Estudio nódulo tiroideo presentación internos

ESTUDIO NÓDULO
TIROIDEO
Rosa María Barrios R.
Interna Cirugía 2014
Universidad de Valparaíso

INTRODUCCIÓN
 Nódulo tiroideo (NT): aumento de volumen focal en la glándula
tiroides. Radiológicamente se define como nódulo tiroideo como
una lesión intratiroidea distinta al parénquima que la rodea.
 Patología frecuente
 Palpación 3-7% 5% mujeres- 1% hombres (en países sin falta de
yodo)
 Ecografía 20- 75% de la población
 Autopsias 30- 60% de la población
 En la mayoría de los casos es una alteración benigna, pero se
debe descartar un proceso neoplásico, según las características
clínicas y ecográficas
The American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and
Differentiated Thyroid Cancer. THYROID Volume 19, Number 11, 2009

INTRODUCCIÓN
 La gran mayoría de los bocios nodulares son asintomáticos,
pero pueden tener alteraciones de la función tiroidea.
 1% son adenomas toxicos.
 Importancia riesgo de cáncer
 5-12% nódulo único
 3% nódulos múltiples

FACTORES DE RIESGO
 Knudsen y colaboradores evaluaron una cohorte
de 4.649 daneses. Los factores de riesgo mas
importante fueron:
 Sexo femenino
 Edad avanzada
 Tabaquismo
 Historia de irradiación a la cabeza y el cuello
 Deficiencia de yodo
 Embarazo y la multiparidad.
Thyroid. 2002 Oct;12(10):879-88

¿QUÉ HACER CUANDO SE
DESCUBRE UN NÓDULO TIROIDEO?
 Historia clínica completa y la exploración física centrada en la
glándula tiroides y ganglios linfáticos cervicales adyacentes
 Evaluar factores de riesgo de anamnesis que predicen malignidad:
 Historia irradiacion de cabeza de la infancia y el cuello
 Iirradiación corporal total para el trasplante de médula ósea historia
familiar de carcinoma de tiroides
 Neoplasia endocrina múltiple MEN2
 Signos de malignidad al examen físico incluyen parálisis de las
cuerdas vocales, cervical lateral linfadenopatía , y la fijación del
nódulo para circundante tejidos .

 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
 Determinación de niveles de hormona estimulante
de tiroides (TSH)
 Se ha encontrado que el hipotiroidismo subclínico o clínico
es un factor asociado a la presencia de malignidad.
 Algunos sugieren pedir calcitonina en todos los pacientes
con nódulo tiroideo, para orientar al diagnostico de cancer
medular.
 No se recomiendan las mediciones de tiroglobulina porque
no aportan al manejo.
¿QUÉ HACER CUANDO SE DESCUBRE UN
NÓDULO TIROIDEO?

 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
 El gammagrama tiroideo es más costoso y menos
específico que el ultrasonido en la detección de lesiones
malignas.
 La ATA solo se recomienda la gammagrafía en caso de
TSH suprimida para confirmar la presencia de nódulo
hiperfuncionante
 La gammagrafía tiroidea se utiliza además para
descartar tejido tiroideo ectópico, bocio retroesternal o
metástasis
 permite la evaluación de la función tiroidea residual
 detección de áreas de tejido tiroideo funcionante autónomo.
¿QUÉ HACER CUANDO SE DESCUBRE
UN NÓDULO TIROIDEO?

ECOGRAFÍA PARA
EVALUACIÓN NÓDULO
TIROIDEO

 Ecografía de la tiroides se debe
realizar en todos los pacientes con
nódulos tiroideos conocidos o
sospechosos.
 Recomendación tipo A
 Permite identificar el numero,
tamaño y características del nódulo.
 Existen Datos ecográficos se
consideran de utilidad para el
diagnóstico de malignidad.
 La coexistencia de dos o más de estas
características aumenta el riesgo de
que haya cáncer de tiroides.
ECOGRAFÍA EN NÓDULO TIROIDEO

Microcalcificaciones (S 26% a 59%, E 86% a 95%).
Tamaño mayor de cuatro centímetros;
Vascularización intranodular ( S 54% a 74%, E79% a 81%).
Bordes irregulares o microlobulados (S 17% a 78%, E 39% a 85%).
Hipoecogenicidad (S 27% a 87%,E 43% a 94%).
Componente sólido (S 69% a 75%, E 53% a 56%).
Nódulo más largo (diámetro AP) que ancho (diámetro transversal): relación
longitud/anchura mayor de 1.

