Estadificacion del cancer pulmonar

1. UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
HOSPITAL NACIONAL 2 DE MAYO
RESIDENTADO MEDICO ESPECIALIDAD DE RADIOLOGÍA
CESAR E. CONISLLAARCE
MEDICO RESIDENTE 2DO AÑO
2017
CÁNCER PULMONAR ( RSNA-
ESTADIFICACIÓN TNM)

2. • El cáncer de pulmón es la causa principal de muertes relacionadas
con el cáncer en todo el mundo.
• Tasa de supervivencia a 5 años del 15%
• Diagnóstico precoz y una correcta detección y valoración de las
lesiones
• Factores de riesgo son diversos, el tabaquismo, tanto activo como
pasivo; exposición a radiación por gas radón; dieta; exposición a
compuestos químicos como asbestos, arsénico, cloruro de vinilo,
cromato de níquel, clorometilo de éter.
• El cáncer de pulmón se clasifica como cáncer de pulmón no
microcítico o de células pequeñas, siendo el primero el 87% de todos
los cánceres de pulmón

3. • El sistema de clasificación TNM (tumor-nodulo-metástasis) para el
cáncer de pulmón es una guía vital para DETERMINAR EL
TRATAMIENTO Y EL PRONÓSTICO
• El sistema de clasificación TNM (tumor-nodulo-metástasis)
internacionalmente utilizado para la estadificación de diversos
cánceres incluyen el tamaño y el grado de invasión locorregional por
el tumor primario (T), la extensión de la afectación ganglionar regional
(N) y la presencia o ausencia de metástasis intratorácica o distante
(M).
• El objetivo de este sistema de clasificación es ayudar a los médicos a
planificar el tratamiento, determinar el pronóstico, evaluar los
resultados del tratamiento y facilitar el intercambio de información

4. T = TUMOR
• El grado de propagación del tumor primario, proporciona detalles
sobre el tamaño del tumor, la invasión local, la localización
endobronquial y la presencia de nódulos tumorales separados

5. Los tumores rodeados de pleura visceral y
lesiones endobronquiales sin invasión proximal
a un bronquio lobar

6. Los tumores con invasión local de la pleura
visceral sola, con posibles atelectasias y
neumonitis obstructiva que se extienden a la
región hilar pero no involucran a
todo el pulmón
Las lesiones endobronquiales mayores de 2
cm distales a la carina

7. Los nódulos tumorales separados en el
mismo lóbulo que la lesión primaria.
Lesiones endobronquiales menores de 2 cm
distales a la carina
Tumores con invasión local de la pared
torácica, diafragma, pleura mediastínica y
pericardio parietal, y los tumores con
atelectasia y neumonitis obstructiva que
afecta a todo el pulmón.

8. Nódulos tumorales separados en el mismo
pulmón pero no en el mismo lóbulo que
la lesión primaria.
Tumores de cualquier tamaño que
demuestren invasión local del mediastino
o carina, tráquea, corazón, grandes vasos,
esófago o cuerpos vertebrales

9. Tumores en estadio T1. (a)TC de tórax muestra un nódulo del lóbulo inferior izquierdo (flecha) que mide menos de 2
cm de tamaño, un hallazgo que es consistente con un tumor en la etapa T1a (≤2 cm).
(b) La tomografía computarizada de tórax obtenida en un paciente diferente muestra un nódulo del lóbulo superior
derecho(flecha) de 2,9 cm de tamaño, hallazgo consistente con un tumor en la etapa T1b (>2 cm pero ≤ 3 cm)

10. Estadio T2 tumores. (a) La TC de tórax muestra un nódulo pulmonar situado en el centro (flecha) que causa
obstrucción de las vías respiratorias, con atelectasia o neumonía postobstructiva que, sin embargo, no involucra a
todo el pulmón.
b) Tomografía computarizada de tórax obtenida en un paciente diferente muestra una masa en el pulmón derecho
(flecha) que mide 4,8 cm, hallazgo consistente con un tumor en estadio T2a (> 3 cm pero ≤ 5 cm)

