El documento resume las características de la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), incluyendo su definición como una infección del endometrio, trompas de Falopio, ovarios y peritoneo pélvico causada por la diseminación ascendente de microorganismos desde el tracto genital inferior. Describe factores de riesgo como ETS, edad, número de parejas sexuales y antecedentes de EPI o ETS. Explica la patogenia como una infección inicial que causa daño tisular permitiendo la diseminación a
El documento presenta el caso de un paciente de 49 años con pérdida de peso, ictericia y dolor abdominal, con antecedentes de alcoholismo y tabaquismo. A la exploración física se palpa una vesícula no dolorosa e indurada, con tromboflebitis. Se formulan preguntas relacionadas al diagnóstico presuntivo considerando los signos y síntomas más frecuentes, el estudio de elección para apoyar el diagnóstico y la metástasis primaria más común.
Este documento proporciona información sobre la dermatitis atópica, incluyendo su epidemiología, manifestaciones clínicas, criterios de diagnóstico, factores de riesgo, tratamiento y más. Se describe que afecta a ambos géneros y generalmente comienza en la infancia, con tres etapas clínicas principales. También se discuten los criterios de Hanifin y Rajka, el diagnóstico diferencial, y las opciones de tratamiento como cuidados de la piel, emolientes, corticoesteroides tópicos e
Este documento describe la estenosis hipertrófica del piloro, una afección en la que el músculo pilórico se engrosa. Generalmente se presenta en recién nacidos y causa vómitos. El diagnóstico se realiza mediante ultrasonido, serie esófago-gastro-duodenal u observación de una masa palpable denominada "oliva pilórica". El tratamiento consiste en la corrección de la deshidratación y la alcalosis, y la cirugía denominada piloromiotomía para aliviar la obstrucción.
Este manual presenta un curso integral para aprobar el ENARM, el cual se basa en 13 años de experiencia analizando los contenidos y cambios en la evaluación. Incluye 450 casos clínicos distribuidos en especialidades como medicina interna, cirugía, ginecología, pediatría y urgencias. El manual provee resúmenes, casos clínicos con preguntas, explicaciones complementarias y simuladores para preparar a los médicos aspirantes a aprobar el ENARM.
Este documento presenta un resumen del Atlas de Endocrinología compilado por el Dr. Helard Manrique Hurtado del Hospital Nacional Arzobispo Loayza en Lima, Perú. El atlas incluye casos clínicos de varias glándulas endocrinas como la glándula suprarrenal, tiroides, paratiroides y hipófisis. También cubre temas como el desarrollo sexual, la diabetes y la obesidad. El objetivo es servir como herramienta educativa para estudiantes y residentes.
El neumotórax se produce cuando el aire se acumula en el espacio pleural, comprimiendo el pulmón. Puede ser espontáneo, causado por lesiones pulmonares, o iatrogénico como complicación de procedimientos médicos. El diagnóstico se basa en la historia clínica, examen físico y radiografía de tórax. El tratamiento incluye la extracción del aire mediante toracentesis, tubo torácico o cirugía para prevenir recidivas en casos recurrentes.
Este documento presenta 54 casos de pacientes que se sometieron a radiografía de tórax y tomografía computarizada de tórax. Describe los hallazgos radiológicos observados en cada caso y proporciona la interpretación diagnóstica basada en los signos radiológicos. Explica varios signos radiológicos comúnmente utilizados para evaluar masas y anormalidades en el tórax.
El documento presenta el caso de un paciente de 49 años con pérdida de peso, ictericia y dolor abdominal, con antecedentes de alcoholismo y tabaquismo. A la exploración física se palpa una vesícula no dolorosa e indurada, con tromboflebitis. Se formulan preguntas relacionadas al diagnóstico presuntivo considerando los signos y síntomas más frecuentes, el estudio de elección para apoyar el diagnóstico y la metástasis primaria más común.
Este documento proporciona información sobre la dermatitis atópica, incluyendo su epidemiología, manifestaciones clínicas, criterios de diagnóstico, factores de riesgo, tratamiento y más. Se describe que afecta a ambos géneros y generalmente comienza en la infancia, con tres etapas clínicas principales. También se discuten los criterios de Hanifin y Rajka, el diagnóstico diferencial, y las opciones de tratamiento como cuidados de la piel, emolientes, corticoesteroides tópicos e
Este documento describe la estenosis hipertrófica del piloro, una afección en la que el músculo pilórico se engrosa. Generalmente se presenta en recién nacidos y causa vómitos. El diagnóstico se realiza mediante ultrasonido, serie esófago-gastro-duodenal u observación de una masa palpable denominada "oliva pilórica". El tratamiento consiste en la corrección de la deshidratación y la alcalosis, y la cirugía denominada piloromiotomía para aliviar la obstrucción.
Este manual presenta un curso integral para aprobar el ENARM, el cual se basa en 13 años de experiencia analizando los contenidos y cambios en la evaluación. Incluye 450 casos clínicos distribuidos en especialidades como medicina interna, cirugía, ginecología, pediatría y urgencias. El manual provee resúmenes, casos clínicos con preguntas, explicaciones complementarias y simuladores para preparar a los médicos aspirantes a aprobar el ENARM.
Este documento presenta un resumen del Atlas de Endocrinología compilado por el Dr. Helard Manrique Hurtado del Hospital Nacional Arzobispo Loayza en Lima, Perú. El atlas incluye casos clínicos de varias glándulas endocrinas como la glándula suprarrenal, tiroides, paratiroides y hipófisis. También cubre temas como el desarrollo sexual, la diabetes y la obesidad. El objetivo es servir como herramienta educativa para estudiantes y residentes.
