Actuación en el paciente con nódulo tiroideo. Interrelación entre ámbitos asistenciales Atención Primaria y Servicio de Endocrinología

1. 26 Octubre 2017
Dr. Joaquín Serrano
S. Endocrinología y Nutrición
HGU Alicante

2. Definición:
Nódulo tiroideo: lesión localizada en el interior de la glándula tiroidea que es
radiológicamente distinguible del parénquima tiroideo circundante
Incidentaloma tiroideo: nódulo no palpable detectado mediante ecografía u
otra técnica de imagen
Epidemiología:
Nódulos palpables: 5% en mujeres y 1% en varones
Ecografías: 20-76%
Necropsias: 50%
Importancia:
Disfunción tiroidea
Síntomas obstructivos o estéticos
Necesidad de excluir una lesión maligna (5-10% de todos los nódulos tiroideos)

3. Anamnesis
Síntomas locales cervicales (disnea, disfagia, dolor, opresión cervical)
Factores de riesgo de malignidad
Historia familiar de cáncer de tiroides o síndromes asociados (MEN2,
Cowden, poliposis familiar, Sd. Wermer, Complejo Carney)
Antecedente irradiación cervical, exposición a radiación ionizante en infancia
y adolescencia
Edad < 25 años.
Sexo masculino.
Crecimiento rápido, disfonía (parálisis CV)
Exploración clínica
Tamaño, consistencia, fijación a estructuras vecinas, adenopatías

4. Pruebas de laboratorio
TSH: la determinación más útil, debe medirse siempre
Calcitonina: si AF de CMT/MEN2
Tiroglobulina: innecesaria
Ac antiTPO: si TSH elevada
Ecografía cervical
Gammagrafía tiroidea
Punción aspiración con aguja fina (PAAF)

5. Prueba de imagen de elección
Confirma sospecha de nódulo palpable
Detecta otros nódulos no palpables
Determina tamaño, localización y características (sugestivas de benignidad o
malignidad)
Detecta adenopatías cervicales sospechosas
Indicaciones
Como técnica diagnóstica:
Sospecha de nódulo tiroideo o bocio (por palpación o detectado con otra
técnica)
Como técnica de despistaje de nódulos tiroideos:
Pacientes con riesgo elevado (irradiación cervical, historia familiar) o
adenopatías cervicales sospechosas
No indicado en población general ni en hipotiroidismo/hipertiroidismo

6. Sugestivos de benignidad
Nódulo puramente quístico (>99% quiste)
Nódulo espongiforme
Sugestivos de malignidad
Hipoecogenicidad
Aumento de la vascularizaciónintranodular
Márgenes irregulares
Microcalcificaciones
Ausencia de halo
Morfología más alta que ancha medida en la dimensión transversal
Presencia de adenopatías cervicales sospechosas
Ni el tamaño ni la existencia de un nódulo único o múltiples nódulos se asocia a mayor riesgo de malignidad.
Un nódulo no palpable, tiene el mismo riesgo de malignidad que un nódulo palpable del mismo tamaño.

7. Sugestivos de benignidad
Nódulo puramente quístico Nódulo espongiforme

8. Sugestivos de malignidad
Hipoecoico Vascularización intranodular Márgenes irregulares
Microcalcificaciones Ausencia de halo Más alto que ancho

9. Russ G et al. Eur Thyroid J 2017;6:225–237

10. Haugen BR et al. 2015 ATA Guidelines. Thyroid. 2016

11. Permite valorar funcionalidad del nódulo
99m-Tc o 123-I
Clasificación de los nódulos según patrón de captación
Hipofuncionante (frío) (riesgo malignidad 5-15%)
Isofuncionante
Hiperfuncionante (caliente) (malignidad muy rara)
La mayoría de nódulos son fríos, pequeña proporción malignos,
lesiones < 1 cm no visibles (bajo valor diagnóstico)
Indicaciones en estudio de nódulos tiroideos
Nódulo tiroideo único, con TSH suprimida (si nódulo tóxico, PAAF no
necesaria)
Bocio multinodular con TSH suprimida

13. La prueba más precisa y coste-efectiva
Prueba de elección (gold standard) para el diagnóstico
diferencial
Limitaciones
Resultados no diagnósticos
Resultados indeterminados
Haugen BR et al. 2015 ATA Guidelines. Thyroi. 2016

14. < 1 cm
1 – 1,5
cm
1,5 - 2
cm
> 2 cm
Muy baja
Baja
Intermedia
Alta
No
PAAF
PAAF
PAAF
PAAF
Sospecha de
malignidad
según rasgos
ecográficos
No
PAAF
No PAAF
No PAAFBenigno
Haugen BR et al. 2015 ATA Guidelines. Thyroid. 2016

