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PAAF de nódulo tiroideo  DR MARCELO MONTEROS ALVI HOSPITAL OÑATIVIA SALTA
Nódulo tiroideo Los nódulos tiroides pueden ser palpables o clínicos y no palpables o incidentales  Los  nódulos  palpables   en tiroides afectan  al  4 a 7 % de la población  en países desarrollados  con una incidencia del  4 a 10 % de malignidad Los nódulos no palpables : 50 % en autopsias. 60 %   por ecografía
Nódulo tiroideo Durante  la  época endémica en la Capital de la Provincia de Salta  (Argentina)la  incidencia  de Bocios Nodulares  llego a afectar al  41 ,3%  de la población escolar   Luego de  20 años de profilaxis con sal iodada   descendió  significativamente  al  1,5 % en la misma población
Nódulo tiroideo Incremento se debe  al uso diagnostico de métodos de imágenes que detectan enfermedad  cuyo valor clínico es incierto  El hallazgo incidental de nódulos la  mayoría benignos y la probabilidad de detección de cánceres clínicamente sin importancia refuerza la necesidad de incorporar  métodos no intervensionistas para  diferenciar  bajo y alto  riesgo de cánceres
Nódulo tiroideo Los m étodos de diagnostico en nódulo tiroideo  tienen por objeto  definir  la co n ducta a seguir en cuanto a su  tratamiento  medico o quirúrgico .  La  punción aspirativa  demostró ser  el de  elección  en el estudio del nódulo tiroideo  I ncrementó  significativamente  la  pesquisa de carcinomas en tiroidectomías  y disminuyo  el numero de cirugías por patología benigna
Incidencia de Carcinomas   PERIODO  PRE PUNCION: 1973-1982  CA =  4,85 %   PERIODO POST PUNCION 1984- CA  =  29,73 %   BN-PAAF   Hospital Oñativia-Salta
PAAF DE TIROIDES CORRELACIONES CITO-HISTOLÓGICAS FALSOS NEGATIVOS 1,6 % 9/561 Correlaciones SENSIBILIDAD  -2%  Papanicolaou Society of Cytopathology -1996 B N Quístico FALSOS POSITIVOS 0,98 % 4/403 Correlaciones ESPECIFICIDAD Hiperplasia papilar Tiroiditis de núcleos claros
PAAF DE TIROIDES  (142 CC-H) SENSIBILIDAD  :  97, 5  %.  ESPECIFICIDAD :  79,4  %  EXACTITUD  :  83 ,8  % Harach
PAAF DE TIROIDES (561CC-H) SENSIBILDAD = 94,61% ESPECIFICIDAD = 74,11%-*98,6% EXACTITUD= 80,21% * EXCLUSION DE LF III Monteros Alvi,Virgili, Soler
Cuando la paaf es satisfactoria? Representativa de la lesión Punción  Aspiración correcta Cito preparación optima Adecuada en calidad celular Interpretada en el contexto clínico
Representativa de la lesión La muestra debe corresponder al sitio de lesión. Dudas  del sitio de muestra  recurrir a  paaf bajo guía ecografica. Una sola aspiración puede ser insuficiente.
Punción aspiración Punción con aguja fina, calibre 23 a 25 g Aspirador CAMECO mediante una jeringa descartable de 10 ml.  Ambulatoria, no requiere de preparación previa, ni anestesia  Técnica : punción -aspiración-presión cero-extracción
 
 
 
Paaf bajo guía ecográfica   Rol diagnóstico
Paaf bajo guía ecográfica   15 % de extendidos no diagnósticos -dilema Extendido inadecuado causa mas común de falsos negativos  Paaf bajo guía ecográfica  reduce extendidos no diagnósticos  del 15 % a 3 %
Paaf bajo guía ecográfica Útil  en  nódulos pequeños < de 1,5  cm Esencial en  nódulos no palpables
Paaf bajo guía ecográfica 15 a 25 % de nódulos solitarios son quísticos o mixtos por ecografía 8 a 37 % nódulos tiroidectomizados son quísticos Quistes simples son benignos Quistes mixtos o complejos igual riesgo de malignidad que nódulos sólidos 5%
Paaf bajo guía ecográfica Paaf de nódulo quístico es una causa común  de extendidos no diagnósticos que resultan en  falsos negativos   Paaf bajo guía ecográfica mejoró la precisión  de los  resultados  al explorar pared  y componente sólido  del nódulo quístico
Paaf bajo guía ecográfica Nódulos quísticos mixtos o complejos. Material inadecuado centro líquido necrótico.  Material representativo marginal sólido
CARCINOMA PAPILAR QUISTICO
Paaf bajo guía ecográfica   Múltiples nódulos o BMN: selección  de nódulos  de acuerdo a  características ecográficas de riesgo  de malignidad   -  hipoecoicos  - microcalcificaciones  - bordes irregulares  -halo incompleto  -vascularización central
Paaf bajo guia ecografica   Disminuye material no representativo Disminuye falsos negativos ( N quístico) Acceso a  nódulos no palpables  Muestreo  representativo de un BMN
Cito preparación optima Extendido fino Fijación inmediata (ol 96 o en seco) Coloración de papanicolaou modificada y diff quik ( tincion 15)  Inclusión de coagulo o block celular en parafina Contenido liquido centrifugado
EXTENDIDO BLOCK CELULAR
Adecuada en calidad celular Variable de acuerdo a la celularidad nodular  -Nódulo coloide/quístico o hipervascularizado /hemorragico= hipocelular o nula. -Nódulo neoplásico : hipercelular (5 a 6 grupos de células foliculares con 10 o mas células x grupos-Goellner et al ) NINGUN NUMERO MAGICO Papanicolaou Society of Cytopathology
 
