Cáncer de Ovario Diagnóstico y Tratamiento Dr. Hernández

Dr. PEDRO HERNANDEZ MORON
CIRUJANO ONCOLOGO
GINECÓLOGO ONCOLOGO
Jefe Servicio Ginecología Oncológica
IREN NORTE - 2013

Cáncer de Ovario
¿Precoz o Avanzado?
 Servicio Ginecología Oncológica IREN NORTE.
Dr. PEDRO HERNÁNDEZ
MORÓN

FACTORES
 Raza blanca
 Dieta rica en grasas
 Exposición a radiación
Teoría de la ovulación
incesante
Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

CA OVARIO
 6% todos cánceres
ginecológicos.
 4-5º en frecuencia
 Edad: 45-70
 Post menopáusicas.
 Nulíparas
 Incidencia: 5.5
 1/70 mujeres
 90% carcinoma
epitelial
 Diagnóstico: 75% 2/3
pacientes en estadios
avanzados
 Mortalidad: 3.3

Genes de susceptibilidad al Cáncer
de Ovario
Hereditario
(5%-10%)
Cáncer de ovario
BRCA1 (~ 70%)
Otros genes
(~8%)
BRCA2 (~20%)HNPCC
(~2%)Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

GENES Y CÁNCER DE OVARIO
D R . P E D R O H E R N Á N D E Z M O R Ó N

CÁNCER DE OVARIO - TIPOS
EPITELIAL: 65-70%
GERMINAL 15-20%
ESTROMAL 5-10%
METASTÁSICO 5%

TIPOS DE CÁNCER DE OVARIO
Tipos de Neoplasias

CÁNCER EPITELIAL
SEROSOS Y MUCINOSOS ENDOMETRIODES

1. Disgerminoma.
2. Tumor del seno endodérmico.
3. Poliembrioma.
4. Carcinoma embrionario.
5. Coriocarcinoma no gestacional.
6. Teratoma inmaduro.
7. Tumores mixtos.

DIAGNÓSTICO
 Cuadro Clínico:
 MT: CA 125 : > DE 35 u/ml.
o Premenopausal: Especificidad es baja,
también se eleva en condiciones benignas.
o Postmenopausal: >200 U/mL), there is a
96% positive predictive value for malignancy
avanzada.
 Exámenes de Imágenes:

Cuadro clínico:
 Precoz:
 No causan síntomas.
 Los síntomas inespecíficos; incluyen hinchazón del abdomen
(debido a una masa o acumulación de líquido)
 presión en la pelvis o dolor abdominal y/o síntomas urinarios
 FORMA TARDÍA :
o Distensión – tumor abdominal 75%
o Dolor abdominal 20%
o Trastorno urinario 16%
o Pérdida de peso
o Sangrado vaginal
Sospechar
malignidad:
Dr.PEDROHERNÁNDEZMORÓN

 Ecografía Transvaginal con Doppler:
 Mas efectiva en Dx.
 Sensibilidad: cerca al 100%
 Especificidad: 83%
 No permite estudio de grandes quistes
 MARCADORES TUMORALES: Por tipo
histológico
 TAC: de elección en estudio de extensión
 RM: caracterización de lesiones, implantes T.
 Adicionales: PET. TEM, estudios extensión.
Sospechar
malignidad:

Ecografía Transvaginal Doppler:
 Mas efectiva en Diagnóstico precoz.
 Sensibilidad: cerca al 95-100%
 Especificidad: 83%
 No permite estudio de grandes quistes
Sospechar
malignidad:
Ascitis
Aspecto sólido.
Excrecencias >= 5mm.
Tabiques >= 3mm.
Cápsula gruesa >= 3mm.
Bordes irregulares
Bilateral
Neoformación vascular
o IR Índice de resistencia doppler : < 0,4
o IP Índice de pulsatilidad : < 1
Mixtas/complejas
Multilocular
Shunt arteriovenosos
Tamaño:
 > 10cm
mujer fértil.
 > 5cm
postmenopáusica.