15. I. Punción NO diagnóstica
II. Benigna
III. Lesión folicular de significado incierto
(riesgo malignidad 5-10%)
IV. Neoplasia folicular
(riesgo malignidad 20-30%)
V. Sospechosa de malignidad
(riesgo malignidad 40-60%)
VI. Maligna
Crippa S et al. The Bethesda System for reporting thyroid FNA specimens. Am J Clin Pathol 2010

16. Hipercaptación
(nódulo caliente)
Hipocaptación
(nódulo frío)
Tratamiento
hipertiroidismo
TSH
normal/alta
PAAF
(¿cumple criterios?)NOSeguimiento SÍ
No diagnóstica Benigna
Lesión folicular
indeterminada
Neoplasia
folicular
Sospechosa
malignidad
Maligna
Repetir
PAAF
Seguimiento CIRUGÍA
Actual según
resultado
Incidentaloma/
Sospecha de nódulo tiroideo
Historia clínica
Exploración física
TSH
Ecografía
TSH baja Gammagrafía

17. Historia clínica y exploración física (factores de riesgo
de malignidad, síntomas compresivos locales)
TSH y ecografía:
TSH baja (BMN tóxico): Gammagrafía y actuar según
resultados:
Todos los nódulos hiperfuncionantes: I131
Coexistencia nódulos hiper e hipofuncionantes: considerar PAAF de
los hipofuncionantes según ecografía. I131 o cirugía según resultado
Otras indicaciones de cirugía: síntomas obstructivos, bocios muy
grandes, <25 años
TSH normal o alta (BMN no tóxico): considerar PAAF según
características ecográficas de los nódulos
Ningún nódulo sospechoso: PAAF de los dominantes
Varios nódulos con características sospechosas: PAAF de todos ellos
Actitud según resultado PAAF, presencia de síntomas obstructivos,
tamaño y evolución

18. ¿por qué? posibilidad de crecimiento, falsos negativos de la PAAF
¿cuáles?:
Nódulos solitarios con PAAF benigna, >1 cm sin PAAF, <1 cm sin PAAF con características
ecográficas de riesgo
BMN con nódulos benignos > 1 cm
¿cómo?: ecografías periódicas
Cada 6-12 meses los 2 primeros años
Si estabilidad cada 3-5 años después
No indicado tto supresor con tiroxina
No repetir PAAF de forma rutinaria. Sí repetir en caso de:
crecimiento del nódulo (>50% en el volumen o >20% en 2 dimensiones con un incremento
mínimo de 2mm)
cambio en la textura o consistencia del nódulo
aparición de síntomas atribuibles al nódulo
quistes recurrentes
nódulos > 4 cm
Tratamiento quirúrgico si:
Crecimiento con clínica compresiva
PAAF repetida que lo aconseje

19. No
PAAF
No PAAF
No
PAAF
0,5 - 1 cm 1 – 1,5 cm 1,5 2 cm > 2 cm
Muy baja
Baja
Intermedia
Alta
No
PAAF
PAAF
PAAF
PAAF
No precisa
< 0,5 cm
No
precisa
6 meses
12-24
meses
24 meses
12-24 meses
REPETIR ECOGRAFIA
Sospecha de
malignidad según
rasgos ecográficos
SE HARÁ PAAF SI CUMPLEN CRITERIOS
Haugen BR et al. 2015 ATA Guidelines. Thyroid. 2016

20. Ante nódulo tiroideo palpable o incidentaloma solicitar TSH y ecografía. Si se
confirma en ecografía, remitir a Endocrinología al menos en los siguientes casos:
TSH suprimida
Nódulos mayores de 1 cm susceptibles de PAAF
Nódulos menores de 1 cm con criterios ecográficos de alto riesgo
BMN con nódulos mayores de 1 cm
Si se acompaña de adenopatía/s, aparición brusca, signos clínicos o ecográficos
de alto riesgo de malignidad remitir con carácter preferente

21. Una vez realizado el diagnóstico y tratamiento del problema, se
remitirá a su médico de atención primaria en las situaciones
siguientes:
Por curación:
Nódulo/s intervenidos con diagnóstico histológico de benignidad
y función tiroidea estable
Por estabilidad: Nódulos no intervenidos y con PAAF benigna,
que no han crecido en al menos 2 años y < 4 cm.
El médico de a. primaria deberá realizar un seguimiento ecográfico de los
nódulos o nódulo a largo plazo, inicialmente cada 3 años y posteriormente y
según evolución cada 5 años.
Volver a remitir si crecimiento (aumento >20% en 2 dimensiones con
incremento mínimo de 2 mm en nódulos sólidos o en la porción sólida de los
nódulos mixtos), cambio en la textura o consistencia del nódulo o aparición
de síntomas atribuibles al nódulo