Interpretación Tamaño de la lesión Consistencia Fijación a estructuras vecinas Adenopatías Respuesta a supresión  hormonal Función hormonal Ac Edad, sexo , historia de ca familiar Características ecograficas
Informe citopatologico Informe con proyección clínica que defina el tratamiento o seguimiento del paciente -claro, conciso y clínicamente relevante -incluir : sitio de toma ,cito preparación calidad de material, descripción e interpretación citologica ,diagnostico final y eventual comentario o recomendación
Conclusiones Diagnostico concluyente solo con material representativo de la lesión  La celularidad depende  de la naturaleza del nódulo El patólogo debe conocer quien punzo pero mas importante es conocer que se punzo Informe con proyección clínica
Citología benigna Indeterminada y maligna
PAAF DE TIROIDES INTERPRETACIÓN DE LOS EXTENDIDOS CON TENDENCIA HISTOLÓGICA NEGATIVOS BOCIOS NODULARES (COLOIDE - QUÍSTICO - HEMORRÁGICO) TIROIDITIS (AGUDA SUPURADA, HASHIMOTO DE QUERVAIN, LINFOCÍTICA CRÓNICA POSITIVOS CARCINOMA PAPILAR CARCINOMA MEDULAR CARCINOMA INDIFERENCIADO OTROS INCLASIFICABLES Exactitud diagnostica elevada
BOCIO COLOIDE NODULAR  T  HASHIMOTO T SUBAGUDA
CARCINOMA PAPILAR CA MEDULAR CA INDIFERENCIADO
Lesiones foliculares Los nódulos tiroideos con PAAF de  origen  folicular  abarcan tanto procesos  no neoplásicos  como  neoplásicos.  No existen  rasgos citológicos  específicos  que los puedan  diferenciar  C onstituyen un dilema  y son diagnosticad o s por citología como  proliferaciones o lesiones  foliculares , indeterminadas, estirpe folicular  o neoplasia folicular
PAAF DE TIROIDES LESIONES FOLICULARES
LF I LF II LF III N HURTHLE Harach
LESIÓN FOLICULAR I LESIONES FOLICULARES
LESIÓN FOLICULAR II LESIONES FOLICULARES
LESIÓN FOLICULAR III LESIONES FOLICULARES
LESIONES FOLICULARES LESIONES FOLICULARES Riesgo de malignidad ( RM ): Tipo I  = 0% Tipo II  = 4% Tipo III = 39,2% (34 %  15% cf  19% cpvf  Risk markers of follicular neoplasms in thyroid nodules . MEDICINA (Buenos Aires) 2009; 6 Riesgo de neoplasia( RN)  : Tipo  I =4,3 % Tipo II=26.6 % Tipo III =68.3% Monteros Alvi,Virgili, Soler
PAAF origen folicular  Proliferación folicular de bajo grado -Lesión folicular I y II -Inconclusive, indeterminate Cellular adenomatoid nodule vs. follicular neoplasm Cellular follicular lesion, favor neoplastic nodule Hyperplastic oxyphilic  (Hu rthle) cell nodule Proliferación folicular  de alto grado -lesión folicular III - Follicular neoplasm (adenoma=carcinoma)
PAAF DE TIROIDES NODULO  TIROIDEO P.A.A.F. Sólido Quístico
PAAF DE TIROIDES SÓLIDO Centellograma Ca. Capilar Ca. Medular Ca. Indifer. Linfoma Negativo L. Oncocítico Positivo L.   Folicular B.C.N Tipo I Benignas Tipo II Intermedias Tipo III Sospechosos Cirugía
PAAF DE TIROIDES CENTELLOGRAMA Frío Caliente Tipo III Tipo I-Tipo II- Tipo III- B.C.N Tipo I-Tipo II-B.C.N Seguimiento con supresión hormonal Cirugía Control
PAAF DE TIROIDES SUPRESIÓN HORMONAL Tamaño Ecografía 3 a 6 meses Tamaño =  Tamaño T4  6 meses PAAF LF II PAAF LF III Eco. Igual tamaño Cirugía T4
PAAF DE TIROIDES QUISTICO POSITIVO NEGATIVO CIRUGIA DESAPARECE RECIDIVA CONTROL INDETERMINADO PAAF GUIA ECOGRAFICA POSITIVO NEGATIVO RECIDIVA
LESIONES FOLICULARES NODULO TIROIDEO PAAF LESION FOLICULAR  Desafío HIPERPLASIA VS NEOPLASIA
 
Objetivo D eterminar  si existe asociación entre las variables  clínicas y  métodos de diagnóstico preoperatorios  de  nódulos  de estirpe  folicular . D efinir Marcadores que indiquen  riesgo de neoplasia  folicular
100 100 100 100 % Total 56,5 16,7 100 55,4 PF alto grado  43,5 83,3 0 44,6 PF bajo grado % Hiperplasia nodular benigna % Carcinoma % Adenoma % Total Diagnóstico Histológico Diagnóstico Citológico
 
Alto riesgo de  neoplasia folicular proliferación  folicular de alto grado iso  o  hipoecogenicidad  nódulos  hipocapt antes
Bajo riesgo de neoplasia folicular pr oliferación folicular  de bajo grado  hiperecogenicidad nódulos isocaptantes
Nódulo benigno Macrocalcificaciones (0% de Ca) Nódulos hipercaptantes (0 % de Ca)
S ospecha de  carcinoma   proliferación  folicular de alto grado  nódulos hipoecogenicos  hipocaptantes  bordes irregulares microcalcificaciones  pacientes varones  o  menores 20  años
NODULO TIROIDEO SOLITARIO PAAF PROLIFERACION FOLICULAR PF BAJO GRADO PF ALTO GRADO HIPERECOGENICO NO NEOPLASICO NEOPLASICO B REGULAR B IRREGULAR ADENOMA CARCINOMA ISO-HIPOECOGENICO
Conclusión I ndicadores diagnóst i cos  de riesgo de neoplasia nos permit e  poder definir  la conducta a seguir en  nódulos  con PAAF  de estirpe folicular   I mplica evitar tiroidectomías  como tratamiento inicial   en nódulos  de bajo riesgo y cirugías selectivas en  nódulos  de alto riesgo de  neoplasia .