11. La TC torácica coronaria obtenida en un tercer
paciente muestra un nódulo en el bronquio
intermedio (flecha). El nódulo está a 4 cm de
la carina (una lesión endobronquial > 2 cm de
la carina se considera etapa T2).
En el análisis histopatológico, el nódulo
demostró ser un carcinoma de células
escamosas

12. Tumores en estadio T3. (a) La tomografía computarizada de tórax muestra una masa irregular en el lóbulo superior
izquierdo con sospecha de extensión local a la pleura mediastínica (flecha), hallazgo que posteriormente se confirmó
en la cirugía y en el análisis histopatológico. (b) La TC de tórax obtenida en un paciente diferente muestra una masa
endobronquial (flecha) a menos de 2 cm de la carina. El análisis patológico confirmó el tumor carcinoide maligno, que
se puede realizar mediante la 7ª edición del sistema de estadificación TNM. (c) La TC de tórax obtenida en un tercer
paciente muestra una masa de lóbulo inferior izquierdo de más de 7 cm de diámetro (flecha).

13. Tumores en estadio T3. La TC
de tórax muestra una masa
primaria (flecha) con nódulos
de satélite (puntas de flecha)
en el lóbulo inferior derecho.
Esto se considera la
enfermedad de la etapa T3 en
la 7ma edición (enfermedad de
la etapa T4 en la 6ta edición)

14. Tumores en estadio T4.
La TC de tórax muestra un tumor pulmonar
primario en el lóbulo superior derecho
(flecha larga) con un nódulo separado más
pequeño en el lóbulo inferior derecho (flecha
corta).En la 7 ª edición, esto se considera
enfermedad en estadio T4 (estadio M1
enfermedad [metastásica] en la sexta edición)

15. Tumores en estadio T4. La TC de tórax muestra una masa de lóbulo superior derecho (flecha) con invasión
mediastínica y carinal, efusión pleural ipsilateral loculada y engrosamiento y realce de la pleura. Obsérvese el
encasamiento del tumor y el estrechamiento resultante del bronquio del tronco principal derecho (punta de flecha).
El engrosamiento pleural y el realce, aunque inespecíficos, son sugestivos de enfermedad pleural metastásica.
En la 7 ª edición, la carcinomatosis pleural probada se considera enfermedad en estadio M1a (estadio T4 en la sexta
edición).

16. N= NODULOS
• Los ganglios linfáticos de 1 cm o más en el eje corto se consideran
significativos en tamaño y sospechosos de enfermedad metastásica
• La precisión predictiva de este criterio es limitada.
• La IASLC propuso un nuevo mapa de nódulos linfáticos que reconcilia
las diferencias entre los mapas nodales previos y proporciona
definiciones anatómicas y zonales detalladas para todas las
estaciones de ganglios linfáticos
• Dificultad de obtener grandes muestras de pacientes con
estadificación precisa de ganglios linfáticos que podrían analizarse en
cada etapa T para obtener resultados estadísticamente válidos

20. Ganglios linfáticos en las regiones hilar, interlobar, lobar, segmentarios
y subsegmentarios

21. Nódulos linfáticos en el mediastino ipsilateral.
incluyen las regiones paratraqueal superior, prevascular y retrotraqueal,
paratraqueal inferior, subcarinal, paraesofágico y ligamento pulmonar

22. Nódulos linfáticos en el lado opuesto al tumor primario y todos los ganglios
linfáticos significativamente grandes en las regiones supraclavicular o escalenos
ipsilateral o contralateral

23. Nódulos linfáticos en estadio N1. (a) La tomografía computarizada de tórax obtenida en un paciente con cáncer de
pulmón derecho muestra un ganglio linfático hiliar derecho de mayor tamaño (nivel 10) (flecha) que mide 15 mm en el
eje corto. (b) La tomografía computarizada de tórax obtenida en un paciente diferente muestra una masa de lóbulo
inferior izquierdo y un ganglio linfático interlobular ipsilateral (nivel 11) (flecha) que mide 11 mm en el eje corto