El neumotórax se produce cuando el aire se acumula en el espacio pleural, comprimiendo el pulmón. Puede ser espontáneo, causado por lesiones pulmonares, o iatrogénico como complicación de procedimientos médicos. El diagnóstico se basa en la historia clínica, examen físico y radiografía de tórax. El tratamiento incluye la extracción del aire mediante toracentesis, tubo torácico o cirugía para prevenir recidivas en casos recurrentes.
Este documento presenta 54 casos de pacientes que se sometieron a radiografía de tórax y tomografía computarizada de tórax. Describe los hallazgos radiológicos observados en cada caso y proporciona la interpretación diagnóstica basada en los signos radiológicos. Explica varios signos radiológicos comúnmente utilizados para evaluar masas y anormalidades en el tórax.
Este documento resume la varicela, causada por el virus varicela-zóster. Describe que el 90-95% de las personas la adquieren en la niñez y se transmite por vía aérea o contacto. Tras una incubación de 14-16 días, aparecen lesiones dérmicas (máculas, pápulas y vesículas) que siguen un curso centrípeto. Las complicaciones más comunes son infecciones bacterianas secundarias, neumonía y encefalitis. El tratamiento incluye control de síntomas y
1) Una bulla pulmonar es una lesión pulmonar radiotransparente mayor a 1 cm de diámetro con paredes delgadas y contenido aéreo.
2) Las bullas pulmonares se distribuyen preferentemente en la periferia de los lóbulos superiores y pueden alcanzar un gran tamaño, ocupando todo el lóbulo.
3) En la tomografía computarizada, las bullas pulmonares se ven como grandes áreas translúcidas delimitadas por sombras lineales.
La enfermedad pélvica inflamatoria aguda consiste en la infección del útero, trompas de Falopio y demás estructuras pélvicas, causada principalmente por Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. Los síntomas incluyen dolor abdominal y leucorrea. El tratamiento depende de la gravedad de los síntomas y puede incluir antibióticos por vía oral o intravenosa, con hospitalización en casos graves para prevenir secuelas como infertilidad.
La estenosis pilórica hipertrófica es un defecto congénito en el que la abertura del píloro es demasiado estrecha y no permite que los alimentos pasen al duodeno, causando vómitos en los recién nacidos. Se trata mediante una piloromiotomía laparoscópica para cortar el músculo engrosado del píloro y aliviar la obstrucción, permitiendo una alimentación normal. Aunque la causa es desconocida, factores genéticos pueden jugar un papel y
Este documento proporciona información sobre la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), incluida su definición, factores de riesgo, cuadro clínico, diagnóstico, tratamiento y prevención. La EIP es una infección inflamatoria de los órganos pélvicos femeninos que afecta principalmente a mujeres sexualmente activas entre 15-25 años y puede causar dolor pélvico crónico, esterilidad o embarazos ectópicos si no se trata adecuadamente. Los principales
La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es una infección del tracto genital superior femenino causada principalmente por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. Afecta a mujeres jóvenes y sexualmente activas y puede causar dolor abdominal, fiebre y complicaciones como infertilidad. El diagnóstico se realiza mediante exámenes clínicos, análisis de laboratorio y laparoscopia. El tratamiento consiste en antibióticos para eliminar la infección y procedimientos quirúrg
An immersive workshop at General Assembly, SF. I typically teach this workshop at General Assembly, San Francisco. To see a list of my upcoming classes, visit https://generalassemb.ly/instructors/seth-familian/4813
I also teach this workshop as a private lunch-and-learn or half-day immersive session for corporate clients. To learn more about pricing and availability, please contact me at http://familian1.com
El sarampión es una enfermedad viral altamente contagiosa causada por un virus paramixovirus que se transmite por vía aérea. Se caracteriza por tres fases: una fase prodrómica con fiebre y síntomas respiratorios, una fase exantemática con erupción cutánea y una fase de convalecencia con descamación. Puede causar complicaciones graves como neumonía, encefalitis y diarrea. El tratamiento incluye vitamina A para reducir la gravedad y mortalidad.
El documento proporciona información sobre varias enfermedades infecciosas, incluido su agente causal, síntomas, periodo de incubación y contagio. Describe las características del eritema infeccioso, la exantema súbita, el síndrome mano-pie-boca, el síndrome de Gianotti-Crosti y la rubeola, así como los diferentes tipos de exantemas. También correlaciona diferentes enfermedades con sus respectivos periodos de incubación.
El documento proporciona información sobre quemaduras. Las quemaduras afectan principalmente a niños pequeños y las quemaduras severas ocurren más comúnmente en niños menores de 5 años. En México, la mayoría de las quemaduras son causadas por fuego o escaldadura. El documento describe los grados de quemadura, el tratamiento, y los criterios para referencia a un centro especializado.
Este documento describe la parotiditis, una virosis glandular altamente contagiosa que causa la inflamación de las glándulas salivales, especialmente las parótidas. Afecta principalmente a niños entre 5 y 15 años e incide más en invierno y primavera. Se transmite por contacto directo con la saliva de personas infectadas. Sus síntomas incluyen fiebre, dolor e hinchazón de las glándulas parótidas que puede durar hasta dos semanas. El diagnóstico se confirma mediante pruebas serológic
La adolescente presentó cuadro de meningitis bacteriana aguda con alteración del estado de conciencia y signos meníngeos negativos. El líquido cefalorraquídeo mostró niveles elevados de proteínas y glucosa disminuida, lo que es compatible con una etiología bacteriana. Se requiere tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro y monitorización estrecha dado el riesgo de complicaciones asociadas a la gravedad del cuadro clínico.
Este documento describe la leucemia, en particular la leucemia linfoblástica aguda. Define la leucemia como una enfermedad caracterizada por la proliferación no controlada de células precursoras linfoides en la médula ósea. Explica la epidemiología, etiología, síntomas, diagnóstico y tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda, que es el tipo más común de leucemia en niños. También resume brevemente la leucemia mieloide aguda.