PAAF DE TIROIDES Folicular vs  Parafolicular ZONAS GRISES P.A.A.F. P Folicular  sospechosa  de Carcinoma Primitivo vs MTS
ZONAS GRISES Tipificación de malignidad desconocida Marcadores de  riesgo de malignidad inmunocitoquimica citometría de flujo FISH rearreglo genético, mutaciones , traslocaciones TECNICAS AUXILIARES
Marcadores de riesgo de Carcinoma Galectin-3 INMUNOCITOQUIMICA carbohidrato ligado a proteínas Implicado en el crecimiento , adhesión , diferenciación y progresión tumoral Alta expresión en lesiones malignas(92%) Baja expresión en lesiones benignas(14 %)
Marcadores de riesgo de Carcinoma Citoqueratina 19 INMUNOCITOQUIMICA Proteinas de filamentos intermedios de bajo peso molecular Alta expresión en PTC(85%) Baja expresión en lesiones  nódulos benignos(26%) Pocos estudios en paaf
Marcadores de riesgo de Carcinoma HBME-1 INMUNOCITOQUIMICA Anticuerpo  monoclonal a  Ag de celulas mesoteliales Alta expresión en lesiones malignas(76%) Baja expresión en lesiones  lesiones  benignas(29%) Pocos estudios en paaf
Marcadores de riesgo de Carcinoma Inmunocitoquimica INMUNOCITOQUIMICA HBME-1: sensible en carcinomas foliculares  y papilares(100%). Especificidad 76% Galectin-3: sensible (100%)y específico(98%) en carcinomas foliculares  y papilares Citoqueratina 19:específico (100%) de ca papilares
HBME-1 inmunocitoquimica INMUNOCITOQUIMICA DETERMINAR LA UTILIDAD DEL ANTICUERPO MONOCLONAL HBME-1 EN P.A.A.F DE TIROIDES PARA LA PESQUISA DE CARCINOMA POR INMUNOCITOQUIMICA . Monteros Alvi;Gonorazky;Gomez
HBME-1 inmunocitoquimica INMUNOCITOQUIMICA
HBME-1 inmunocitoquimica INMUNOCITOQUIMICA CARCINOMAS PAPILARES: 100% (16/16) CARCINOMAS FOLICULARES:80% (4/5) ADENOMAS FOLICULARES:33,33% (6/18) BOCIO NODULAR CON HIPERPLASIA PSEUDOPAPILAR:  20%(1/5) * SENSIBILIDAD:95,2% *ESPECIFICIDAD:76,1% *EXACTITUD DX:81,8%   Monteros Alvi;Gonorazky;Gomez
HMB-1.Inmunocitoquimica INMUNOCITOQUIMICA LA INMUNOREACTIVIDAD PARA H.B.M.E.1 EN EXTENDIDOS CITOLOGICOS DE NODULOS TIROIDEOS ES UNA FUERTE EVIDENCIA PARA EL DIAGNOSTICO DE CARCINOMA. NO INDICA EXUSIVAMENTE DIFERENCIACION PAPILAR  SU NEGATIVIDAD NO EXCLUYE MALIGNIDAD. EL ANTICUERPO HBME-1 ES DE VALOR EN LESIONES CON DIAGNOSTICO CITOLOGICO  SOSPECHOSO. Monteros Alvi;Gonorazky;Gomez
Marcadores de riesgo de Carcinoma Inmunocitoquimica INMUNOCITOQUIMICA - SENSIBLES EN LA DETECCION DE CARCINOMAS -ESPECIFICIDAD RELATIVA  -MAYOR EXPRESION EN CARCINOMAS PAPILARES EXACTITUD RELATIVA EN NEOPLASIAS  FOLICULARES -UTILES EN LA DIFERENCIACION DE CAMBIOS REACTIVOS ASOCIADOS A TLC VS ATIPICOS
Folicular vs Parafolicular.Inmunocitoquimica INMUNOCITOQUIMICA - CARCINOMAS POBREMENTE DIFERENCIADOS -SOSPECHA DE CARCINOMA MEDULAR -LESIONES FOLICULARES CON  COMPONENTE  PARAFOLICULAR ASOCIADO INMUNOCITOQUIMICA.  calcitonina  tiroglobulina C Medular  +   -  N Folicular  -  + C Mixto  +  +
Inclasificables.Inmunocitoquimica INMUNOCITOQUIMICA - CARCINOMA VS LINFOMA -CARCINOMA POBREMENTE DIFERENCIADO TIROIDEO VS EXTRATIROIDEO INMUNOCITOQUIMICA ACL   Ckcoktel  CK7/19  Linfoma  +   -  - C tiroideo  -  +  + C extratiroideo  -  +  -
Inmunocitoquimica Implicancias diagnosticas INMUNOCITOQUIMICA PAAF  YODO  TRATAMIENTO LESION  FOLICULAR  SENSIBLE  TIROIDECTOMIA TOTAL o  CASI TOTAL LESION PARAFOLICULAR  NO  TIROIDECTOMIA TOTAL SENSIBLE  V CERVICAL MEDIO CA. INDIFERENCIADO  MTS  NO  T  ADYUVANTE  LINFOMA  SENSIBLE
Inmunocitoquimica Alcances INMUNOCITOQUIMICA MARCADOR DE RIESGO DE CARCINOMA CONFIRMA  ESTIRPE FOLICULAR Y PARAFOLICULAR DIFERENCIA  PRIMITIVOS VS MTS
Inmunocitoquimica Limitaciones INMUNOCITOQUIMICA MARCADORES DE RIESGO DE CARCINOMA  CON  ESPECIFICIDAD RELATIVA TIPIFICACION DE CARCINOMAS POBREMENTE  DIFERENCIADOS –INDIFERENCIADOS MTS DE CARCINOMAS CON  FENOTIPO CK7 COMUN .