24. Nódulos linfáticos en estadio N2.(a) La tomografía computarizada de tórax muestra un ganglio linfático paratraqueal
superior derecho (nivel 2) (cabeza de flecha) agrandado (1.6 cm).(b) La tomografía computarizada de tórax obtenida
en un paciente diferente muestra un ganglio linfático paratraqueal inferior derecho (nivel 4) (punta de flecha) ampliada
(1,5 cm). Al igual que el ganglio linfático en a, es claramente a la derecha del nuevo borde propuesto por el IASLC
(es decir, el borde lateral izquierdo de la tráquea). c) La tomografía computarizada de tórax obtenida en un tercer
paciente muestra una masa de lóbulo inferior derecho (flecha blanca) con un ganglio linfático aumentado (1,6 cm)
subcarinales (nivel 7) (flecha negra)

25. Nodos linfáticos en estadio N3. (a) La imagen axial de tórax muestra una masa primaria en el pulmón
izquierdo (flecha) y un ganglio linfático paratraqueal inferior derecho (punta de flecha), los cuales demuestran una
absorción intensa de radiotrazadores. La afectación metastásica del ganglio linfático se confirmó en la resección
mediastinoscópica. (b) La tomografía computarizada de tórax obtenida en el ápice pulmonar en un paciente diferente
muestra ganglios linfáticos supraclaviculares agrandados (flechas). Se confirmó la presencia de metástasis en la
biopsia excisional

26. M = METÁSTASIS
• Casi la mitad de los cánceres de pulmón recién diagnosticados ya
demuestran metástasis en el pulmón, el cerebro, el hígado, la
glándula suprarrenal y las estructuras óseas.
• Cualquier enfermedad metastásica se designa enfermedad de la
etapa IV y, con algunas excepciones, es quirúrgicamente irresecable.
• Debido a las diferencias en el pronóstico, la categoría M se
subcategoriza ahora en:
• Metástasis intratorácica (M1a)
• Metástasis extratorácica (M1b).
• La enfermedad en estadio M1a incluye derrames pleurales malignos,
diseminación pleural, enfermedad pericárdica y nódulos pulmonares
en el pulmón contralateral.
• La enfermedad en estadio M1b incluye la diseminación al hígado, la
glándula suprarrenal, el cerebro, los huesos y otras localizaciones
lejos del tórax

27. Enfermedad metastásica observada en imágenes convencionales.(a) La imagen de RM del cerebro axial con contraste
T1 del cerebro obtenida en un paciente con cáncer de pulmón primario conocido muestra una lesión que mejora el anillo
con edema circundante en el polo occipital derecho (flecha), un hallazgo que es consistente con la metástasis.
(b) La tomografía computarizada abdominal obtenida en un paciente diferente muestra múltiples masas hepáticas
(flechas) y una masa suprarrenal derecha (punta de flecha), hallazgos que son consistentes con la enfermedad metastásica.

28. Los escintigramas de hueso nuclear de
difenato de metileno difenato de tecnecio-99m
obtenidos en un tercer paciente con cáncer de
pulmón muestran áreas multifocales de
captación anormal de radiotrazador en el
esqueleto axial y apendicular, hallazgos que
son consistentes con metástasis

29. Nódulos tumorales separados. La TC de tórax muestra una masa primaria en el pulmón izquierdo (flecha) con un
nódulo separado en el pulmón derecho (punta de flecha). Se trata de la enfermedad en estadio M1a de acuerdo
con la 7ª edición (estadio M1 en la 6ª edición) e implica la diseminación intratorácica más que la diseminación a
sitios extratorácicos distantes

32. CANCER DE PULMÓN DE CELULAS PEQUEÑAS
• 15% de cánceres de pulmón
• Rápido crecimiento y diseminación linfática regional y a distancia
temprana
• Dos tercios al momento del diagnóstico
• Pacientes con tumores limitados a un hemitórax, metástasis a
ganglios hiliares, ipsilaterales o contralaterales mediastínicos y
supraclaviculares, y derrame pleural ipsilateral (hallazgos citológicos
positivos o negativos): quimioterapia y radioterapia
• TNM puede usarse. La fase de aumento se correlaciona con la disminución de
los tiempos de supervivencia en pacientes con estos tumores
• Vallières et al, tasas de supervivencia a 5 años en pacientes con
cáncer de pulmón de células pequeñas de la siguiente manera: 56%,
57%, 38%, 40%, 12% y 0% para los pacientes con enfermedad en
estadio IA, IB, IIA, IIB, IIIA y IIIB, respectivamente.