CORRELACION ECOGRAFIA Y PAAF
Se obtuvo S 86,4 %, E 89,4 %, VPP 87,5 % VPN 84,1 %.
La combinación de hipoecogenicidad, microcalcificaciones, papilas y alto
flujo intranodular tiene alta concordancia con neoplasia maligna; sin
embargo, cada criterio por separado no la tiene, y no pueden usarse
individualmente para predecir o descartar neoplasia maligna.

CLASIFICACIÓN TIRADS
 La clasificación TIRADS, basada en US define :
 Ecogenicidad
 Calcificaciones
 Vascularización
 Estructura del nódulo
 Se usa para definir a cuales nódulos se les debe
realizar la punción y aspiración con aguja fina
(PAAF) para obtener citología diagnóstica.
 Al momento de solicitar una ecografía se debiera
pedir ecografía tiroidea + TIRADS

Patrón coloideo tipo 1: Imágenes anecogénicas
con spot hiperecogénicos que caracteriza el
quiste coloideo.
Patrón coloideo tipo 2: Nódulo
isoecogénico mixto, con aspecto de
«rejilla», sin cápsula, poco expansivo,
con spots hiperecogénicos
TIRADS 2

TIRADS 3
Patrón coloideo tipo 3: Nódulo mixto,
isoecogénico e hipoecogénico, con
componente quístico y tabiques, sin
cápsula.
TIRADS 4
Patrón neoplásico: Nódulo sólido, de
estructura interna homogénea,
hiperecogénico, con cápsula.

TIRADS 5
Patrón maligno: Nódulo sólido hipoecogénico,
de márgenes irregulares, sin cápsula

RECOMENDACIONES DE ESTUDIO
SEGÚN TAMAÑO NODULAR
Nódulos no palpables tienen el mismo riesgo de
malignidad como nódulos palpables con el
mismo tamaño.
 Algunos autores han propuesto estudiar los nódulos menores
de un centímetro, los cuales se deben evaluar
cuidadosamente porque la frecuencia en ellos de un
microcarcinoma papilar va desde 2% hasta 36% de los casos.
Miller MC. The patient with a thyroid nodule. Med
Clin North Am. 2010 Sep;94(5):1003–15
Cuando nos decidimos a realizar PAAF en nodulos menores a 1
cm , debemos considerar los hallazgos ecográficos y otros
factores de riesgo clínico, pero no el propio tamaño nodular.

Se revisaron retrospectivamente las historias clínicas de todos los sujetos se sometieron a PAAF
durante 2003-2009, y se encontraron 9861 pacientes con nodulo tiroideo puncionado. De ellos
2.756 fueron pacientes presentaron nódulos tiroideos menores a un cm. Con una o mas
características ecográficas sospechosas.
La tasa de malignidad fue mayor en aquellos nódulos menores a 1 cm con hallazgos ecográficos
sospechosos que el nódulo mayor a 1 cm( 19,7 % vs 7,8 %)

PUNCIÓN ASPIRATIVA CON
AGUJA FINA PARA ESTUDIO
DE NÓDULO TIROIDEO

PUNCIÓN ASPIRATIVA CON AGUJA
FINA
 El PAAF para estudio citológico se debe hacer
idealmente bajo guía ecográfica
 Ha demostrado disminuir el número de falsos negativos,
principalmente en lesiones con componente mixto o
quísticas complejas
 Para cancer papilares PAAF tiene sensibilidad del 95% y
una especificidad del 97.5%,
 En los casos de enfermedad multinodular se debe
hacer biopsia del nódulo dominante
 características sugestivas de malignidad
 no necesariamente del nódulo de mayor tamaño.

Los hallazgos de la ecografía no son patognómicos de neoplasia, pero
deben alertar al clínico y guiarlo en la decisión de solicitar aspirado del
nódulo.
INDICACIONES PARA PAAF
Indicaciones para el estudio citológico
1. Todo nódulo mayor de un centímetro.
2. Nódulos (de cualquier tamaño) que cumplan con alguna de las
siguientes condiciones:
a) Características clínicas o historia familiar de alto riesgo
(descritas arriba).
b) Características ecográficas sospechosas
c) Adenopatías ipsilaterales a la lesión
d) Parálisis de las cuerdas vocales
e) Crecimiento extracapsular
f) Historia de irradiación en la infancia
Maia FFR, et al. Role of ultrasound, clinical and scintigraphyc parameters to
predict malignancy in thyroid nodule. Head Neck Oncol. 2011 Jan;3(6):17.

