Exposicion articulo deysy

EpidemiologíaClínica
1
UNIVERSIDADCATÓLICA
“SANTOTORIBIODE MOGROVEJO”
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA
EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA
ARTÍCULO VALORADO CRÍTICAMENTE
ALUMNA:
DEYSY POPUCHE PISCOYA

ESCENARIOCLÍNICO
2
Una mujer con una prótesis mitral tomando anticoagulación
con warfarina acude a tu consultorio con una gestación de 4
meses de evolución. Conoces el efecto teratogénico de la
warfarina y sabes que tienes que cambiar la técnica de la
anticoagulación a la anticoagulación parenteral y solo tienes
enoxaparina pero te das cuenta que ya han pasado los 3
primeros meses de riesgo del feto. Te queda la duda y vas a
investigar cual es la mejor técnica de anticoagulación que
cause el menor daño a la madre y al feto.

3
Plantilla parainforme
Tipo de escenario:
Etiología / Daño
Diseño: Cohorte Nivel Evidencia/Grado
Recomendación: B/2b
Pregunta PICO: Términos de búsqueda
P: gestante con prótesis mitral Pregnancy ; Heart valve prostheses
I:anticoagulación parenteral Anticoagulants, enoxaparin
C: anticoagulación con warfarina warfarin
O: prevenir daño pregnancy complications
Formulación de la Pregunta:
¿El uso de enoxaparina causa mayores complicaciones y más riesgos en la gestante con
prótesis mitral y en el feto durante la gestación en comparación con la anticoagulación
con warfarina?
Estrategias de búsqueda:
Anticoagulants AND pregnant women AND heart valve prostheses AND warfarin AND
enoxaparin AND pregnancy complications.
Búsqueda: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19681850

• Heart valve prostheses
4
TérminosMESH:
• Anticoagulants

6
Anticoagulants AND pregnant women AND heart valve prostheses AND warfarin
AND enoxaparin AND pregnancy complications

8
Referencia Bibliográfica:
McLintock C, McCowan L, North R. Maternal complications and pregnancy outcome
in women with mechanical prosthetic heart valves treated with enoxaparin:
Enoxaparin in pregnant women with mechanical heart valves. BJOG: An International
Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2009 Nov;116(12):1585–92.

9
GUÍA COMENTARIOS
I. ¿SON VÁLIDOS LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO?
a. ¿El estudio se centra en
un tema claramente
definido?
SÍ
Se ha llevado a cabo una auditoría retrospectiva de
las mujeres embarazadas con válvulas cardíacas
mecánicas tratadas con enoxaparina en cualquier
etapa durante el embarazo y que dieron a luz entre
Enero de 1997 y Julio de 2008 en dos hospitales de
tercer nivel en Auckland, Nueva Zelanda.
El objetivo fue determinar los resultados maternos y
fetales en las mujeres con válvula cardíaca mecánica
que recibieron dosis terapéutica de enoxaparina
durante el embarazo.
Las mujeres elegibles con válvulas cardíacas
mecánicas que tomaron enoxaparina durante el
embarazo se identificaron a través de un
base de datos de mujeres con válvulas cardíacas
mecánicas que asisten a la clínica de alto riesgo y una
base de datos prospectiva de mujeres que se les
prescribe enoxaparina.

10
GUÍA COMENTARIOS
a. ¿El estudio se centra en un
tema claramente definido?
La información recuperada de los registros médicos
incluían datos demográficos, indicación
y fecha de reemplazo de la válvula, tipo de válvula
mecánica, número de la válvula y el sitio, evidencia de
insuficiencia cardiaca en presencia de factores de
riesgo de eventos tromboembólicos.
Los datos recopilados sobre warfarina, enoxaparina y
la HNF incluye la dosis, el período de gestación
durante el cual se recibió el tratamiento y la
anticoagulación periparto. Se registraron lugar de
inyección, los niveles de anti-Xa, así como la gestación
en que se llevaron a cabo las pruebas.
Los resultados maternos incluían complicaciones
tromboembólicas y hemorrágicas. Los resultados
fetales incluyen aborto involuntario, muerte del bebé y
los que viven al nacer, bebés pequeños para la edad
gestacional, embriopatía por warfarina y
pérdida fetal relacionada warfarina.