Inmunocitoquimica Conclusiones INMUNOCITOQUIMICA TECNICA AUXILIAR  NO SUBSTITUYE  EL DIAGNOSTICO CITOLOGICO APLICABLE  EN ZONAS GRISES  PERMITE TIPIFICAR EN CORRELACION  A  HALLAZGOS CITOLOGICO  LESIONES DE  DIFICIL INTERPRETACION   .
Micronódulos   Microcarcinomas
Micronódulos y Microcarcinomas Antes   en  nódulos no palpables< 15 mm   la conducta  era  seguimiento clínico sin paaf El uso actual  difundido  de la  paaf  bajo ecografía permitió evaluar el riesgo de malignidad en nódulos no palpables
Micronódulos y Microcarcinomas Nódulos no palpables de 10 mm o mayores 6,4 % cáncer = nódulos palpables  o clínicos (Hagag P and col.Thyroid .1998) 75%  de Ca en nódulos no palpables  corresponden a  nódulos de 10 mm o mayores   sólidos hipoecoicos  (Marquesee and col Ann Intern Med .2000) Solo el  30 % de los nódulos no palpables son de 10 mm o mayores . (Brander and col Radiology 1991) NODULOS MENORES A 10 mm BAJO RIESGO DE CARCINOMA
Micronódulos y Microcarcinomas 40 %  de prevalencia  de  nódulo tiroideos no palpables  28 a 30 %   nódulos no palpables  10mm o mayor 11-12 %  de la población en un screened  requerirían  Paaf  Costo-beneficio ?
Micronódulos y Microcarcinomas Incidentalomas  < de 1  cm  sin características ecográficas de riesgo de malignidad = observación  Paaf bajo guía ecográfica en nódulos mayores a  1 cm   Paaf bajo guía ecográfica en nódulos  entre 8 - 15 mm  con características ecográficas sospechosas  :hipoecoicos con márgenes irregulares,vascularización intanodal o microcalcificaciones (Papini and col J Clin Endocrinol Metab 2002)
Micronódulos y Microcarcinomas Incremento en el diagnóstico de microcarcinomas  por uso de ecografía de alta resolución en  estadios tempranos T1 , No, Mo Reducción  de lesiones  metastásicas  y aumento de  sobrevida a 5 años 96 % Prevalencia de microcarcinomas en  autopsias 36 %-Microcarcinomas incidentales   Prevalencia clínica   de  cáncer de tiroides 0,1 %  en adultos 50 a 70años 0,3% muertes  por Ca  son de origen tiroideo en EEUU
Micronódulos y Microcarcinomas 1 de 15  carcinomas ocultos  progresan a estadios clínicos  1 de 4 recurrencia o persistencia   postiroidectomia total o casi total Riesgo de recurrencia multicentricidad,mts ganglionar , invasion capsular o vascular  162 pacientes con  paaf de microca papilar observados sin cirugía en 5 años 70 % sin cambios en tamaño   (Ito and col Thyroid 2003) Microcarcinomas papilares  tratados con  tiroidectomá mas  v ganglionar profiláctico mostraron 60 %  metástasis ganglionares   ( Wada and col Ann Surg 2003)
 
Objetivo D eterminar las características clínicas , patológicas y evolutivas  de microcarcinonas  papilares de tiroides no incidentales  o con expresión  clínica.
* 1684  tiroidectomías * 363  ( 21%)   Carcinomas Papilares  *99  (27%)   Microcarcinomas  28 -MPT-NI  (28%) 61 –MPT-I
CONCLUSION MPT NO INCIDENTALES  PRESENTACION CLINICA FRECUENTE Metástasis quística de nódulos tiroideos no encapsulados ocultos Multicentricidad e infiltración extratiroidea Compromiso ganglionar en el diagnóstico inicial.
Microcarcinoma papilar- mts ganglionar
multicentricidad Infiltracion extratiroidea Mts quistica ganglionar
CONCLUSION MPT NO INCIDENTALES RECURRENCIA/PERSISTENCIA Nódulos iguales o mayores a 4 mm  Mitad de los casos con metástasis ganglionar  o infiltración extratiroidea  EVOLUCION FAVORABLE similar a Carcinomas diferenciados tiroideos (CDT) de bajo riesgo Grupos de microcarcinomas  tiroideos no incidentales (MPT-NI):  -sin riesgo de evolución intratiroidea  o N0  -con riesgo de recurrencia extratiroideos o N1 .
Nódulo no palpable = o<15mm <7mm 7-10mm 10-15 mm Eco en 6 meses Factores de riesgo Paaf bajo guia eco Igual tamaño Repetir eco  en 2 años Incremento tamaño Paaf bajo guia eco  Incremento tamaño Irradiacion Graves Ca familiar Hombre>40a Sintomas Adenopatias Sin factores de riesgo Reptir eco en 1 año  Incremento >10 mm
Paaf bajo guía ecográfica   Rol  terapéutico o intervensionista
Terapia percutanea de inyeccion de etanol o alcoholizacion (PEIT) Nódulos  sólido coloide solitario Nódulo quístico  Nódulos autónomos Carcinoma diferenciado recurrente  Considerablemente redujeron el diámetro medio de lesiones, de 9.9mm  ( 5.5-25.0 mm) a 5.3mm ( 0.0-17.0 mm) por PEIT. Cuatro lesiones recurrentes desaparecieron
Laser fotocuagulacion (ILP) Nódulo sólido coloide solitario Nódulo quístico Nódulo autónomo  La reducción total media fue el 44 %  y  tuvo correlación con una disminución significativa en síntomas  y  quejas cosméticas.