33. Cáncer de pulmón de células pequeñas. La TC de tórax (a) y la imagen PET / CT correspondiente (b) muestran una
masa en el pulmón izquierdo (flecha superior) con una absorción intensa del radiotrazador en la imagen PET / CT.
La masa demostró ser cáncer de pulmón de células pequeñas en el análisis patológico. Obsérvese la confluente
ipsilateral prevascular (flecha inferior) y la linfadenopatía paratraqueal izquierda (N2), que también muestra una
absorción intensa. La 7 ª edición del sistema de estadificación TNM también se puede utilizar para la estadificación de
cáncer de pulmón de células pequeñas

34. TUMOR CARCINOIDE
• Representan sólo el 1% -2% de todos los cánceres pulmonares y son
relativamente raros.
• El sistema TNM no se ha aplicado a los tumores carcinoides.
• La séptima edición recomienda su inclusión porque los tres
descriptores son útiles para predecir el pronóstico.
• Las tasas de supervivencia estimadas a los 5 años para los pacientes
con tumores carcinoides broncopulmonares en estadio I, II, III y IV
fueron del 93%, 85%, 75% y 57%, respectivamente

35. CARCINOMA BRONQUIOALVEOLAR
• El carcinoma bronquioloalveolar es un tipo de adenocarcinoma que
típicamente muestra un patrón de crecimiento lepidico sin estroma
circundante o invasión vascular.
• La presencia de un nódulo puro de vidrio esmerilado, un nódulo o
masa con broncograma aéreo, o una consolidación masiva
persistente a pesar del tratamiento con antibióticos debe sugerir el
diagnóstico.
• Aunque el carcinoma bronquioloalveolar se asocia más comúnmente
con una alta tasa de hallazgos falso-negativos en PET FDG, su
estadificación es similar a la de otros subtipos de cáncer de pulmón
de células no pequeñas.
• El carcinoma bronquioloalveolar puro representa, el 5% de todos los
tumores de cáncer de pulmón de células no pequeñas

36. PATRONES DE DRENAJE
TUMORES DEL
LOBULO
SUPERIOR
DERECHO
TUMORES DEL
LÓBULO
SUPERIOR
IZQUIERDO
TUMORES DEL
LÓBULO MEDIO
E INFERIOR
GANGLIOS
HILIARES
IPSILATERALES
GANGLIOS
HILIARES
IPSILATERALES
GANGLIOS
HILIARES
IPSILATERALES
PARATRAQUEA
LES
DERECHOS
SUBAORTICO Y
PERIAORTICOS
SUBCARIN
ALES

37. NODULOS PULMONARES INCIDENTALES
• En el 16-28% de pacientes con cáncer de pulmón que se presentan con
otros nódulos pulmonares, existe un dilema diagnóstico para determinar:
metástasis del tumor primario, múltiples tumores primarios de cáncer de
pulmón no microcítico, o lesiones benignas.
• Kim et al informaron que el 96% de estos nódulos separados, todos de
tamaño inferior a 10 mm, eran de etiología benigna, no impidiera la
resección quirúrgica.
• Yuan et al informaron que los nódulos pequeños coexistentes tenían más
probabilidades de ser malignos cuando se localizaban en el mismo lóbulo
que el tumor primario.
• Los tumores pulmonares primarios y secundarios, como los tumores
síncronos y metacrónicos, se han encontrado en el 1 al 10% de los casos
y tienen un pronóstico favorable en comparación con los nódulos
metastásicos.
• En el estudio de Yuan et al, los tumores sincrónicos se localizaron más
probablemente en otros lóbulos del pulmón ipsilateral o en el pulmón
contralateral