La influenza es una infección viral aguda de las vías respiratorias causada principalmente por los virus de la influenza A y B. Los síntomas son similares a un resfriado común pero más graves e incluyen fiebre, tos, dolor de garganta y cuerpo. Los grupos de alto riesgo incluyen ancianos, niños pequeños, embarazadas y personas con enfermedades crónicas. El tratamiento se enfoca en aliviar los síntomas y la terapia antiviral puede prevenir complicaciones en grupos de alto riesgo. La vacuna
La faringoamigdalitis es más frecuente en niños menores de 3 años, siendo causada principalmente por bacterias como el estreptococo hemolítico del grupo A o virus. Presenta signos como dolor faríngeo, fiebre y exudado amigdalar. Su tratamiento incluye antibióticos como penicilina o eritromicina para prevenir complicaciones como la fiebre reumática. Las otitis medias también son comunes en niños pequeños y su tratamiento es con antibióticos como amoxicilina.
Este documento describe las neumonías, definiéndolas como un proceso inflamatorio e infeccioso del parénquima pulmonar causado por varios microorganismos. Explica que existen neumonías adquiridas en la comunidad y clasificadas como típicas o atípicas. Finalmente, cubre factores de riesgo, etiología, diagnóstico, tratamiento y más detalles sobre las neumonías.
Este documento proporciona información sobre la hepatitis A. Resume que la hepatitis A es una infección viral aguda transmitida oral-fecalmente, con un periodo de incubación promedio de 30 días. Los síntomas incluyen ictericia, fiebre, dolor abdominal y elevación de las enzimas hepáticas. La infección es muy común en México en niños menores de un año. No causa secuelas crónicas.
Este documento describe la escarlatina, una enfermedad estreptocócica que causa faringoamigdalitis, exantema, fiebre y descamación. Se presenta típicamente en niños de 3 a 15 años en invierno y primavera. El agente causal es el estreptococo beta hemolítico del grupo A. El cuadro clínico incluye fiebre alta, exantema en la piel y enantema (manchas) en la boca. El tratamiento de elección es la penicilina.
Este documento describe las características de las mordeduras de serpientes venenosas en México. Existen dos especies venenosas principales, la familia Viperidae, responsable del 90% de los accidentes ofídicos, y la familia Elapidae. La gravedad del envenenamiento se clasifica dependiendo del grado de edema y los síntomas pueden incluir dolor, hinchazón, náuseas y vómitos. El tratamiento incluye la administración de antiveneno según la gravedad del caso y la monitorización de parámetros como
Este documento describe las picaduras de arañas como un problema importante de salud pública, enfocándose en las arañas Latrodectus (viuda negra) y Loxosceles (araña violinista) encontradas en México. Explica sus características, síntomas de las picaduras y tratamientos recomendados que incluyen analgésicos, antivenenos y esteroides para prevenir daños mayores.
Este documento describe la intoxicación por veneno de alacrán en México. Explica que la costa del Pacífico y el centro-oeste de México son zonas alacranógenas, con más de 200,000 accidentes por picadura de alacrán cada año. Detalla los síntomas de intoxicaciones leves, moderadas y severas, así como el tratamiento específico requerido en cada caso.
Este documento resume varios casos clínicos de parasitosis comunes en México, incluyendo información sobre el agente causal, ciclo de vida, síntomas, diagnóstico y tratamiento. Se describen casos de necatoriasis, triquinosis, giardiasis, enterobiasis, himenolepiasis, trichuriasis, teniasis, ascariasis, estrongiloidosis y amibiasis. Para cada caso, se identifica el parásito responsable, sus características, y los métodos para diagnosticar y tratar la infección.
Este documento resume la varicela, causada por el virus varicela-zóster. Describe que el 90-95% de las personas la adquieren en la niñez y se transmite por vía aérea o contacto. Tras una incubación de 14-16 días, aparecen lesiones dérmicas (máculas, pápulas y vesículas) que siguen un curso centrípeto. Las complicaciones más comunes son infecciones bacterianas secundarias, neumonía y encefalitis. El tratamiento incluye control de síntomas y
1) Una bulla pulmonar es una lesión pulmonar radiotransparente mayor a 1 cm de diámetro con paredes delgadas y contenido aéreo.
2) Las bullas pulmonares se distribuyen preferentemente en la periferia de los lóbulos superiores y pueden alcanzar un gran tamaño, ocupando todo el lóbulo.
3) En la tomografía computarizada, las bullas pulmonares se ven como grandes áreas translúcidas delimitadas por sombras lineales.
La enfermedad pélvica inflamatoria aguda consiste en la infección del útero, trompas de Falopio y demás estructuras pélvicas, causada principalmente por Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. Los síntomas incluyen dolor abdominal y leucorrea. El tratamiento depende de la gravedad de los síntomas y puede incluir antibióticos por vía oral o intravenosa, con hospitalización en casos graves para prevenir secuelas como infertilidad.