Paaf y Tg
BOCIO GRADO III 1958

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PAAF de Nódulo Tiroideo Dr Monteros Alvi

  • 1. PAAF de nódulo tiroideo DR MARCELO MONTEROS ALVI HOSPITAL OÑATIVIA SALTA
  • 2. Nódulo tiroideo Los nódulos tiroides pueden ser palpables o clínicos y no palpables o incidentales Los nódulos palpables en tiroides afectan al 4 a 7 % de la población en países desarrollados con una incidencia del 4 a 10 % de malignidad Los nódulos no palpables : 50 % en autopsias. 60 % por ecografía
  • 3. Nódulo tiroideo Durante la época endémica en la Capital de la Provincia de Salta (Argentina)la incidencia de Bocios Nodulares llego a afectar al 41 ,3% de la población escolar Luego de 20 años de profilaxis con sal iodada descendió significativamente al 1,5 % en la misma población
  • 4. Nódulo tiroideo Incremento se debe al uso diagnostico de métodos de imágenes que detectan enfermedad cuyo valor clínico es incierto El hallazgo incidental de nódulos la mayoría benignos y la probabilidad de detección de cánceres clínicamente sin importancia refuerza la necesidad de incorporar métodos no intervensionistas para diferenciar bajo y alto riesgo de cánceres
  • 5. Nódulo tiroideo Los m étodos de diagnostico en nódulo tiroideo tienen por objeto definir la co n ducta a seguir en cuanto a su tratamiento medico o quirúrgico . La punción aspirativa demostró ser el de elección en el estudio del nódulo tiroideo I ncrementó significativamente la pesquisa de carcinomas en tiroidectomías y disminuyo el numero de cirugías por patología benigna
  • 6. Incidencia de Carcinomas PERIODO PRE PUNCION: 1973-1982 CA = 4,85 % PERIODO POST PUNCION 1984- CA = 29,73 % BN-PAAF Hospital Oñativia-Salta
  • 7. PAAF DE TIROIDES CORRELACIONES CITO-HISTOLÓGICAS FALSOS NEGATIVOS 1,6 % 9/561 Correlaciones SENSIBILIDAD -2% Papanicolaou Society of Cytopathology -1996 B N Quístico FALSOS POSITIVOS 0,98 % 4/403 Correlaciones ESPECIFICIDAD Hiperplasia papilar Tiroiditis de núcleos claros
  • 8. PAAF DE TIROIDES (142 CC-H) SENSIBILIDAD : 97, 5 %. ESPECIFICIDAD : 79,4 % EXACTITUD : 83 ,8 % Harach
  • 9. PAAF DE TIROIDES (561CC-H) SENSIBILDAD = 94,61% ESPECIFICIDAD = 74,11%-*98,6% EXACTITUD= 80,21% * EXCLUSION DE LF III Monteros Alvi,Virgili, Soler
  • 10. Cuando la paaf es satisfactoria? Representativa de la lesión Punción Aspiración correcta Cito preparación optima Adecuada en calidad celular Interpretada en el contexto clínico
  • 11. Representativa de la lesión La muestra debe corresponder al sitio de lesión. Dudas del sitio de muestra recurrir a paaf bajo guía ecografica. Una sola aspiración puede ser insuficiente.
  • 12. Punción aspiración Punción con aguja fina, calibre 23 a 25 g Aspirador CAMECO mediante una jeringa descartable de 10 ml. Ambulatoria, no requiere de preparación previa, ni anestesia Técnica : punción -aspiración-presión cero-extracción
  • 13.  
  • 14.  
  • 15.  
  • 16. Paaf bajo guía ecográfica Rol diagnóstico
  • 17. Paaf bajo guía ecográfica 15 % de extendidos no diagnósticos -dilema Extendido inadecuado causa mas común de falsos negativos Paaf bajo guía ecográfica reduce extendidos no diagnósticos del 15 % a 3 %
  • 18. Paaf bajo guía ecográfica Útil en nódulos pequeños < de 1,5 cm Esencial en nódulos no palpables
  • 19. Paaf bajo guía ecográfica 15 a 25 % de nódulos solitarios son quísticos o mixtos por ecografía 8 a 37 % nódulos tiroidectomizados son quísticos Quistes simples son benignos Quistes mixtos o complejos igual riesgo de malignidad que nódulos sólidos 5%
  • 20. Paaf bajo guía ecográfica Paaf de nódulo quístico es una causa común de extendidos no diagnósticos que resultan en falsos negativos Paaf bajo guía ecográfica mejoró la precisión de los resultados al explorar pared y componente sólido del nódulo quístico
  • 21. Paaf bajo guía ecográfica Nódulos quísticos mixtos o complejos. Material inadecuado centro líquido necrótico. Material representativo marginal sólido
  • 23. Paaf bajo guía ecográfica Múltiples nódulos o BMN: selección de nódulos de acuerdo a características ecográficas de riesgo de malignidad - hipoecoicos - microcalcificaciones - bordes irregulares -halo incompleto -vascularización central
  • 24. Paaf bajo guia ecografica Disminuye material no representativo Disminuye falsos negativos ( N quístico) Acceso a nódulos no palpables Muestreo representativo de un BMN
  • 25. Cito preparación optima Extendido fino Fijación inmediata (ol 96 o en seco) Coloración de papanicolaou modificada y diff quik ( tincion 15) Inclusión de coagulo o block celular en parafina Contenido liquido centrifugado
  • 27. Adecuada en calidad celular Variable de acuerdo a la celularidad nodular -Nódulo coloide/quístico o hipervascularizado /hemorragico= hipocelular o nula. -Nódulo neoplásico : hipercelular (5 a 6 grupos de células foliculares con 10 o mas células x grupos-Goellner et al ) NINGUN NUMERO MAGICO Papanicolaou Society of Cytopathology
  • 28.  
