Masas Tímicas Mediastínicas. Timomas Diagnóstico y Tratamiento

1. E. Barcina; C. Izquierdo; MJ. Ramos; A. García Morena; P. Quintana; C. Álvarez
Hospital Universitario Príncipe Asturias
Madrid, España
Masas mediastínicas tímicas:
características clínicas y
hallazgos de imagen en la TC

2.  Los tumores tímicos epiteliales son lesiones poco
frecuentes que suponen menos del 1% de todas las
neoplasias malignas de la edad adulta.
 Sin embargo, son las neoplasias más frecuentes del
mediastino anterior (20-30%).
 Aunque las células epiteliales de los timomas carecen de
atipia, estos tumores pueden ser localmente invasivos.
 Las técnicas de imagen juegan un papel muy relevante
en la diagnóstico y manejo de estos pacientes.
Introducción

3. % pacientes Síntomas Clínicos
30-50% Asintomáticos
30% Molestias torácicas
• Dolor torácico
• Tos, disnea
• Infecciones tracto respiratorio
• Disfagia
• Síndrome vena cava superior
40% Síndromes paraneoplásicos
• Miastenia gravis
• Aplasia pura serie roja
• Hipogammaglobulinemia
• Alteraciones endocrinas
• Trastornos del tejido conectivo
Hallazgo casual en
radiografía
Efecto de masa o
invasión local
(traquea, esófago,
VCS)
Asociados con el tumor
Presentación clínica de los timomas

4. TIPO DESCRIPCIÓN
A Timoma Medular
AB Timoma Mixto
B1 Timoma predominantemente Cortical
B2 Timoma Cortical
B3 Carcinoma tímico bien diferenciado
C Carcinoma tímico
Bajo
riesgo
Alto
riesgo
Se precisa confirmación por biopsia para obtener el diagnóstico de Timoma
Clasificación histológica de la OMS

5. ESTADÍO CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Estadío I Completamente encapsulado (micro y macroscópicamente)
Estadío II
IIa
IIb
Invasión del tejido graso circundante o de pleura mediastínica
Invasión microscópica a través de la cápsula
Invasión microscópica y macroscópica a través de la cápsula
Estadío III
IIIa
IIIb
Invasión macroscópica de orgános adyacentes (pericardio,
pulmón) sin invasión de los grandes vasos
Con invasión de los grandes vasos
Estadío IV IVa
IVb
Diseminación pleural o pericárdica
Metástasis linfáticas o hematógenas
Masaoka et al. Cancer 1981;48:2485
Esquema de estadificación de Masaoka

6. • Precisa la localización de la lesión.
• Permite una mejor caracterización de la lesión.
• Permite la evaluación de estructuras torácicas adyacentes
para evidenciar la presencia de invasión local o metástasis
regionales.
Radiografía de tórax
• Primer paso en la evaluación por la imagen de pacientes con
sospecha de lesiones torácicas.
• Los timomas se manifiestan típicamente como alteraciones del
contorno o masas en el compartimento mediastínico anterior.
TC torácica
Evaluación radiológica

7. • A pesar de su naturaleza indolente, los timomas tienen el potencial de invadir
localmente y diseminarse.
• Se prefiere los términos “encapsulado o invasor” frente a “benigno o maligno”.
Estadío I Resección completa
Estadío II Resección completa Radioterapia postquirúrgica (si los
márgenes de resección son
imprecisos)
Estadío III Se debe intentar la
resección completa
Terapia preoperatoria en lesiones
localmente avanzadas
Quimio y radioterapia postquirúrgica
Estadío IVa Enfoque multimodal Quimioterapia de inducción, cirugía,
radioterapia postquirúrgica
Recurrencia Resección, si se puede
resecar “todo” el tumor
Quimio y radioterapia adyuvante
Tratamiento de los timomas

8.  Características clínicas (p.ej., edad, miastenia gravis)
 Estadío clínico (Masaoka)
 Resección quirúrgica completa
 Subtipo histológico de la OMS
 Tamaño tumoral >10 cm
 Invasión mediastínica o de los grandes vasos
Pronóstico de los timomas
Factores pronósticos de recurrencia y supervivencia
tras la resección:

9.  Evaluar la incidencia
 Evaluar las características clínicas
 Evaluar los hallazgos de imagen
de las masas mediastínicas tímicas en nuestro entorno.
Objetivos del estudio

10.  Estudiamos retrospectivamente 50 pacientes remitidos a
nuestro Servicio de Radiología entre enero de 1998 y
septiembre de 2009 para punción-aspiración con aguja
fina (PAAF) dirigida por TC de masas mediastínicas.
 El diagnóstico final de las lesiones tímicas sospechadas
se determinó por los resultados de la biopsia/resección
quirúrgica utilizando los subtipos histológicos de la
OMS.
 Analizamos las características clínicas y de imagen de
los pacientes con lesiones tímicas.
Material y métodos

11. Diagnóstico final basado en toda la información clínica disponible
Resultados del estudio- Masas mediastínicas
28%
20%
14%
10%
4%
4%
4%
2%
2%
2%
2%2%2%2%2% Linfoma
Cancer de pulmón
Lesión tímica
Desconocido
Cancer de mama
Tumor neurogénico
Sarcoma
Mieloma
Tumor células germinales
Quiste pericárdico
Teratoma
Tumor mesenquimal
Bocio endotorácico
Linfadenopatía reactiva
Granuloma tuberculoide
Punción Aspiración con Aguja Fina dirigida por TC
50 pacientes

12. Sospecha de lesiones tímicas (PAAF)
7 pacientes (14%)
Timoma Quiste tímico
Biopsia quirúrgica Rehusó biopsia quirúrgica
4 pacientes 2 pacientes 1 paciente
Resultados del estudio- Lesiones tímicas

13. Síntomas de
presentación
Sexo/
Edad
Histología/
Estadío clínico
Tratamiento Seguimiento/
Tiempo tras
diagnóstico
Fiebre; Aumento de
la tos
Varón
40a
B2 / IVa
Mediastinotomia
Cuidados
intensivos
Murió a los
2 meses
Dolor torácico; Disnea
Derrame pericárdico
Varón
69a
B2 / IVb
Toracoscopia
Quimio y
radioterapia
Progresión
3 años
Tos de un mes de
evolución; Disnea
Mujer
28a
B2 / IVa
Toracoscopia
Quimio y
radioterapia
Resección
Progresión
2 años
Hallazgo casual en
Rx tórax
Varón
76a
B3 / IVb
Mediastinotomia
Quimioterapia Estable
1año
Características clínicas de los timomas
PACIENTES DEL ESTUDIO

14. Timomas en la Radiografía de tórax
SUELEN PRESENTARSE
COMO:
• Rx PA: alteraciones del
contorno mediastínico o
masas
• Rx lateral: opacidades
con densidad de partes
blandas en el espacio
retroesternal
• Tamaño variable. Forma
esférica u ovoidea
• Unilaterales. Pueden
surgir en cualquier
localización

15. Múltiples nódulos pleurales con
densidad de partes blandas
Timomas en la Radiografía de tórax
AFECTACIÓN PLEURAL:
Con menos frecuencia:
Derrame pleural

16. Timomas en la Tomografía Computarizada
CARACTERIZACIÓN: CONTORNOS
Contornos lisos Contornos irregulares:
sugieren invasión

17. Timomas en la Tomografía Computarizada
CARACTERIZACIÓN:
TIMOMAS
ENCAPSULADOS
Presentan bordes
bien definidos y
enmarcados por la
grasa mediastínica
adyacente

18. Timomas en la Tomografía Computarizada
CARACTERIZACIÓN: PLANOS DE SEPARACIÓN con estructuras adyacentes
Plano de separación intacto Plano de separación ausente
La ausencia de planos de separación visibles entre la lesión y las estructuras adyacentes
no significa necesariamente invasión local.

19. CARACTERIZACIÓN: ATENUACIÓN
Homogénea Heterogénea
Timomas en la Tomografía Computarizada

20. Timomas en la Tomografía Computarizada
CARACTERIZACIÓN: CALCIFICACIÓN (10-30%)
Curvilínea Punteada multifocal

21. Timomas en la Tomografía Computarizada
CARACTERIZACIÓN: NECROSIS
Se presenta como áreas de baja atenuación que se acentúan tras la
administración de contraste como áreas de ausencia de realce.