La estenosis pilórica hipertrófica es un defecto congénito en el que la abertura del píloro es demasiado estrecha y no permite que los alimentos pasen al duodeno, causando vómitos en los recién nacidos. Se trata mediante una piloromiotomía laparoscópica para cortar el músculo engrosado del píloro y aliviar la obstrucción, permitiendo una alimentación normal. Aunque la causa es desconocida, factores genéticos pueden jugar un papel y
Este documento proporciona información sobre la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), incluida su definición, factores de riesgo, cuadro clínico, diagnóstico, tratamiento y prevención. La EIP es una infección inflamatoria de los órganos pélvicos femeninos que afecta principalmente a mujeres sexualmente activas entre 15-25 años y puede causar dolor pélvico crónico, esterilidad o embarazos ectópicos si no se trata adecuadamente. Los principales
La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es una infección del tracto genital superior femenino causada principalmente por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. Afecta a mujeres jóvenes y sexualmente activas y puede causar dolor abdominal, fiebre y complicaciones como infertilidad. El diagnóstico se realiza mediante exámenes clínicos, análisis de laboratorio y laparoscopia. El tratamiento consiste en antibióticos para eliminar la infección y procedimientos quirúrg
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El sarampión es una enfermedad viral altamente contagiosa causada por un virus paramixovirus que se transmite por vía aérea. Se caracteriza por tres fases: una fase prodrómica con fiebre y síntomas respiratorios, una fase exantemática con erupción cutánea y una fase de convalecencia con descamación. Puede causar complicaciones graves como neumonía, encefalitis y diarrea. El tratamiento incluye vitamina A para reducir la gravedad y mortalidad.
El documento proporciona información sobre varias enfermedades infecciosas, incluido su agente causal, síntomas, periodo de incubación y contagio. Describe las características del eritema infeccioso, la exantema súbita, el síndrome mano-pie-boca, el síndrome de Gianotti-Crosti y la rubeola, así como los diferentes tipos de exantemas. También correlaciona diferentes enfermedades con sus respectivos periodos de incubación.
El documento proporciona información sobre quemaduras. Las quemaduras afectan principalmente a niños pequeños y las quemaduras severas ocurren más comúnmente en niños menores de 5 años. En México, la mayoría de las quemaduras son causadas por fuego o escaldadura. El documento describe los grados de quemadura, el tratamiento, y los criterios para referencia a un centro especializado.
Este documento describe la parotiditis, una virosis glandular altamente contagiosa que causa la inflamación de las glándulas salivales, especialmente las parótidas. Afecta principalmente a niños entre 5 y 15 años e incide más en invierno y primavera. Se transmite por contacto directo con la saliva de personas infectadas. Sus síntomas incluyen fiebre, dolor e hinchazón de las glándulas parótidas que puede durar hasta dos semanas. El diagnóstico se confirma mediante pruebas serológic
La adolescente presentó cuadro de meningitis bacteriana aguda con alteración del estado de conciencia y signos meníngeos negativos. El líquido cefalorraquídeo mostró niveles elevados de proteínas y glucosa disminuida, lo que es compatible con una etiología bacteriana. Se requiere tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro y monitorización estrecha dado el riesgo de complicaciones asociadas a la gravedad del cuadro clínico.
Este documento describe la leucemia, en particular la leucemia linfoblástica aguda. Define la leucemia como una enfermedad caracterizada por la proliferación no controlada de células precursoras linfoides en la médula ósea. Explica la epidemiología, etiología, síntomas, diagnóstico y tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda, que es el tipo más común de leucemia en niños. También resume brevemente la leucemia mieloide aguda.
La influenza es una infección viral aguda de las vías respiratorias causada principalmente por los virus de la influenza A y B. Los síntomas son similares a un resfriado común pero más graves e incluyen fiebre, tos, dolor de garganta y cuerpo. Los grupos de alto riesgo incluyen ancianos, niños pequeños, embarazadas y personas con enfermedades crónicas. El tratamiento se enfoca en aliviar los síntomas y la terapia antiviral puede prevenir complicaciones en grupos de alto riesgo. La vacuna
La faringoamigdalitis es más frecuente en niños menores de 3 años, siendo causada principalmente por bacterias como el estreptococo hemolítico del grupo A o virus. Presenta signos como dolor faríngeo, fiebre y exudado amigdalar. Su tratamiento incluye antibióticos como penicilina o eritromicina para prevenir complicaciones como la fiebre reumática. Las otitis medias también son comunes en niños pequeños y su tratamiento es con antibióticos como amoxicilina.
Este documento describe las neumonías, definiéndolas como un proceso inflamatorio e infeccioso del parénquima pulmonar causado por varios microorganismos. Explica que existen neumonías adquiridas en la comunidad y clasificadas como típicas o atípicas. Finalmente, cubre factores de riesgo, etiología, diagnóstico, tratamiento y más detalles sobre las neumonías.
Este documento proporciona información sobre la hepatitis A. Resume que la hepatitis A es una infección viral aguda transmitida oral-fecalmente, con un periodo de incubación promedio de 30 días. Los síntomas incluyen ictericia, fiebre, dolor abdominal y elevación de las enzimas hepáticas. La infección es muy común en México en niños menores de un año. No causa secuelas crónicas.
Este documento describe la escarlatina, una enfermedad estreptocócica que causa faringoamigdalitis, exantema, fiebre y descamación. Se presenta típicamente en niños de 3 a 15 años en invierno y primavera. El agente causal es el estreptococo beta hemolítico del grupo A. El cuadro clínico incluye fiebre alta, exantema en la piel y enantema (manchas) en la boca. El tratamiento de elección es la penicilina.
Este documento describe las características de las mordeduras de serpientes venenosas en México. Existen dos especies venenosas principales, la familia Viperidae, responsable del 90% de los accidentes ofídicos, y la familia Elapidae. La gravedad del envenenamiento se clasifica dependiendo del grado de edema y los síntomas pueden incluir dolor, hinchazón, náuseas y vómitos. El tratamiento incluye la administración de antiveneno según la gravedad del caso y la monitorización de parámetros como
Este documento describe las picaduras de arañas como un problema importante de salud pública, enfocándose en las arañas Latrodectus (viuda negra) y Loxosceles (araña violinista) encontradas en México. Explica sus características, síntomas de las picaduras y tratamientos recomendados que incluyen analgésicos, antivenenos y esteroides para prevenir daños mayores.
