Estudio de caso: la historia de Carolyn El 10 de abril de 2001, Caroline, de 37 aos, ingres en un hospital de la ciudad y dio a luz a su tercer hijo mediante cesrea sin complicaciones. El Dr. A era el obstetra y el Dr. B era el anestesista que coloc el catter epidural. El 11 de abril, Caroline inform que sinti un dolor agudo en su columna y la noche antes de que le quitaran la epidural, accidentalmente golpe el sitio de la epidural. Durante este tiempo, Caroline se quej repetidamente de dolor y sensibilidad en la regin lumbar. El anestesista, el Dr. B, la examin y diagnostic dolor muscular. Todava con dolor y cojeando, Caroline fue dada de alta (trasladada) del hospital de la ciudad el 17 de abril. Durante los siguientes siete das, Caroline permaneci en su casa en el campo. Llam por telfono a su obstetra, el Dr. A, sobre su fiebre, temblores, dolor intenso en la parte baja de la espalda y dolores de cabeza. El 24 de abril, el mdico local, el Dr. C, examin a Caroline ya su beb y recomend que ambos fueran ingresados en el hospital del distrito por dolor de espalda e ictericia, respectivamente. El mdico de admisin del hospital de distrito, el Dr. D, registr que el dolor de espalda de Caroline pareca estar situado en la articulacin S1 y no en el sitio epidural. El 26 de abril, la ictericia del beb haba mejorado, pero Caroline an no haba sido vista por el mdico general, el Dr. E, quien admiti que se haba olvidado de ella. El mdico registrador, el Dr. F, examin a Caroline y le diagnostic sacroilitis. Le dio de alta con prescripciones de oxicodona, paracetamol y diclofenaco. Tambin inform al obstetra de Caroline, el Dr. A, de su diagnstico. Los medicamentos aliviaron el dolor de Caroline hasta el 2 de mayo, cuando su estado se deterior. Luego, su esposo llev a Caroline, que estaba en un estado delirante, al hospital rural local. Poco despus de llegar al hospital el 3 de mayo, empez a convulsionar ya balbucear incoherencias. El oficial mdico local, el Dr. C, registr en los registros mdicos: "uso excesivo de opiceos, sacroilitis". Su estado era crtico en esta etapa y fue trasladada de urgencia en ambulancia al hospital del distrito. Cuando lleg al hospital del distrito, Caroline no responda y necesitaba intubacin. Se observ que sus pupilas estaban dilatadas y fijas. Su estado no mejor y el 4 de mayo fue trasladada en ambulancia a un segundo hospital de la ciudad. A las 13:30 del sbado 5 de mayo, se determin que no tena funcin cerebral y se retir el soporte vital. Un examen post mortem revel un absceso epidural y meningitis que afectaba la mdula espinal desde la regin lumbar hasta la base del cerebro con cultivos que revelaron una infeccin por estafilococo ureo resistente a la meticilina (MRSA). Los cambios en el hgado, el corazn y el bazo fueron consistentes con un diagnstico de septicemia. La investigacin forense concluy que el absceso de Caroline podra y debera haber sido diagnosticado antes de lo que fue. La siguiente discusin del informe del foren.

1. Estudio de caso: la historia de Carolyn
El 10 de abril de 2001, Caroline, de 37 aos, ingres en un hospital de la ciudad y dio a luz a su
tercer hijo mediante cesrea sin complicaciones. El Dr. A era el obstetra y el Dr. B era el
anestesista que coloc el catter epidural. El 11 de abril, Caroline inform que sinti un dolor agudo
en su columna y la noche antes de que le quitaran la epidural, accidentalmente golpe el sitio de la
epidural. Durante este tiempo, Caroline se quej repetidamente de dolor y sensibilidad en la regin
lumbar. El anestesista, el Dr. B, la examin y diagnostic dolor muscular. Todava con dolor y
cojeando, Caroline fue dada de alta (trasladada) del hospital de la ciudad el 17 de abril. Durante
los siguientes siete das, Caroline permaneci en su casa en el campo. Llam por telfono a su
obstetra, el Dr. A, sobre su fiebre, temblores, dolor intenso en la parte baja de la espalda y
dolores de cabeza. El 24 de abril, el mdico local, el Dr. C, examin a Caroline ya su beb y
recomend que ambos fueran ingresados en el hospital del distrito por dolor de espalda e ictericia,
respectivamente.
El mdico de admisin del hospital de distrito, el Dr. D, registr que el dolor de espalda de Caroline
pareca estar situado en la articulacin S1 y no en el sitio epidural. El 26 de abril, la ictericia del beb
haba mejorado, pero Caroline an no haba sido vista por el mdico general, el Dr. E, quien admiti
que se haba olvidado de ella. El mdico registrador, el Dr. F, examin a Caroline y le diagnostic
sacroilitis. Le dio de alta con prescripciones de oxicodona, paracetamol y diclofenaco. Tambin
inform al obstetra de Caroline, el Dr. A, de su diagnstico. Los medicamentos aliviaron el dolor de
Caroline hasta el 2 de mayo, cuando su estado se deterior. Luego, su esposo llev a Caroline, que
estaba en un estado delirante, al hospital rural local. Poco despus de llegar al hospital el 3 de
mayo, empez a convulsionar ya balbucear incoherencias. El oficial mdico local, el Dr. C, registr en
los registros mdicos: "uso excesivo de opiceos, sacroilitis".
Su estado era crtico en esta etapa y fue trasladada de urgencia en ambulancia al hospital del
distrito. Cuando lleg al hospital del distrito, Caroline no responda y necesitaba intubacin. Se
observ que sus pupilas estaban dilatadas y fijas. Su estado no mejor y el 4 de mayo fue
trasladada en ambulancia a un segundo hospital de la ciudad. A las 13:30 del sbado 5 de mayo,
se determin que no tena funcin cerebral y se retir el soporte vital.
Un examen post mortem revel un absceso epidural y meningitis que afectaba la mdula espinal
desde la regin lumbar hasta la base del cerebro con cultivos que revelaron una infeccin por
estafilococo ureo resistente a la meticilina (MRSA). Los cambios en el hgado, el corazn y el bazo
fueron consistentes con un diagnstico de septicemia. La investigacin forense concluy que el
absceso de Caroline podra y debera haber sido diagnosticado antes de lo que fue.
La siguiente discusin del informe del forense sobre la muerte de Caroline destaca muchos de los
temas abordados en los temas descritos en esta Gua del plan de estudios. La observacin que
surgi una y otra vez en esta historia fue la insuficiencia en el registro de notas clnicas detalladas y
contemporneas y la incidencia regular de notas que se pierden. El anestesista, el Dr. B, estaba
tan preocupado por el dolor inusual de Caroline que consult la biblioteca mdica, pero no lo registr
en sus notas clnicas. Tampoco comunic a Caroline el riesgo de lo que ahora pensaba que era un
dolor "neuroptico" ni se asegur de que fuera investigada a fondo antes de ser dada de alta.
Tambin hubo preocupaciones de que no se siguieron las pautas basadas en la evidencia con
respecto al lavado del Dr. B antes de la insercin epidural, ya que segn la opinin de un experto