11
GUÍA COMENTARIOS
a. ¿El estudio se centra en
un tema claramente
definido?
El cumplimiento de enoxaparina de dosis terapéuticas y
aspirina durante el embarazo en mujeres con válvulas
cardíacas mecánicas se asocia con un bajo riesgo de
trombosis valvular y buenos resultados fetales, pero es
esencial una estrecha vigilancia.

12
GUÍA COMENTARIOS
b. ¿La cohorte se reclutó
de la manera más
adecuada?
Las mujeres elegibles asistían a los centros
hospitalarios, tenían válvulas cardíacas mecánicas,
tomaron enoxaparina durante el embarazo y se
identificaron a través de una base de datos
retrospectiva de mujeres con válvulas cardíacas
mecánicas además de una base de datos prospectiva
de mujeres que se les prescribió enoxaparina durante
el embarazo. Estudio incluye 14 embarazos en 11
mujeres que fueron reportadas anteriormente.

13
GUÍA COMENTARIOS
c. ¿El resultado se midió de
forma precisa con el fin de
minimizar posibles sesgos?
 En el estudio se utilizaron variables objetivas
 Todas las gestantes fueron captadas a través de la
base de datos de los dos hospitales.
 Las gestantes fueron clasificadas según el regimen
de anticoagulación elegido
 No hubo cegamiento por parte de los
investigadores, gestantes y personal de salud.

14
GUÍA COMENTARIOS
d. ¿Han tenido en cuenta los
autores el potencial
efecto de los factores de
confusión en el diseño
y/o análisis del estudio?
Las pruebas estadísticas incluyen t-test, para los datos
continuos y prueba exacta de Fisher, para los datos
binarios. Un valor de p <0,05 fue considerado
estadísticamente significativo. La media (SE) pre dosis y
los niveles pico de anti-Xa se midieron con un intervalo
de cada 4-semanas durante todo el embarazo.
Los niveles objetivo de anti-Xa fueron el principal
contribuyente para el desarrollo de complicaciones
tromboembólicas . Pero no hay datos de ensayos
clínicos prospectivos publicados para poder comparar la
frecuencia óptima de medir el anti-Xa en las mujeres
embarazadas.

16
GUÍA COMENTARIOS
e. ¿El seguimiento de los
sujetos fue lo
suficientemente largo y
completo?
SI
El estudio es una cohorte prospectiva que se realizó
entre las fechas de Enero de 1997 y Julio de 2008 en
dos hospitales de tercer nivel en Auckland, Nueva
Zelanda.
Se perdieron 4 embarazos, 1 a las 17 semanas por
hidrocefalia fetal relacionada con dosis de 5mg de
warfarina. Hubieron 8 abortos involuntarios, 7 estaban
en el primer trimestre y 1 ocurrió en el segundo
trimestre después de una cirugía por quiste dermoide.
Estas pérdidas confirman el efecto teratogénico de la
warfarina.

17
GUÍA COMENTARIOS
II. EVALUANDO LA IMPORTANCIA
f. ¿Cuáles son los resultados
de este estudio?
Entre enero de 1997 y Julio del 2008, 31 mujeres con
reemplazos de válvulas mecánicas recibieron
enoxaparina durante 47 embarazos. En 34 embarazos
(72,3% con un IC 95%), la anticoagulación era
predominantemente con enoxaparina y en 13 (27,7%
con un IC 95%) embarazos las mujeres recibieron
principalmente warfarina, enoxaparina dada en el
primer trimestre y / o peri-parto. Ocurrieron siete
(14,9% con un IC 95%) complicaciones trombóticas, de
los cuales cinco (10,6% con un IC 95%) se asociaron con
el tratamiento enoxaparina. Incumplimiento o niveles
sub-terapéuticos de anti-Xa han contribuido en cada
caso.

18
GUÍA COMENTARIOS
f. ¿Cuáles son los
resultados de este
estudio?
Complicaciones hemorrágicas prenatales y posparto
ocurrió en ocho (17% con un IC 95%) y 15 (32% con un
IC 95%) embarazos, respectivamente. De 35 embarazos
continuados después de 20 semanas de gestación, el
96% (22/23) de las mujeres que toman
predominantemente enoxaparina tuvo un bebé que
sobrevive en comparación con el 75% (9/12) en las
mujeres que toman principalmente la warfarina.
Ocurrieron cuatro muertes perinatales, tres atribuible a
la warfarina.