Este documento describe la intoxicación por veneno de alacrán en México. Explica que la costa del Pacífico y el centro-oeste de México son zonas alacranógenas, con más de 200,000 accidentes por picadura de alacrán cada año. Detalla los síntomas de intoxicaciones leves, moderadas y severas, así como el tratamiento específico requerido en cada caso.
Este documento resume varios casos clínicos de parasitosis comunes en México, incluyendo información sobre el agente causal, ciclo de vida, síntomas, diagnóstico y tratamiento. Se describen casos de necatoriasis, triquinosis, giardiasis, enterobiasis, himenolepiasis, trichuriasis, teniasis, ascariasis, estrongiloidosis y amibiasis. Para cada caso, se identifica el parásito responsable, sus características, y los métodos para diagnosticar y tratar la infección.
Este documento describe la diarrea en niños de 2 meses a 5 años. Define diarrea aguda, crónica y prolongada. Explica los factores de riesgo para diarrea persistente y deshidratación. Detalla las principales causas bacterianas y virales de diarrea como rotavirus, E. coli, Shigella, Salmonella y Campylobacter. Incluye información sobre diagnóstico, tratamiento y prevención, resaltando la importancia de la hidratación y la promoción de la salud a través de buena higiene.
La paciente es una mujer de 44 años que presenta síntomas de mareo, astenia y adinamia progresivos. Las pruebas de laboratorio muestran linfopenia, anemia y resultados repetidamente reactivos para VIH. El diagnóstico es infección por VIH manifestando un síndrome agudo. Durante la hospitalización se diagnostica una infección oportunista, posiblemente neumocystis, la cual mejora con el tratamiento recibido.
Este documento resume información sobre tres enfermedades infecciosas: paludismo, tuberculosis y dengue. Describe la epidemiología, etiología, manifestaciones clínicas, complicaciones y tratamiento del paludismo, causado por parásitos del género Plasmodium y transmitido por mosquitos. También resume brevemente la tuberculosis, enfermedad causada por bacterias del complejo Mycobacterium tuberculosis, y su transmisión. No incluye detalles sobre dengue.
Este documento resume dos tipos de vasculitis: la arteritis de células gigantes y la arteritis de Takayasu. La arteritis de células gigantes involucra las arterias carótidas y causa cefalea, disminución de pulsos y pérdida de visión. Se diagnostica con biopsia y se trata con corticoesteroides. La arteritis de Takayasu afecta la aorta y sus ramas principales y causa disminución de pulsos, soplos y claudicación. Su diagnóstico incluye arteriografía
Este documento describe Moraxella catarrhalis, un coco gramnegativo que se encuentra comúnmente en la flora respiratoria superior humana. Puede causar otitis media, sinusitis e infecciones broncopulmonares. Las manifestaciones clínicas incluyen exacerbaciones agudas de bronquitis crónica, neumonía y traqueobronquitis purulenta. El tratamiento incluye penicilina con ácido clavulánico u otras alternativas como macrólidos o quinolonas.
ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001
1. CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 11/03/2013
PHARMED SOLUTIONS INSTITUTE
Infección en el tracto genital superior:
ENFERMEDAD PELVICA Endometrio
INFLAMATORIA Salpinges
Ovarios
Pared uterina
Serosa uterina y ligamentos anchos
DRA: ROSARIO LEON GAYOSSO Peritoneo pélvico
CURSO ENARM 2013
Tratado de Ginecología. Mishell. 3a edición
CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 1 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 2 11/03/2013
EPIDEMIOLOGIA
DEFINICION:
Se estima que en Estados Unidos de se
Se define a la Enfermedad Pélvica Inflamatoria diagnostican 857 000 casos de anualmente
(EPI) como la infección del endometrio, Tasa de incidencia anual de 17.2 por mil
trompas de Falopio, ovarios y peritoneo mujeres entre los 15 a 44 años de edad
pélvico
2.5 millones visitas al médico
250-300 mil ingresos hospitalarios
Producida por la diseminación ascendente de
microorganismos provenientes del tracto 150 mil procedimientos quirúrgicos
genital inferior
Tratado de Ginecología. Mishell. 3a edición
Current Concepts: Pelvic Inflamatory Dissease
CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001
The New England Journal of Medicine, Vol 330(2), 13 Jan
3 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 4 11/03/2013
1994. pp 115-119
NUMERO DE CASOS
300000
200000
Global: afecta cada año del 1-2% de
mujeres jóvenes sexualmente activas 100000
Enfermedad infecciosa más grave en 0
15-l9 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44
mujeres de 16-25 años
casos 42000 72100 62700 43200 26700 20500
hospitalizados
1 de cada 4 EPI experimenta secuelas casos 158000 271300 236000 162600 100400 77100
ambulatorios
GRUPOS DE EDAD
Tratado de Ginecología. Mishell. 3a edición
CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 5 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 6 11/03/2013
Tratado de Ginecología. Mishell. 3a edición
1
2. CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 11/03/2013
PHARMED SOLUTIONS INSTITUTE
FACTORES DE RIESGO
Factores de alto riesgo:
ETS Adolescencia
Menstruación reciente
Edad de IVSA Múltiples parejas sexuales
No. Parejas sexuales (4-6 v) Compañero sexual con uretritis o ETS
Adolescente con VSA (3 veces el riesgo) Episodio previo de EPI o ETS
Inserción reciente de DIU
DIU Factores de riesgo disminuido
Procedimientos quirúrgicos (15%) Monogamia
Uso de anticonceptivos orales
EPI previa (25%) Métodos de Barrera
Uso de espermicidas
Current Concepts: Pelvic Inflamatory Dissease
The New England Journal of Medicine, Vol 330(2), 13 Jan 1994. pp 115-119
CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 GINECOLOGIA QUIRURGICA, TE LINDE. 8a EDICION
7 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 8 11/03/2013
TRATADO DE GINECOLOGIA DE NOVAK
PATOGENIA PATOGENIA
El flujo menstrual puede facilitar la infección
Diseminación de la infección a través de cérvix del tracto superior debido a la pérdida del
revestimiento endometrial
Un organismo transmitido sexualmente inicia un En la salpinge ocurren fenómenos de
proceso inflamatorio agudo que causa daño tisular, vasodilatación, trasudación del plasma y
permitiendo el acceso de otros organismos desde destrucción de endosalpinx con la siguiente
la vagina o cérvix al tracto genital superior formación de material purulento
CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 9 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 10 11/03/2013
PATOGENIA ETIOLOGIA
CERVICITIS
.