2. independiente, la bacteria que caus el absceso probablemente se origin en el personal o el medio
ambiente. en el hospital de la ciudad. Estaba claro que Caroline sera manejada por otros despus
de su alta; sin embargo, no se involucr como socia en el cuidado de su salud al recibir
instrucciones sobre la necesidad de buscar atencin mdica si su dolor de espalda empeoraba. Del
mismo modo, no se hizo ninguna carta de derivacin ni llamada telefnica a su oficial mdico local, el
Dr. C.
La opinin del forense fue que cada uno de los mdicos que examinaron a Caroline despus de su
regreso al pas se apresuraron a llegar a un diagnstico, creyendo errneamente que cualquier
problema importante sera detectado por otra persona en el futuro. Su oficial mdico local, el Dr. C,
solo hizo un examen muy superficial de Caroline porque saba que estaba ingresada en el hospital
del distrito. El mdico de admisin, el Dr. D, pens que haba un 30 % de posibilidades de que
Caroline tuviera un absceso epidural, pero no lo registr en las notas porque crea que era obvio.
En una desviacin importante de la prctica mdica aceptada, el Dr. E accedi a ver a Caroline y
simplemente se olvid del tema.
El ltimo mdico que examin a Caroline en el hospital del distrito fue el mdico registrador, el Dr. F,
quien le dio de alta con recetas de analgsicos fuertes sin investigar a fondo su diagnstico
provisional de sacroiletis, que pens que podra haber sido posoperatorio o infeccioso. Con
respecto a la medicacin segura, las notas manuscritas del Dr. F a Caroline se consideraron vagas
y ambiguas al indicarle que aumentara la dosis de oxicodona si aumentaba el dolor, al mismo
tiempo que controlaba cambios especficos. Las notas que el Dr. F hizo en una hoja de papel
detallando su examen y la posible necesidad de imgenes por resonancia magntica (IRM) nunca
se encontraron.
El mdico forense que crea que podra haber asumido la responsabilidad global de la atencin de
Caroline era su obstetra, el Dr. A. Le llamaron por telfono al menos tres veces despus de que le
dieron de alta del hospital de la ciudad con informes de su dolor y problemas continuos, pero no
se dio cuenta de la gravedad de su estado. Desde el nacimiento de su hijo hasta su muerte 25
das despus, Caroline fue admitida en cuatro hospitales diferentes y era necesaria una continuidad
adecuada de la atencin en el traspaso de responsabilidades de cada grupo de personal mdico y
de enfermera a otro. El hecho de no mantener notas adecuadas con diagnsticos e investigaciones
provisionales/diferenciales y proporcionar resmenes de alta y referencias provoc un retraso en el
diagnstico de un absceso potencialmente mortal y, en ltima instancia, la muerte de Caroline.
Referencia
Caso de la Gua Curricular de Seguridad del Paciente de la Organizacin Mundial de la Salud
(2006), pp. 94-96. Disponible en
http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501958_eng.pdf?ua=1
Investigacin sobre la muerte de Caroline Barbara Anderson, Tribunal Forense, Westmead,
Sydney
Australia, 9 de marzo de 2004. (La familia de Caroline le dio permiso por escrito a Merrilyn Walton
para ensear a estudiantes de medicina y otros profesionales de la salud para que pudieran
aprender sobre la seguridad del paciente desde la perspectiva de los pacientes y sus familias).
Elementos de accin
Lea la historia de Carolyn, a continuacin.

3. Analice el caso en trminos de los modelos de toma de decisiones del Captulo 9 y responda las
siguientes preguntas (4 prrafos) Redacte su documento en MS Word.
Qu modelo para la toma de decisiones se utiliz en el caso de Carolyn?
Cules son las ventajas y desventajas de este modelo?
Considere todos los modelos de toma de decisiones en las tablas 9-1 y 9-2 y seleccione uno que
crea que habra resultado en un resultado de tratamiento exitoso. Proporcione su justificacin.
Analice el caso en trminos de las competencias para los lderes de equipo descritas en el Captulo
8, Tablas 8-2 y 8-3, y responda las siguientes preguntas (2 prrafos):
Cules seran los primeros pasos que habra tomado un lder para permitir un enfoque de equipo
para el cuidado de Carolyn?
Qu pasos debera haber tomado un lder para desarrollar el equipo de atencin mdica de Carolyn?