  • 29. Interpretación Tamaño de la lesión Consistencia Fijación a estructuras vecinas Adenopatías Respuesta a supresión hormonal Función hormonal Ac Edad, sexo , historia de ca familiar Características ecograficas
  • 30. Informe citopatologico Informe con proyección clínica que defina el tratamiento o seguimiento del paciente -claro, conciso y clínicamente relevante -incluir : sitio de toma ,cito preparación calidad de material, descripción e interpretación citologica ,diagnostico final y eventual comentario o recomendación
  • 31. Conclusiones Diagnostico concluyente solo con material representativo de la lesión La celularidad depende de la naturaleza del nódulo El patólogo debe conocer quien punzo pero mas importante es conocer que se punzo Informe con proyección clínica
  • 33. PAAF DE TIROIDES INTERPRETACIÓN DE LOS EXTENDIDOS CON TENDENCIA HISTOLÓGICA NEGATIVOS BOCIOS NODULARES (COLOIDE - QUÍSTICO - HEMORRÁGICO) TIROIDITIS (AGUDA SUPURADA, HASHIMOTO DE QUERVAIN, LINFOCÍTICA CRÓNICA POSITIVOS CARCINOMA PAPILAR CARCINOMA MEDULAR CARCINOMA INDIFERENCIADO OTROS INCLASIFICABLES Exactitud diagnostica elevada
  • 34. BOCIO COLOIDE NODULAR T HASHIMOTO T SUBAGUDA
  • 35. CARCINOMA PAPILAR CA MEDULAR CA INDIFERENCIADO
  • 36. Lesiones foliculares Los nódulos tiroideos con PAAF de origen folicular abarcan tanto procesos no neoplásicos como neoplásicos. No existen rasgos citológicos específicos que los puedan diferenciar C onstituyen un dilema y son diagnosticad o s por citología como proliferaciones o lesiones foliculares , indeterminadas, estirpe folicular o neoplasia folicular
  • 37. PAAF DE TIROIDES LESIONES FOLICULARES
  • 38. LF I LF II LF III N HURTHLE Harach
  • 39. LESIÓN FOLICULAR I LESIONES FOLICULARES
  • 40. LESIÓN FOLICULAR II LESIONES FOLICULARES
  • 41. LESIÓN FOLICULAR III LESIONES FOLICULARES
  • 42. LESIONES FOLICULARES LESIONES FOLICULARES Riesgo de malignidad ( RM ): Tipo I = 0% Tipo II = 4% Tipo III = 39,2% (34 % 15% cf 19% cpvf Risk markers of follicular neoplasms in thyroid nodules . MEDICINA (Buenos Aires) 2009; 6 Riesgo de neoplasia( RN) : Tipo I =4,3 % Tipo II=26.6 % Tipo III =68.3% Monteros Alvi,Virgili, Soler
  • 43. PAAF origen folicular Proliferación folicular de bajo grado -Lesión folicular I y II -Inconclusive, indeterminate Cellular adenomatoid nodule vs. follicular neoplasm Cellular follicular lesion, favor neoplastic nodule Hyperplastic oxyphilic (Hu rthle) cell nodule Proliferación folicular de alto grado -lesión folicular III - Follicular neoplasm (adenoma=carcinoma)
  • 44. PAAF DE TIROIDES NODULO TIROIDEO P.A.A.F. Sólido Quístico
  • 45. PAAF DE TIROIDES SÓLIDO Centellograma Ca. Capilar Ca. Medular Ca. Indifer. Linfoma Negativo L. Oncocítico Positivo L. Folicular B.C.N Tipo I Benignas Tipo II Intermedias Tipo III Sospechosos Cirugía
  • 46. PAAF DE TIROIDES CENTELLOGRAMA Frío Caliente Tipo III Tipo I-Tipo II- Tipo III- B.C.N Tipo I-Tipo II-B.C.N Seguimiento con supresión hormonal Cirugía Control
  • 47. PAAF DE TIROIDES SUPRESIÓN HORMONAL Tamaño Ecografía 3 a 6 meses Tamaño = Tamaño T4 6 meses PAAF LF II PAAF LF III Eco. Igual tamaño Cirugía T4
  • 48. PAAF DE TIROIDES QUISTICO POSITIVO NEGATIVO CIRUGIA DESAPARECE RECIDIVA CONTROL INDETERMINADO PAAF GUIA ECOGRAFICA POSITIVO NEGATIVO RECIDIVA
  • 49. LESIONES FOLICULARES NODULO TIROIDEO PAAF LESION FOLICULAR Desafío HIPERPLASIA VS NEOPLASIA
  • 50.  
  • 51. Objetivo D eterminar si existe asociación entre las variables clínicas y métodos de diagnóstico preoperatorios de nódulos de estirpe folicular . D efinir Marcadores que indiquen riesgo de neoplasia folicular
  • 52. 100 100 100 100 % Total 56,5 16,7 100 55,4 PF alto grado 43,5 83,3 0 44,6 PF bajo grado % Hiperplasia nodular benigna % Carcinoma % Adenoma % Total Diagnóstico Histológico Diagnóstico Citológico
  • 53.  
  • 54. Alto riesgo de neoplasia folicular proliferación folicular de alto grado iso o hipoecogenicidad nódulos hipocapt antes
  • 55. Bajo riesgo de neoplasia folicular pr oliferación folicular de bajo grado hiperecogenicidad nódulos isocaptantes
  • 56. Nódulo benigno Macrocalcificaciones (0% de Ca) Nódulos hipercaptantes (0 % de Ca)
  • 57. S ospecha de carcinoma proliferación folicular de alto grado nódulos hipoecogenicos hipocaptantes bordes irregulares microcalcificaciones pacientes varones o menores 20 años
  • 58. NODULO TIROIDEO SOLITARIO PAAF PROLIFERACION FOLICULAR PF BAJO GRADO PF ALTO GRADO HIPERECOGENICO NO NEOPLASICO NEOPLASICO B REGULAR B IRREGULAR ADENOMA CARCINOMA ISO-HIPOECOGENICO
  • 59. Conclusión I ndicadores diagnóst i cos de riesgo de neoplasia nos permit e poder definir la conducta a seguir en nódulos con PAAF de estirpe folicular I mplica evitar tiroidectomías como tratamiento inicial en nódulos de bajo riesgo y cirugías selectivas en nódulos de alto riesgo de neoplasia .