La etiología de la EPI es probablemente
multifactorial
ENDOMETRITIS
INFECCION
•Abscesos
La sintomatología y secuelas a largo plazo
ASCENDENTE
pueden ser el resultado de la interacción
90% •Fibrosis
SALPINGITIS
entre el o los microorganismos patógenos y
. •Adherencias
el sistema inmune de la paciente
•Piosalpinx
•Hidrosalpinx
1% diseminación transperitoneal
Current Concepts: Pelvic Inflamatory Dissease
The New England Journal of Medicine, Vol 330(2), 13 Jan 1994.
TRATADO DE GINECOLOGIA DE NOVAK pp 115-119
CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 11 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 12 11/03/2013
TRATADO DE GINECOLOGIA DE MISHELL
2
3. CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 11/03/2013
PHARMED SOLUTIONS INSTITUTE
ETIOLOGIA
TIPO DE AGENTE ORGANISMO
ETS Chlamydia Trachomatis
Neisseria gonorrhoea
Mycoplasma Hominis
AGENTE ENDOGENO,AEROBIO O FACULTATIVO Streptococcus sp.
Staphylococcus sp.
Haemophylus sp
E. Coli.
ANAEROBIO Bacteroides
Peptococcus
Peptoestreptococcus
Clostridium
CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 TRATADO DE Actinomyces. DE NOVAK
13 GINECOLOGIA 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 14 11/03/2013
COMPARACION DE AISLAMIENTO
CERVICAL DE C tr a h oma ti s y N g on or r h oe a e
EN MUJERES CON EPI
Total
Thompson
Cunningham
Sweet
Eschenbach
Bowie
Papa 100 x – Gardnerella vaginalis - Eirlard
Papa 100 x – Mobilluncus sp.
Paavonen
AUTOR
Paavonen
Paavonen
Osser
Ripa
Adler
Mardh
Gjonnaess
Mardh
Moller
Trichomonas vaginalis Henry-Suchet
Observada na solução salina. 0 20 40
porcentaje con N. 60 80
gonorrhoeae
porcentaje con C.
Papa 40 x – Actinomyces
CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 15 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001
tracomatis
16 11/03/2013
Tratado de Ginecología. Mishell. 3a edición
NEISSERIA GONORRHOEAE NEISSERIA GONORRHOEAE
Bacteria gram (-)
Aeróbica PODER PATOGENO ESTA DADO POR :
Inmóvil
Forma de granos de café 1. PILI Y FIMBRIAS (VARIACION GENICA)
2. CAPSULA (LPS):INDUCE RESPUESTA CON MACROFAGOS Y
Frecuente forma de diplococos CITOKINAS DE TIPO INFLAMATORIO
Hay 5 tipos de colonias, siendo los tipos t1 y t2 los 3. ACCION PROTEASA PARA IGA-1:EVITA ACCION DE AC OPSONICOS
mas patógenos QUE IMPIDEN ADHERENCIA
Gran predilección por epitelio columnar y de
transición VIAS DISEMINACION
Periodo de incubación corto de 2 - 5 días 1. VIA CANALICULAR
2. VIA CANALICULAR TRANSTUBARIA
Romero Cabello. Microbiología y parasitología humana. 1a edición. Panamericana 3. SECUENCIAL, SUBMUCOSA O INTERCELULAR
CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 17 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLOCabello. Microbiología
Romero XXI 36246001 y parasitología humana. 1a edición. Panamericana
18 11/03/2013
3
4. CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 11/03/2013
PHARMED SOLUTIONS INSTITUTE
Extensa reacción
inflamatoria NEISSERIA GONORRHOEAE
CLINICA:
CERVIX: Descarga vaginal que se confunde con
Estenosis y NEISSERIA complicaciones tricomoniasis poco sintomática
Oclusión de GONORRHOEAE
la luz
túbarica
Destrucción celular
CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 19 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 20 11/03/2013
TRATADO DE GINECOLOGIA DE NOVAK
NEISSERIA GONORRHOEAE Chlamydia trachomatis
Uretra: disuria o polaquiuria que se puede 8% con cultivo positivo desarrollan EPI
atribuir al coito poco sintomática 26-47% de estos casos presentan
cultivo positivo
Glándula Bartholin: discreto malestar y 20-80% coexiste con gonococo
enrojecimiento del orificio del conducto 50% puede con cultivo positivo pueden
excretor tener flujo cristalino
Puede causar Sx de Fitz-Hugh-Curtis:
Rectal: discreto prurito 12 a 37%
anal, ocasionalmente
dolor o sangrado
TRATADO DE GINECOLOGIA DE NOVAK
TRATADO DE GINECOLOGIA DE MISHELL
CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 21 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 22 11/03/2013
Chlamydia trachomatis
CICLO VITAL
Chlamydia trachomatis Pathogenesis of Chlamydia induced pelvic inflammatory disease. Cohen Cr
Sexually Transmitted Infections. 75(l):21-4, 1999 feb
Es la ETS mas frecuente de la sociedad occidental 6
industrializada Cuerpo elemental inerte pero activo
Se activan cuerpos
se adhiere
e ingresa (cedulas columnares) reticulados
causante de 30-40% de uretritis no gonocócica
8-24
REINFECCION
Produce un 13,8% de conjuntivitis neonatal
Se asocia a infertilidad(80% pacientes con Lisis cuerpo inclusión
obstrucción tubaria tienen infección ( Westron) 100 a 1000 forman cuerpo
de inclusión
cuerpos de inclusión
48-72
Se asocia a embarazo ectópico(60% )
Pathogenesis of Clamydia induced pelvic inflammatory disease. Sexually
Transmited Infections 75(1):21-4, 1999 Feb.
CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 23 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 24 11/03/2013
TRATADO DE GINECOLOGIA DE NOVAK
4
5. CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 11/03/2013
PHARMED SOLUTIONS INSTITUTE
Chlamydia trachomatis
Chlamydia trachomatis
Una vez ocurrida la infección se produce
respuesta inflamatoria por células t, b, citokinas y
fagocitos(inmunidad celular)
Se produce protección especifica contra futuras
infecciones a través de IgA pero esta inmunidad
solo dura meses
En la etapa aguda infección por Chlamydia
produciría acción de PMN pero al producirse la
reactivación (infección crónica o reinfección )
lesión con llegada de fibroblastos y alteración
estructural
Romero Cabello. Microbiología y parasitología humana. 1a
edición. Panamericana
CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 25 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 26 11/03/2013
Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis
DIAGNOSTICO
Cultivo de células McCoy 2.-inmunofluorescencia directa: usa Ac
monoclonal contra proteína mayor.
Tiene sensibilidad de 70%
Especificidad 98-99%. requiere personal
Técnicas inmunológicas experto y a lo menos 10 cuerpos de
1.-inmunoensayos: se usa lipolisacaridos inclusión por célula
o proteína mayor de mb externa 3.-PCR: sensibilidad de 97% y
sensibilidad del 62-92% especificidad de 95.2%
TRATADO DE GINECOLOGIA DE NOVAK
TRATADO DE GINECOLOGIA DE MISHELL
.Sweet RL, Gibbs RS. Infectious Diseases of the Female Genital Tract. 3rd ed.
CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 27 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO & Wilkins; 1995:133-88.
Williams XXI 36246001 28 11/03/2013
CRITERIOS DE HAGER
Para un diagnóstico positivo se requiere la presencia de todos los criterios
mayores y al menos uno de los menores.
CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES
DIAGNÓSTICO DE EPI
1. Leucocitosis > 10.000.
2. Temperatura > 38 ºC.
1. Dolor en abdomen inferior.
3. VSG elevada.
2. Movilización dolorosa del cuello
4. Gram de exudado intracervical
uterino
demostrando diplococos, cultivo
3. Dolor anexial en la exploración
+
abdominal.
para N. gonorrhoeae o cultivo +
u observación directa de
Chamydia trachomatis.
CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 29 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 30 11/03/2013
5
6. CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 11/03/2013
PHARMED SOLUTIONS INSTITUTE
EPI
DIAGNÓSTICO CLASIFICACIÓN CLÍNICA
El tratamiento empíricos
debe instaurarse y en Grado I: no complicada, sin masa (limitada a
ausencia de causa
confirmada
trompas y ovarios) con o sin signos de irritación
peritoneal
CRITERIOS MINIMOS Grado II: complicada (masa o absceso que
Dolor a la palpación de abdomen inferior involucra trompas y/o ovarios) Con o sin signos de
irritación peritoneal
Dolor a la palpación de los anexos
Dolor con el movimiento del cuello uterino
Grado III: diseminada a estructuras extrapélvicas
(absceso tubo-ovárico roto o pelviperitonitis) o con
Centers for Disease Control. Sexually transmitted diseases treatment respuesta sistémica
guidelines, MMWR 1993; 42:76
CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 31 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 32 11/03/2013
EPI
CLASIFICACIÓN
MONIF (1982):
Fase I: Salpingitis aguda sin pelviperitonitis
Fase II: Salpingitis aguda con pelviperitonitis
Fase III: Salpingitis con formación de
abscesos tuboováricos
Fase VI: Rotura de abscesos tubo-ováricos
GINECOLOGIA QUIRURGICA, TE LINDE. 8a EDICION
CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 33 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 34 11/03/2013
EPI
CLASIFICACIÓN
LAPAROSCOPICA
Leve
Eritema, edema, las trompas se mueven
libremente. No hay exudado purulento.
Moderada
PIOSALPINX
Eritema, edema mas marcado, material
purulento evidente. No hay movimiento libre de
las trompas. La fimbria puede no ser evidente.