Ecografía Transvaginal Doppler:
Sospechar
malignidad:
Ascitis
Aspecto sólido.
Excrecencias >= 5mm.
Tabiques >= 3mm.
Cápsula gruesa >= 3mm.
Bordes irregulares
Bilateral
Neoformación vascular
o IR Índice de resistencia doppler : < 0,4
o IP Índice de pulsatilidad : < 1
Mixtas/complejas
Multilocular
Shunt arteriovenosos
Tamaño:
 > 10cm
mujer fértil.
 > 5cm
postmenopáusica.

Marcadores tumorales
 The serum levels of CA125 generally reflect
the volume of the disease.
 Elevated CA125 prior to surgery is useful for
following the progress of the patient during
and after treatment.
 CA15-3, CA19-9 and lipophosphatidic acid
have been shown to have independent
expression to CA125.
EPITELIAL
EPITELIAL
GERMINAL
GERMINAL
GERMINAL
GERMINAL
ESTROMAL
MORÓN

 Ca 125 mayor de 400 es compatible con
carcinomatosis.
 Ca 125 menores de 400, probable
citoreducción óptima.
 Valores mayores de 500, existe la
probabilidad de citoreducción
subóptima.

Ca Ovario
BENIGNAS: Endometriosis,
quistes ováricos
hemorrágicos, pancreatitis,
cirrosis, nefropatías o
alteraciones peritoneales.
Ca 125 Dx: 75-90%
Útil en control,
respuesta Tx. y recidiva
EC I 50% EC II 90%
OVX1:T. mucinosos
En estudio

Ca de OVARIO
MT EPITELIALES:
 CA 125
 CA 72-4
 CA 19-9
 CEA
MORÓN

Ca de Ovario
MT CA MUCINOSO:
 CA 72-4
 CA 19-9
 CEA
 CA 15.3
Nuevos MT:
 Mesotelina
 Ac. Lifosfatidico
 Calicreinas
MORÓN

Cáncer de Ovario
EPITELIALES:
 ACTIVINA: Carcinoma indiferenciado
ESTROMALES:
 INHIBINA: Tumor de células de la
granulosa.
 ESTRÓGENO
MORÓN

CT
Ca Ovario:
 CT convencionales: para la detección de
implantes peritoneales.
Sensibilidad 63-79%,
Especificidad. 82%
 La TC helicoidal:
La sensibilidad de 85-93%.
MORÓN

Computed tomography scanning
 This is currently the primary imaging modality
for diagnosis and follow-up of the extent of
the disease.
 Sensibilidad: 63-79% E: 82%
 Computed tomography (CT) scanning can
identify peritoneal metastases down to the
size of approximately 5 mm.
 The advent of thin section, spiral and now
multislice CT has improved its overall
accuracy in staging.
 Sensibilidad: 85-93% E: 91-96%Dr. PEDRO HERNÁNDEZ
MORÓN

Magnetic resonance imaging scanning
(MRI)
 This modality seems to be a more accurate
way of detecting peritoneal metastases
utside the true pelvis.
 Sensibilidad 87%
 Especificidad 99%
 Recurrencia :
 Sensitivity of 96%
 Specificity of 100%
MORÓN

PET
 Combined fluoro-2-deoxyglucose–positron
emission tomography (PET-CT)
 PET-CT can be used for imaging tumour
response to therapy.
 Most studies suggest FDG PET has a high
specificty but low sensitivity for detecting
recurrent disease and is inferior to CT in
detecting small tumour recurrence.
MORÓN

PET
 Recent studies have demonstrated high
sensitivity and a positive predictive value in
identifying potentially resectable recurrent
ovarian cancer with negative CT findings.
 Sensibilidad 83-86%
 Especificidad 54-86%
MORÓN

Diagnostic – Others
 Colonoscopy and mammography Those
exclude a primary colonic or breast lesion
with ovarian metastasis.
 Laparoscopy It can be used in the
management of an ovarian mass at
moderate/high risk for malignancy.
MORÓN

ESTADIOS CLÍNICOS EN
CÁNCER DE OVARIO
AJCC 2010

AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition
Cervix Uteri
AJCC Cancer Staging Manual 7th Edition, 2010.
Ovary

Cervix Uteri
Ovary
Note : Liver capsule metastasis T3/Stage III; liver parenchymal
metastasis M1/Stage IV. Pleural effusion must have positive
cytology for M1/Stage IV.