19
GUÍA COMENTARIOS
f. ¿Cuáles son los
resultados de este
estudio?

20
GUÍA COMENTARIOS
g. Precisión de la estimación  Intervalo de confianza de 95%.
 No contiene la unidad = Significativamente
estadístico.

21
GUÍA COMENTARIOS
III. APLICABILIDAD
h. ¿Te parecen creíbles los
resultados?
SI
i. ¿Los resultados de este
estudio coinciden con
otra evidencia disponible?
SI
Se evidencia una correcta relación temporal, la
exposición al anticoagulante precedió en el tiempo
para las complicaciones maternas y fetales.
Existe una relación dosis respuesta , que aumenta el
riesgo de complicaciones en el caso de la warfarina.

22
GUÍA COMENTARIOS
III. APLICABILIDAD
j. ¿Se pueden aplicar los
resultados en tu medio?
SI
¿Cuál es la magnitud de
Riesgo?
Los pacientes tratados por el estudio son similares a la
paciente del escenario clínico
El medio es similar a la realidad del escenario.
El estudio responde la duda del médico

23
1 DE CADA 7 GESTANTES QUE
RECIBEN EL TRATAMIENTO
RESTRINGIDO PRESENTARA UNA
COMPLICACIÓN
TROMBOENBÓLICA
1 DE CADA 6 NEONATOS QUE
ESTUVIERON BAJO EL
TRATAMIENTO RESTRINGIDO
PRESENTARA UNA
COMPLICACIÓN ( NACIDO
MUERTO )

24
III. APLICABILIDAD
k. ¿Va a cambiar esto tu
decisión clínica?
SI
El propósito final común de los estudios de factores de
riesgo es intentar evitar la exposición (siempre que esto
sea posible) para limitar la posibilidad del daño.
Después de leer el artículo cambiaría a la
anticoagulación parenteral por presentar menores
complicaciones fetales, en comparación con la
anticoagulación oral.

25
La anticoagulación en la mujer gestante con
prótesis valvular mecánica plantea un desafío
abarcando toda la gestación y puerperio. Tal
importancia radica en el riesgo trombótico
significativamente aumentado en este periodo,
contrapuesto con las limitaciones en las
estrategias de anticoagulación que implica el
producto de la gestación.
La importancia del estudio radica en la inclusión
de las gestantes en la elección del régimen de
anticoagulación durante la gestación.
El estudio si es aplicable en nuestro medio, los
resultados son contrastados con otros estudios
prospectivos y llegan a conclusiones similares
sobre el uso de enoxaparina durante la gestación
y sus complicaciones.
Cabe mencionar que la mayor limitación del
estudio es no presentar de forma detallada y
gráfica los resultados para cada terapia de
anticoagulación evaluada.
Comentario Crítico

Estudios Referenciados
26
1. McLintock C, McCowan L, North R. Maternal complications and pregnancy
outcome in women with mechanical prosthetic heart valves treated with
enoxaparin: Enoxaparin in pregnant women with mechanical heart valves. BJOG:
An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2009 Nov;116(12):1585–
92.
2. Akhtar RP, Abid AR, Zafar H, Cheema MA, Khan JS. Anticoagulation in Pregnancy
with Mechanical Heart Valves: 10-Year Experience. Asian Cardiovascular and
Thoracic Annals. 2007 Dec 1;15(6):497–501
3. Basude S, Hein C, Curtis S, Clark A, Trinder J. Low-molecular-weight heparin or
warfarin for anticoagulation in pregnant women with mechanical heart valves:
what are the risks? A retrospective observational study: Anticoagulation for
mechanical heart valves in pregnancy. BJOG: An International Journal of
Obstetrics & Gynaecology. 2012 Jul;119(8):1008–13.
4. Samiei N, Kashfi F, Khamoushi A, Hosseini S, Ghavidel AA, Taheripanah R, et al.
Pregnancy Outcome after Mechanical Mitral Valve Replacement: A Prospective
Study. The Journal of Tehran University Heart Center. 2012;7(3):117.
5. Hassouna A, Allam H. Limited dose warfarin throughout pregnancy in patients
with mechanical heart valve prosthesis: a meta-analysis. Interactive
CardioVascular and Thoracic Surgery. 2014 Jun 1;18(6):797–806.

GRACIAS
27

Exposicion articulo deysy

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

Destacado

Similar a Exposicion articulo deysy

Más de Deysy del Rosario

Exposicion articulo deysy