22. Timomas en la Tomografía Computarizada
INVASIÓN LOCAL: OBLITERACIÓN DE LOS GRANDES VASOS
Invasión de la vena cava
superior
Invasión de la arteria
pulmonar principal izquierda

23. INVASIÓN LOCAL:
MEDIASTINO
Afectación del
PERICARDIO
Timomas en la Tomografía Computarizada
Ausencia de plano de separación entre el tumor y el pericardio.

24. INVASIÓN LOCAL:
PLEURA
PULMÓN
PARED TORÁCICA
Timomas en la Tomografía Computarizada
Ausencia de plano de separación entre el tumor y la pleura, pulmón y
pared torácica.

25. METASTASIS
REGIONALES:
LINFADENOPATÍAS
MEDIASTÍNICAS
Timomas en la Tomografía Computarizada
La presencia de linfadenopatías mediastínicas no es frecuente en los
timomas.

26. METÁSTASIS REGIONALES: AFECTACIÓN PLEURAL
Implantes pleurales nodulares Engrosamientos plurales y
derrame pleural
Timomas en la Tomografía Computarizada

27. METASTASIS
REGIONALES:
AFECTACIÓN
PULMONAR
Múltiples nódulos
pulmonares bilaterales
Timomas en la Tomografía Computarizada

28. Hallazgo en la TC B2 / IVa B2 / IVb B2 / IVa B3 / IVb
Contorno lobular lobular lobular lobular
Necrosis No No Sí Sí
Calcificación No No No Sí
Realce Homogéneo Homogéneo Heterogéneo Heterogéneo
Derrame pleural No Sí Sí Sí
Invasión vasos No No Sí No
Implantes pleurales Sí Sí Sí No
Linfadenopatías No Sí No No
Metástasis pulmón No No No Sí
Hallazgos en TC y subtipo histológico OMS
TIMOMAS DEL ESTUDIO

29. CASO 1
Masa mediastínica anterior izquierda, localizada en el espacio
prevascular, con engrosamientos pleurales nodulares y grandes masas
pósteroinferiores izquierdas
Datos clínicos:
• Fiebre y aumento de tos
• Fallece a los 2 meses
(crisis miasteniforme)
Timoma tipo B2

30. CASO 2
Masa mediastínica anterior izquierda que se extiende desde el cayado
aórtico hasta el tronco pulmonar. Adenopatías pretraqueales, derrame
pleural izquierdo con atelectasia pasiva del LII y engrosamiento pleural
Timoma tipo B2
Datos clínicos:
• Dolor torácico. Disnea.
Derrame pericárdico.
• Progresión a los 3 años
Seguimiento a
los 3 años

31. CASO 3
Gran masa mediastínica izquierda con ausencia de planos de separación
con el corazón/pared torácica y obliteración de la arteria pulmonar
izquierda. Gran derrame pleural izquierdo y múltiples implantes pleurales
Datos clínicos:
• Tos de un mes de
evolución. Disnea
• Pleuroneumonectomía
izda tras varias líneas Qt
Timoma tipo B2

32. CASO 4 Masa mediastínica anterior derecha, heterogénea, con contornos lobulados y
calcificaciones curvilíneas. Se asocian múltiples nódulos pulmonares bilaterales
Timoma tipo B3
Datos clínicos:
• Hallazgo casual en Rx
de tórax
• Estable al año

33.  El timoma fue la lesión tímica más frecuente en
nuestra revisión, con una incidencia, clínica y
características de imagen similares a la descrita en
la literatura.
 La invasión de estructuras adyacentes y la presencia
de metástasis regionales mostraron una incidencia
mayor que la encontrada en otras series.
Conclusiones

34. Bibliografía
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subtypes and predict prognosis?. AJR 2004;183:283-9.
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findings of low-risk thymomas, high-risk thymomas and thymic carcinomas. Eur J Radiol 2006;60:70-9.
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their clinical stages. Cancer 1981;48:2485-92.
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