Nai Pai
Irmán Irmá
Avó Avoa
Tíos/as Curmáns
Amigos Veciños
Mestres/as Coidadora
Outras persoas
¿Quen?
ALIMENTACIÓN:
Lactancia:
 ¿Tomou leite materna?: ……………………………………………………………...………..
 ¿Ata cando?: ………………………………………………………………………….……….
 ¿Tomou biberón?: …………………………………………………………………..…………
 ¿Ata cando?: ……………………………………………….………………………………….
 ¿Utilizou chupete?: …………………………………………………………………………..
 ¿Ata cando?: ……………….………………………………………………………………….
 ¿Succionou outra cosa?: ………………………………………………………………………
 ¿Sabe succionar e tragar?: …………………………………………………………………….
 ¿Come de todo?: ………………………………………………………………………………
 ¿Mastiga ben?: ………………………………………………………………………………..
RESPIRACIÓN:
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3. ¿Controla a saliva?: …………………………………………………………………………………..
¿Ronca cando dorme?: …………………………..…………………………………………………...
¿Respira pola boca?: ……………………………..…………………………………………………...
¿Sofre catarros con frecuencia?: ………………………………………………………………………
¿Ten moita mucosidade?: ……………………...……………………………………………………...
¿Ten problemas na voz?: …………………………………………………………...…………………
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AUDICIÓN:
¿O seu fillo/a oe ben?: ……..………………………………………………………………………….
¿Sufriu otite?: ……………………¿Frecuentes?: …………………………………………………….
¿Fixéronlle unha audiometría?: ………………………............. ¿Por qué?: ………………………….
Resultados: ……………………………………………………………………………………………
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RELACIÓNS FAMILIARES:
¿Relacionase ben o seu fillo/a?: ………………………………………………………………………
¿É comunicativo/a?: ………………………………………………………………………………….
¿Presenta problemas na convivencia?: ……………….……………………………………………….
¿Relacionase con outras persoas?: ……………………………………………………………………
¿Pide o que necesita?: ……………………………………………………………………………...….
¿Como llo pide?: ………………………………………………………………………………………
¿De que forma se relacionan co seu fillo/a? (xogos, conversación, lectura de contos, etc…): …...…..
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