Citología
Diagnostica
satisfactoria
Citología No
satisfactoria
PAAF INTERPRETACIÓN
Mínimo seis grupos celulares con al menos 10 células
foliculares tiroideas cada uno

PAAF RECOMENDACIONES
 Citología diagnostica
 Si el resultado de la citología es diagnóstica o sospechosa de
ca papilar se recomienda la cirugía, Tipo A
 Citología no diagnóstica
 Una segunda muestra guiada bajo ecografia podrá realizar
diagnostico en 75% de nódulos quísticos y 50% de nódulos
solidos.
 Se debe repetir la toma de muestra bajo vision ecografica.
Tipo A
 La cirugía debe ser considerada con más fuerza si el nódulo
no diagnóstico citológico es sólido. Tipo B

PAAF CLASIFICACIÓN DE
BETHESDA
Benigno
Atípico
• Indetermina
do ASCUS
Patrón
folicular
Sospechoso
de
malignidad
Maligno
Insatisfac
torio

CLASIFICACIÓN DE BETHESDA
 1.- BENIGNO
 Bajo este término se agrupan las lesiones con bajo riesgo
de neoplasia tiroidea.
 Continuar el seguimiento clínico y con ecografía y TSH
cada seis a 18 meses. Solo se debe hacer nuevo ACAF en
caso de hallazgos ecográficos sospechosos de malignidad,
aumento del volumen mayor del 50%. Recomendación B.
 Incluye
 Bocio coloide o nodular
 Bocio tirotoxico hiperfuncional
 Tiroiditis linfocítica crónica
 Tiroiditis subaguda o de células gigantes

 2.- ATÍPICO/INDETERMINADO (CÉLULAS ATÍPICAS DE
SIGNIFICADO INDETERMINADO, ASCUS) (15-30%)
 No se puede excluir la presencia de una neoplasia en base
en los datos citológicos.
 Bethesda recomienda en estos casos el patólogo debiera
informar si el cuadro citológico sugiere un proceso
hiperplásico o uno neoplásico.
 Se debe analizar conjuntamente la citología, la clínica y la
radiología (triple test).
 En 80% a 96% de los ASCUS se aclara el diagnóstico después de
repetir la punción.
 El promedio de lesiones malignas de los ASCUS es de 5% a
10%, por lo que inicialmente no está justificada la cirugía.

 3. PATRÓN FOLICULAR
 Lesiones con riesgo bajo-medio de neoplasia. Incluye:
 Patrón de neoplasia folicular
 Se observa un coloide escaso y denso (en pasta de dientes), o
ausente.
 Riesgo malignidad 5%
 Patrón Neoplasia folicular oncocítica (células de
Hürthle)
 El coloide es escaso y denso o está ausente.
 Riesgo malignidad 20%

 4. SOSPECHOSO DE MALIGNIDAD
 Bajo esta denominación se agrupan las lesiones sugestivas, pero
no concluyentes de malignidad.
 En el caso del carcinoma papilar se ha comprobado que 75%
corresponden a la variante folicular de este tumor.
 Se debe sospechar el carcinoma anaplásico cuando las células
atípicas sean muy escasas o mal conservadas, pero se observa
fondo necrótico con polimorfonucleares.
 Cuando se sospecha la posibilidad de linfoma se debe
recomendar un nuevo ACAF con estudio mediante citometría de
flujo.

 5. MALIGNAS (3-7%)
 Bajo este término se agrupan las lesiones
malignas con posibilidad de diagnóstico
citológico. Incluye:
 Carcinoma papilar y sus variantes citoplasma en
chicle y cuerpos de pasamoma
 Carcinoma medular citoplasma en cometa
 Carcinoma anaplásico  fondo necrtorico con celulas
de tipo osteoclasto
 Linfoma y las metástasis.

¿CUÁL ES EL PAPEL DE LA TERAPIA MÉDICA
EN NÓDULOS BENIGNOS TIROIDEOS ?
 Hormona tiroidea disminuyen el tamaño del
nódulo y puede prevenir la aparición de nuevos
nódulos en regiones de baja ingesta de yodo.
 En regiones sin carencia de yodo esta
recomendación tiene menos fuerza ya que sólo el
17-25 % de los nódulos tiroideos reduce más del
50 % con levotiroxina.

CONCLUSIONES
 La prevalencia del nódulo tiroideo en la población general
es de 2 a 7% por palpación y de 19 a 76% por US.
 Su incidencia es más alta con la edad, en personas
provenientes de áreas con deficiencia de yodo, en mujeres, y
después de exposición a radiación.
 La importancia del estudio del nódulo tiroideo radica en la
necesidad de excluir cáncer, por lo cual, todo nódulo tiroideo
>1cm debe ser evaluado.
 Los nódulos <1cm serán sospechosos cuando se encuentren
asociados a factores de riesgo y en presencia de hallazgos
ultrasonográficos sugestivos de malignidad.

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