  • 60. PAAF DE TIROIDES Folicular vs Parafolicular ZONAS GRISES P.A.A.F. P Folicular sospechosa de Carcinoma Primitivo vs MTS
  • 61. ZONAS GRISES Tipificación de malignidad desconocida Marcadores de riesgo de malignidad inmunocitoquimica citometría de flujo FISH rearreglo genético, mutaciones , traslocaciones TECNICAS AUXILIARES
  • 62. Marcadores de riesgo de Carcinoma Galectin-3 INMUNOCITOQUIMICA carbohidrato ligado a proteínas Implicado en el crecimiento , adhesión , diferenciación y progresión tumoral Alta expresión en lesiones malignas(92%) Baja expresión en lesiones benignas(14 %)
  • 63. Marcadores de riesgo de Carcinoma Citoqueratina 19 INMUNOCITOQUIMICA Proteinas de filamentos intermedios de bajo peso molecular Alta expresión en PTC(85%) Baja expresión en lesiones nódulos benignos(26%) Pocos estudios en paaf
  • 64. Marcadores de riesgo de Carcinoma HBME-1 INMUNOCITOQUIMICA Anticuerpo monoclonal a Ag de celulas mesoteliales Alta expresión en lesiones malignas(76%) Baja expresión en lesiones lesiones benignas(29%) Pocos estudios en paaf
  • 65. Marcadores de riesgo de Carcinoma Inmunocitoquimica INMUNOCITOQUIMICA HBME-1: sensible en carcinomas foliculares y papilares(100%). Especificidad 76% Galectin-3: sensible (100%)y específico(98%) en carcinomas foliculares y papilares Citoqueratina 19:específico (100%) de ca papilares
  • 66. HBME-1 inmunocitoquimica INMUNOCITOQUIMICA DETERMINAR LA UTILIDAD DEL ANTICUERPO MONOCLONAL HBME-1 EN P.A.A.F DE TIROIDES PARA LA PESQUISA DE CARCINOMA POR INMUNOCITOQUIMICA . Monteros Alvi;Gonorazky;Gomez
  • 68. HBME-1 inmunocitoquimica INMUNOCITOQUIMICA CARCINOMAS PAPILARES: 100% (16/16) CARCINOMAS FOLICULARES:80% (4/5) ADENOMAS FOLICULARES:33,33% (6/18) BOCIO NODULAR CON HIPERPLASIA PSEUDOPAPILAR: 20%(1/5) * SENSIBILIDAD:95,2% *ESPECIFICIDAD:76,1% *EXACTITUD DX:81,8% Monteros Alvi;Gonorazky;Gomez
  • 69. HMB-1.Inmunocitoquimica INMUNOCITOQUIMICA LA INMUNOREACTIVIDAD PARA H.B.M.E.1 EN EXTENDIDOS CITOLOGICOS DE NODULOS TIROIDEOS ES UNA FUERTE EVIDENCIA PARA EL DIAGNOSTICO DE CARCINOMA. NO INDICA EXUSIVAMENTE DIFERENCIACION PAPILAR SU NEGATIVIDAD NO EXCLUYE MALIGNIDAD. EL ANTICUERPO HBME-1 ES DE VALOR EN LESIONES CON DIAGNOSTICO CITOLOGICO SOSPECHOSO. Monteros Alvi;Gonorazky;Gomez
  • 70. Marcadores de riesgo de Carcinoma Inmunocitoquimica INMUNOCITOQUIMICA - SENSIBLES EN LA DETECCION DE CARCINOMAS -ESPECIFICIDAD RELATIVA -MAYOR EXPRESION EN CARCINOMAS PAPILARES EXACTITUD RELATIVA EN NEOPLASIAS FOLICULARES -UTILES EN LA DIFERENCIACION DE CAMBIOS REACTIVOS ASOCIADOS A TLC VS ATIPICOS
  • 71. Folicular vs Parafolicular.Inmunocitoquimica INMUNOCITOQUIMICA - CARCINOMAS POBREMENTE DIFERENCIADOS -SOSPECHA DE CARCINOMA MEDULAR -LESIONES FOLICULARES CON COMPONENTE PARAFOLICULAR ASOCIADO INMUNOCITOQUIMICA. calcitonina tiroglobulina C Medular + - N Folicular - + C Mixto + +
  • 72. Inclasificables.Inmunocitoquimica INMUNOCITOQUIMICA - CARCINOMA VS LINFOMA -CARCINOMA POBREMENTE DIFERENCIADO TIROIDEO VS EXTRATIROIDEO INMUNOCITOQUIMICA ACL Ckcoktel CK7/19 Linfoma + - - C tiroideo - + + C extratiroideo - + -
  • 73. Inmunocitoquimica Implicancias diagnosticas INMUNOCITOQUIMICA PAAF YODO TRATAMIENTO LESION FOLICULAR SENSIBLE TIROIDECTOMIA TOTAL o CASI TOTAL LESION PARAFOLICULAR NO TIROIDECTOMIA TOTAL SENSIBLE V CERVICAL MEDIO CA. INDIFERENCIADO MTS NO T ADYUVANTE LINFOMA SENSIBLE
  • 74. Inmunocitoquimica Alcances INMUNOCITOQUIMICA MARCADOR DE RIESGO DE CARCINOMA CONFIRMA ESTIRPE FOLICULAR Y PARAFOLICULAR DIFERENCIA PRIMITIVOS VS MTS
  • 75. Inmunocitoquimica Limitaciones INMUNOCITOQUIMICA MARCADORES DE RIESGO DE CARCINOMA CON ESPECIFICIDAD RELATIVA TIPIFICACION DE CARCINOMAS POBREMENTE DIFERENCIADOS –INDIFERENCIADOS MTS DE CARCINOMAS CON FENOTIPO CK7 COMUN .