38. Second primary lung tumors.. La TC de tórax
muestra tumores pulmonares sincrónicos pero
ampliamente separados. El informe de patología de la
muestra de neumonectomía reveló que la lesión del
lóbulo superior (punta de flecha) era un carcinoma
escamoso de células escasamente diferenciado, y la
lesión del lóbulo inferior (flecha) era un carcinoma
escamoso moderadamente diferenciado. El patólogo
escribió: "Los dos carcinomas están físicamente
distantes entre sí, muestran diferencias morfológicas
sustanciales, y se considera que son primarias
sincrónicas separadas"

39. PARED TORACICA E INVASION PLEURAL
• Es difícil predecir la afectación pleural en la TC, ya que la contigüidad
de la neoplasia con la superficie pleural no es necesariamente
equivalente a la invasión.
• Los principales hallazgos de TC están asociados con la destrucción
ósea o una masa de la pared torácica.
• Otros criterios morfológicos de TC, como el grado de contacto de la
masa y su ángulo con la pleura y la presencia de un plano de grasa
entre el tumor y la pared torácica son menos útiles en la evaluación
de la invasión de la pared torácica, y en estos casos suele hacerse un
estudio posterior

40. Pared torácica e invasión pleural. Las TC de tórax obtenidas con una ventana de tejido blando (a) y una ventana
ósea (b) muestran una masa de lóbulo superior derecho de 4,9 cm de diámetro, con una masa de la pared torácica
(flecha en a) costilla (flecha en b). Estos hallazgos son definitivos para la invasión de la pared torácica

41. METÁSTASIS PLEURAL-PERICÁRDICA
• El derrame pericárdico con presencia de nódulos es altamente
indicativo de la afección maligna del pericardio.
• Engrosamiento pleural y nódulos pleurales es sugestivo de
enfermedad pleural metastásica.
• Sin embargo, los hallazgos de TC y RM no son concluyentes para la
determinación de enfermedad pleural y pericárdica, benigna versus
maligna.
• FDG PET ha demostrado tener una alta sensibilidad y un valor
predictivo negativo en la detección de malignidad pleural.
• La toracocentesis diagnóstica sigue siendo esencial para evaluar la
presencia de células malignas en pacientes con cáncer de pulmón
con derrame pleural

42. Metástasis pleural. (a) La tomografía computarizada de tórax muestra una masa del lóbulo superior derecho (flecha)
que colinda con el mediastino, junto con el engrosamiento pleural y la efusión (punta de flecha). (b) El PET FDG axial
muestra la absorción del radiotrazador en la masa del lóbulo superior derecho (flecha) y la pleura ipsilateral (punta
de flecha). En la toracocentesis, el derrame pleural demostró contener células de adenocarcinoma maligno del tumor
primario en el lóbulo superior derecho (cf a).

43. REGÍMENES DE TRATAMIENTO BASADOS EN LA
ESTADIFICACIÓN
• La etapa IA, IB, IIA, IIB y, en algunos casos, la enfermedad IIIA, se
considera resecable quirúrgicamente con un posible papel para la
quimioterapia y la radioterapia.
• En enfermedad en estadio IIIB, la resección quirúrgica se considera
impracticable, y la quimioterapia-radioterapia se convierte en el
tratamiento primario.
• Los pacientes con enfermedad metastásica se considera que tienen la
enfermedad en estadio IV y normalmente no serían candidatos
quirúrgicos, las principales excepciones son los pacientes con un solo
foco suprarrenal o cerebro metastásico.
• La supervivencia a largo plazo y la mejor calidad de vida después de la
resección quirúrgica se han demostrado en un pequeño porcentaje de
estos pacientes

44. RADIÓLOGOS PUEDEN HACER UNA
IMPORTANTE CONTRIBUCIÓN AL
TRATAMIENTO Y LOS RESULTADOS
EN PACIENTES CON CÁNCER DE
PULMÓN

45. GRACIAS