OVARIO
DR. HERNÁNDEZ 34
Cervix Uteri
Ovary
C79.6 Tumor maligno
Secundario de ovario
Tumor Krukenberg

Estadificación Ca Ovario
PRECOZ
Localmente
avanzado
AVANZADO
I
IV
III
II
MORÓN

IA
IC
Cápsula rota
Tumor sobre la superficie del
ovario
ESTADIFICACIÓN CA DE OVARIO

IIA IIB
Extensión o implantes
sobre útero y/o trompas
uterinas
No células malignas en
ascitis o lavados
peritoneales
Extensión o implantes sobre
otros tejidos pélvicos
No células malignas en
ascitis
o lavados peritoneales
Extensión pélvica o implantes
IIC

Metástasis peritoneal
microscópica (No
tumor macroscópico)
macroscópica, fuera de
la pelvis, < 2 cm
macroscópica, fuera
de la pelvis, > 2 cm
ESTADIFICACIÓN: EC III

CA DE OVARIO - ESTADIOS
Localmente avanzado
IVIII
Avanzado

TUMOR DE CÉLULAS GERMINALES
PERFIL CLÍNICO
Representan el 20% de todos los tumores de ovario.
Segunda – Tercera década de la vida.
La mayor parte de estas neoplasias se producen en
mujeres jóvenes: fertilidad y recurrencia.
Pronóstico: ha mejorado con los avances en quimio-
terapia.

Tumor de células germinales
Clínica - Diagnóstico
 Masa abdominopélvica palpable
 Dolor – Crecimiento rápido (excepto el teratoma
maduro). Puede ser exacerbado por la ruptura o
torsión del tumor.
 Muy frecuente durante el embarazo.
 Único tumor de células germinales con bilatera-
lidad: 10 – 15%.
 Diseminación linfática.
 Muy radiosensible.
 Hemoperitoneo: en caso de ruptura de la cápsula del
tumor.
MORÓN

DISGERMINOMA
Tratamiento
 Cirugía + Radicación: Tasa de curación excelente.
 La poliquimioterapia ha dado buenos resultados.
 Tratamiento conservador: mujer joven, con tumor
encapsulado, unilateral y con deseo de paridad.
MORÓN

DISGERMINOMA: Tratamiento
- En caso de cirugía conservadora realizar cuidadosa
exploración del ovario contralateral – Toma de biop-
sia en caso de lesiones sospechosas.
- El 90% de las recidivas fueron en los dos primeros
años siguientes al tratamiento >>> buena respuesta a
la radioterapia y quimioterapia.
MORÓN

DISGERMINOMA: Tratamiento
 Se comunican respuestas completas del orden de
80 – 100% en pacientes con estadíos II y IV tratadas con
quimioterapia.
 El tratamiento, en general, debe ser CONSERVADOR,
siempre que sea posible.
 Tratamiento de elección para pacientes con enfermedad
avanzada: cirugía + radioterapia.
 Si el Disgerminoma NO es puro, el pronóstico estará
dado por los otros tipos histológicos.
MORÓN

TUMOR DEL SENO
ENDODÉRMICO
 Sintomatología: 75% de casos presentan
dolor abdo-
minal + masa pélvica.
 Marcador tumoral: niveles séricos de
Alfafetopro-teina.
MORÓN

TUMOR DEL SENO ENDODÉRMICO
 Crecimiento acelerado – Diseminación abdominal
extensa.
 Pronóstico desfavorable – Mayor parte de
fallecimientos: 12 – 18 meses luego del diagnóstico.
 No son radiosensibles.
 Tratamiento ideal: Extirpación óptima del proceso +
quimioterapia.
MORÓN

TUMOR DEL SENO ENDODÉRMICO
Quimioterapia: VAC, VBP y BEP
Regimen Pautas de dosificación
VAC
Vincristina (1.5mg / m2)
Actinomicina-D (0.5 mg)
Ciclofosfamida ( 5 – 7 mg/kg)
Aplicación IV c/ semana x 12 semanas
Ciclos de 5 días – IV – c/ 4 semanas
Cada 4 semanas IV
VBP
Vinblastina (12 mg/m2)
Bleomicina (20 UI/m2)
Cisplatino (20 mg/ m2)
C/ 3 semanas - 4 ciclos – IV
Semanalmente – 7 ciclos – IV
8°ciclo: semana 10
Diario por 5 días – c/ 3 semanas – 3 ó 4 ciclos
BEP
Bleomicina ( 20 UI/m2)
Etopósido (100 mg/m2)
Cisplatino (20 mg/m2)
Semanal por 3 ciclos – IV
Días 1 – 5, c/ 3 semanas – 3 ciclos
Días 1 – 5, c/ 3 semanas – 3 ciclos
MORÓN