  • 76. Inmunocitoquimica Conclusiones INMUNOCITOQUIMICA TECNICA AUXILIAR NO SUBSTITUYE EL DIAGNOSTICO CITOLOGICO APLICABLE EN ZONAS GRISES PERMITE TIPIFICAR EN CORRELACION A HALLAZGOS CITOLOGICO LESIONES DE DIFICIL INTERPRETACION .
  • 77. Micronódulos Microcarcinomas
  • 78. Micronódulos y Microcarcinomas Antes en nódulos no palpables< 15 mm la conducta era seguimiento clínico sin paaf El uso actual difundido de la paaf bajo ecografía permitió evaluar el riesgo de malignidad en nódulos no palpables
  • 79. Micronódulos y Microcarcinomas Nódulos no palpables de 10 mm o mayores 6,4 % cáncer = nódulos palpables o clínicos (Hagag P and col.Thyroid .1998) 75% de Ca en nódulos no palpables corresponden a nódulos de 10 mm o mayores sólidos hipoecoicos (Marquesee and col Ann Intern Med .2000) Solo el 30 % de los nódulos no palpables son de 10 mm o mayores . (Brander and col Radiology 1991) NODULOS MENORES A 10 mm BAJO RIESGO DE CARCINOMA
  • 80. Micronódulos y Microcarcinomas 40 % de prevalencia de nódulo tiroideos no palpables 28 a 30 % nódulos no palpables 10mm o mayor 11-12 % de la población en un screened requerirían Paaf Costo-beneficio ?
  • 81. Micronódulos y Microcarcinomas Incidentalomas < de 1 cm sin características ecográficas de riesgo de malignidad = observación Paaf bajo guía ecográfica en nódulos mayores a 1 cm Paaf bajo guía ecográfica en nódulos entre 8 - 15 mm con características ecográficas sospechosas :hipoecoicos con márgenes irregulares,vascularización intanodal o microcalcificaciones (Papini and col J Clin Endocrinol Metab 2002)
  • 82. Micronódulos y Microcarcinomas Incremento en el diagnóstico de microcarcinomas por uso de ecografía de alta resolución en estadios tempranos T1 , No, Mo Reducción de lesiones metastásicas y aumento de sobrevida a 5 años 96 % Prevalencia de microcarcinomas en autopsias 36 %-Microcarcinomas incidentales Prevalencia clínica de cáncer de tiroides 0,1 % en adultos 50 a 70años 0,3% muertes por Ca son de origen tiroideo en EEUU
  • 83. Micronódulos y Microcarcinomas 1 de 15 carcinomas ocultos progresan a estadios clínicos 1 de 4 recurrencia o persistencia postiroidectomia total o casi total Riesgo de recurrencia multicentricidad,mts ganglionar , invasion capsular o vascular 162 pacientes con paaf de microca papilar observados sin cirugía en 5 años 70 % sin cambios en tamaño (Ito and col Thyroid 2003) Microcarcinomas papilares tratados con tiroidectomá mas v ganglionar profiláctico mostraron 60 % metástasis ganglionares ( Wada and col Ann Surg 2003)
  • 84.  
  • 85. Objetivo D eterminar las características clínicas , patológicas y evolutivas de microcarcinonas papilares de tiroides no incidentales o con expresión clínica.
  • 86. * 1684 tiroidectomías * 363 ( 21%) Carcinomas Papilares *99 (27%) Microcarcinomas 28 -MPT-NI (28%) 61 –MPT-I
  • 87. CONCLUSION MPT NO INCIDENTALES PRESENTACION CLINICA FRECUENTE Metástasis quística de nódulos tiroideos no encapsulados ocultos Multicentricidad e infiltración extratiroidea Compromiso ganglionar en el diagnóstico inicial.
  • 90. CONCLUSION MPT NO INCIDENTALES RECURRENCIA/PERSISTENCIA Nódulos iguales o mayores a 4 mm Mitad de los casos con metástasis ganglionar o infiltración extratiroidea EVOLUCION FAVORABLE similar a Carcinomas diferenciados tiroideos (CDT) de bajo riesgo Grupos de microcarcinomas tiroideos no incidentales (MPT-NI): -sin riesgo de evolución intratiroidea o N0 -con riesgo de recurrencia extratiroideos o N1 .
  • 91. Nódulo no palpable = o<15mm <7mm 7-10mm 10-15 mm Eco en 6 meses Factores de riesgo Paaf bajo guia eco Igual tamaño Repetir eco en 2 años Incremento tamaño Paaf bajo guia eco Incremento tamaño Irradiacion Graves Ca familiar Hombre>40a Sintomas Adenopatias Sin factores de riesgo Reptir eco en 1 año Incremento >10 mm
  • 92. Paaf bajo guía ecográfica Rol terapéutico o intervensionista
  • 93. Terapia percutanea de inyeccion de etanol o alcoholizacion (PEIT) Nódulos sólido coloide solitario Nódulo quístico Nódulos autónomos Carcinoma diferenciado recurrente Considerablemente redujeron el diámetro medio de lesiones, de 9.9mm ( 5.5-25.0 mm) a 5.3mm ( 0.0-17.0 mm) por PEIT. Cuatro lesiones recurrentes desaparecieron
  • 94. Laser fotocuagulacion (ILP) Nódulo sólido coloide solitario Nódulo quístico Nódulo autónomo La reducción total media fue el 44 % y tuvo correlación con una disminución significativa en síntomas y quejas cosméticas.