Severa
Presencia de piosálpinx y/o absceso SALPINGITIS
Hager WD, Eschenbach DA, Spensca MR et al. Obstet
CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 Gynecol 1983; 61-114
35 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 36 11/03/2013
6
7. CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 11/03/2013
PHARMED SOLUTIONS INSTITUTE
CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 37 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 38 11/03/2013
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE EPI
COMPARACION DE FRECUENCIA DE
SINTOMAS Y SIGNOS EN EPI Proceso Hemograma Urianalisis Gravindex Culdocentesis Fiebre Náusea
Patológico y
vómito
Ectópico Hcto bajo luego Rara vez Positivo, B- Hcto alto. Sangre No Inusual
roto de corregir hematuria hCG baja no coagulada sin
hipovolemia para EG plaquetas
EPI Leucocitosis Leucocitos Negativo Liq. Turbio Aumento Inicio
progresiva ocasional- amarilloso, con progresivo. gradual con
mente muchos GB y Picos iléo
presentes algunas bacterias
Quiste Hcto puede Normal Negativo Hcto<10% No Raro
hemorrágico estar bajo luego
de corregir
hipovolemia
Torsión Normal Normal Negativo Escaso líquido No Raro
anexial claro
CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 39 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 40 11/03/2013
TRATADO DE GINECOLOGIA DE MISHELL
Mioma Deg. Normal ó Normal Negativo Liquido claro Posible- Raro
leucocitosis mente
CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 41 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 42 11/03/2013
7
8. CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 11/03/2013
PHARMED SOLUTIONS INSTITUTE
TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA EPI
TRATAMIENTO RECOMENDADO POR LA CDC
REGIMEN A
Evaluación de la severidad de la infección Cefotaxima 2g IM + 1g Probenecid Vo DU
ó
Ceftriaxona 250 mg IM (3a) + Doxiciclina 100 mg
Administración de los antibióticos adecuados VO c 12 h x l4 días
REGIMEN B
Procedimientos quirúrgicos en los casos indicados
Ofloxacina 400 mg vo c l2 h x l4 días +
Clindamicina 450 mg vo c 6 h ó metronidazol 500
Tratamiento del compañero sexual mg vo c l2 h x l4 días
Centers for Disease Control. Sexually transmittd
diseases treatment guidelines, MMWR 1993
CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 43 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 44 11/03/2013
. TRATAMIENTO HOSPITALARIO DE LA
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN EPI RECOMENDADO POR LA CDC
Fiebre mayor de 38 grados REGIMEN A
Embarazo
93 – 96%
Sospecha de absceso tubo-ovárico
Cefoxitina 2g IV c 6 h
Signos de irritación peritoneal Cefotetán 2 g IV c l2
+ Doxiciclina l00 mg IV/VO c l2 h
Adolescentes Doxiciclina
l00mg vo c l2 h
Nulípara REGIMEN B Ó
Clindamicina
Diagnóstico incierto Clindamicina 900 mg IV c 8 h
450 mg vo c 6
h x l4 días
Imposibilidad del tratamiento oral +
93%
NO respuesta al tratamiento ambulatorio Gentamicina 2mg/Kg
1.5 mg/Kg c 8 h
CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 45 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 GINECOLOGIA QUIRURGICA, TE LINDE. 8a EDICION
46 11/03/2013
RANGOS DE CURACION CON ESQUEMAS
ANTIBIOTICOS EN EPI (HOSPITALARIO)
No. No.
REGIMEN ESTUDIOS MUJERES % CURACIÓN
PACIENTES HOSPITALIZADOS Clx/Microbiol
Clindamicina+
aminoglucosidos 11 470 91/97
Régimen C: aztreonam 2-4 g/día IV + clindamicina Cefoxitima+ doxiciclina 8 470 91/98
600 mg IV c/6 horas Cefoxitima+ doxiciclina 31 174 95/100
ceftriaxona+ tetraciclina 1 18 88/100
Cefotaxima+ doxiciclina 1 19 94/100
ciprofloxacina 4 90 94/96
Ofloxacina 1 36 100/97
Sulbactam/ampicilina+
doxiciclina 1 37 95/100
Amoxiciclina/clavulanato 1 32 93/-
metronidazol+ doxiciclina Inflamatory disease. Clinical review: extracts from “Clinical
Pelvic 2 36 75/71
CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 47 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 48 11/03/2013
Evidence”. BMJ,Vol 322(7287) 17 March 2001. 658-59
8
9. CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 11/03/2013
PHARMED SOLUTIONS INSTITUTE
RANGOS DE CURACION CON ESQUEMAS
EPI
.
ANTIBIOTICOS EN EPI (ambulatorio)
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
REGIMEN No. No. %
ESTUDIOS MUJERES CURACIÓN Laparoscopia
PACIENTES
AMBULATORIOS
Cefoxitima+ doxiciclina + 3 219 89/93 Salpingectomía
probenecid
Ofloxacina 2 165 95/l00
Co-amoxiclav 1 35 100/100 Ooforectomia
Sulbactam/ampicilina 1 36 70/70
Ceftriaxona+ doxiciclina 1 64 95/100
1 67 97/94
Histerectomía
Ciprofloxacina+
clindamicina
Pelvic Inflamatory disease. Clinical review: extracts from “Clinical Evidence”.
CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 49 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 50 11/03/2013
BMJ,Vol 322(7287) 17 March 2001. 658-59
EPI SECUELAS
SECUELAS
25% Esterilidad
Esterilidad 13%, 36%, 75% Adherencias peritubarias y periováricas que
Recurrencia 20% interfieren con la captación del óvulo o la
obstrucción tubaria completa
Dolor pélvico crónico 24%
Embarazo ectópico 2.4%
13% 1 infección
36% 2 infecciones
TRATADO DE GINECOLOGIA DE NOVAK
TRATADO DE GINECOLOGIA DE MISHELL 75% 3 o más
CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 51 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 52 11/03/2013
SECUELAS SECUELAS
Embarazo ectópico DOLOR PELVICO
Aumenta 2 a 7 veces el riesgo Crónico de más de 6 meses de duración es
experimentado por el 18% de las pacientes
Mecanismo propuesto: interferencia con el
transporte del óvulo a través de la trompa o el Relacionado a adhesión de trompas de falopio,
atrapamiento del óvulo secundario o lesiones ovarios y vísceras pélvicas.
tubarias microscópicas.
CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 53 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 54 11/03/2013
9
10. CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 11/03/2013
PHARMED SOLUTIONS INSTITUTE
SECUELAS Sx. FITZ- HUGH- CURTIS
Otras Desarrollo de adherencias, fibrosis perihepáticas
Parto prematuro Dolor agudo en cuadrante superior derecho
Infección recurrente
Dispareunia No alteración en enzimas hepáticas
CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 55 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 56 11/03/2013
S. de Fitz-Hugh-Curtis (perihepatitis).
S
Rev Gastroenterol Mex 1995; 60(4): 223-228
CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 57 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 58 11/03/2013
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