 Tumor muy AGRESIVO.
 Se asocia a precocidad sexual.
 Puede presentarse en 3 formas:
- Coriocarcinoma gestacional primario, asociado a
embarazo ovárico.
- Coriocarcinoma metastásico de uno gestacional pri-
mario originado en el aparato genital (útero).
- Tumor de células germinales diferenciado hacia es-
tructuras trofoblásticas.

 Tumor de Células de la Granulosa:
◦ Más frecuente
 Tumores Tecoma-Fibroma
 Tumores Derivados De Las Células
de Sertoli-Leydig:
◦ Arrenoblastoma o Androblastoma
 Ginandroblastoma o Ginecoblastoma
 Tumor Células Lipoideas

Tumor Células de la granulosa
 Adultos jóvenes
 Marcador Inhibina
 Secreta Estrógenos
 Bajo potencial maligno
 Asocia 5% con Ca endometrio.
 Asocia 25-50% con Hiperplasia
endometrial.
 Tx QT con BEP
 Tx RT
MORÓN

Tumores cordón sexual
 Frecuencia: 5-10%
 Todos son de bajo potencial de
malignidad y tienen Buen pronóstico
con resección completa.
 Cirugía conservadora IA-C.
 Estadiaje completo esta indicado.
 La linfadenectomia puede omitirse.
 Manejo con QT (Platino) o RT.
MORÓN

Teratoma quístico maduro
 Neoplasia de ovario muy frecuente (95% de todos los
teratomas).
 Se conoce también como quiste dermoide.
 Manifestaciones: masa de crecimiento lento y tamaño
variable. Síntomas por compresión, torsión o
ruptura. Peritonitis química al romperse y liberar
colesterol.
MORÓN

Tratamiento:
Surgery Ovarian Cancer

CIRUGÍA MINÍMAMENTE INVASIVA
LAPAROSCOPIA EN CÁNCER GINECOLÓGICO:
Ca de Cérvix
Ca de Ovario
Ca de Endometrio y
Ca de Trompa de falopio
ELECTROCIRUGÍA:
• BISTURÍ ARMONICO: SONOSURG
• LIGASURE (PINZAS PARA
SELLADO DE VASOS).
• ERBE: Sistema Electroquirúrgicos (SEQ)
combinado con Gas Argón

Cirugía en Cáncer de ovario
• CANCER PRECOZ: I y II
– ESTADIAJE DE OVARIO
• CÁNCER AVANZADO: III-IV
– CITOREDUCCIÓN DE OVARIO.
• PRIMARIA
• SECUNDARIA
• TERCIARIA
Berek and Hacker's Gynecologic Oncology, 5th Edition 2010 Lippincott Williams & Wilkins

Cirugía con Congelación/Impronta
CANCER PRECOZ: I y II.
• HISTERECTOMIA AMPLIADA A
VAGINA
• LINFADENECTOMIA PELVICA
• LINFADENECTOMIA PARAAORTICA
• BIOPSIAS MULTIPLES
PERITONEALES
• OMENTECTOMIA
• BIOPSIA DOUGLAS
• BIOPSIA VESICAL

SONOSURG: EQUIPO ULTRASÓNICO Y
LIGASURE
Tissue Fusion System
BISTURÍ ARMÓNICO

CIRUGÍA CITORREDUCTORA
AVANCES EN ELECTROCIRUGÍA
Bisturí armónico
Ligasure: Sellador de vasos
Servicio de Ginecología Oncológica, IREN NORTE.

CITORREDUCCIÓN
AVANCES ELECTROCIRUGÍA
OMENTECTOMÍA INFRACÓLICA
Ligasure:
Atlas
Impact
Advance

LIGASURE Y ARMÓNICO
AVANCES EN ELECTROCIRUGÍA

LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA
Indications
Cáncer precoz: EC I y II
• Evaluación y manejo de masa anexial
• Estadificación Cáncer bordeline y cáncer invasivo
• Reestadiaje para cáncer precoz de ovario y
trompa de falopio
Estadios avanzados: III y IV:
• Evaluación Laparoscópica para determinar
operatividad
• Second look
• Debulking limitado/ mano asistida
Konstantin Zakasnas, M.D. 285-293 January 28, 2008

CÁNCER DE OVARIO AVANZADO
Laparoscopia diagnóstica
QT adyuvante

ERBE JET2 – ARGÓN PLASMA
Generador de AF y RF
Sistema de sellado de vasos.
Extensas zonas cruentas.
Citoreducciones

CÁNCER PRECOZ - LAP
SISTEMA
RUMI KOH
ESTADIAJE DE OVARIO LAP

CIRUGÍA LAP

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA Y
CÁNCER

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN CÁNCER
ESTADIAJE DE OVARIO LAP

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

CIRUGÍA LAP
Cx. OVARIO LAP

LINFADENECTOMIA PÉLVICA Y PARAAÓRTICA
LAP
CÁNCER PRECOZ
Ca Ovario
D R . P E D R O HE R N Á N D E Z M O R Ó N
LAP PHM Remix 15-11-10.Rmx

Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN 71
Servicio de Ginecología Oncológica IREN NORTE

Secondary Cytoreduction
• Secondary cytoreduction maybe defined as an
attempt at cytoreductive surgery at some stage
following completion of first-line chemotherapy
(356).
• Patients with progressive disease on
chemotherapy are not suitable candidates for
secondary cytoreduction, but patients who are
clinically free of disease and undergo second-
look laparotomy may benefit if all macroscopic
residual disease can be resected (357).

Secondary Cytoreduction
• Patients with recurrent disease are sometimes
candidates for surgical excision of their disease.
• Tumor resection under these circumstances
should be restricted to those who have a
disease-free interval of at least 12, but
preferably 24 months, or those in whom all
macroscopic disease can be resected,
regardless of the disease-free interval.

CITORREDUCCIÓN EN CÁNCER DE OVARIO
Lo ideal
Completa sin evidencia de tumor residual.
“La sobrevida es mayor a menor tumor
residual (R0)”
Optima: El implante residual, menor o igual a 1cm.
Subóptima: El implante mayor a 1cm.
Gynecologic oncology, Berek and Hacker,5th edition, 2010.
Aletti (2006)

CITOREDUCCIÓN DE OVARIO
CITOREDUCCIÓN PRIMARIA, SECUNDARIA y TERCIARIA
Servicio de Ginecología Oncológica IREN NORTE

Citoreducción quirúrgica
 Puede tener un papel en el manejo de las
recurrencias.
 Depende del tipo histológico y enfermedad residual
mayo o menor de 1 cm.
MORÓN

TRATAMIENTO ADYUVANTE

Ca Ovario - Recurrencia
La recurrencia se presenta en los primeros 2 a 3
años:
• Ca Early I-II 25%
• Ca III-IV 80% dos primeros años
• TAC:
– Detecta 85% de enfermedad Bulky
– No detecta enf mínima o carcinomatosis
micronodular.
– Sensibilidad: 50-80%

Ca Bordeline-Progresión
• The survival of patients with borderline tumors is
higher than previously described in some
retrospective studies.
• Conservative surgery is safe and may be
proposed to several patients with early and
disseminated disease after thorough discussion
of all therapeutic options.
• Progression to carcinoma is approximately 2%
and may be observed in both mucinous and
serous tumors.

Sensibilidad TAC/PET-Recurrencia

FIGURE 37.1. Observed survival rates for 11,738 cases with primary ovarian epithelial cancer. Data from the National
Cancer Data Base (Commission on Cancer of the American College of Surgeons and the American Cancer Society)
diagnosed in years 1998–2002. Stage 0 includes 60 patients; Stage IA, 1,415; Stage IB, 160; Stage IC, 878; Stage IIA 211;
Stage IIB, 304; Stage IIC, 473; Stage IIIA, 284; Stage IIIB, 425; Stage IIIC, 3,815; and Stage IV, 3,773.
7th Edition
2010

DR. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN
INEN

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