Este documento resume las guías de la Sociedad de Radiólogos en Ultrasonido para la evaluación de nódulos tiroideos mediante ecografía y punción aspirativa con aguja fina. Recomienda considerar la punción de nódulos mayores a 1 cm si presentan microcalcificaciones, mayores a 1.5 cm si presentan macrocalcificaciones, mayores a 2 cm si son mixtos quístico-sólidos, o con crecimiento. La vascularización interna también puede justificar la punción de nódulos limítrofes

1. NODULO
TIROIDEOAACE/AME Guidelines - Endocr Pract. 2006;12:63-102
Latinamerican Thyroid Sociaty recommendations for the
managment of thyroid nodules - Arq Bras Endocrinol metab
2009;53/9
AACE, AME and European Thyroid Associations medical
guidelines for clinical practice for the diagnosis and
management of thyroid nodules - J. Endocrinol.Invest
2010;33:287-291

2. INTRODUCCIÓN
Prevalencia : por palpación del 10% aproximadamente y por US del
20-76% en población gral. Además 20-48% de ptes con un nódulo
palpable presentan otros por US.
Son mas frecuentes en: edad avanzada, mujeres, zonas deficitarias de
iodo y en personas que hayan sido expuestas a irradiación.
Incidencia estimada: 0,1% por año en zonas iodo-suficientes.
Importancia clínica: hiperfuncionalidad, síntomas de compresión
local, exclusión de malignidad con un riesgo de 5-10% en zonas
iodo-suficientes.
Los nódulos descubiertos incidentalmente tienen el mismo riesgo de
malignidad

3. EVALUACIÓN CLINICA Y DIAGNÓSTICO
HISTORIA
Tener en cuenta: edad, historia familiar de enf o ca
tiroideo (en familiares de 1er grado); irradiación previa de
cabeza y cuello; crecimiento de una masa en cuello;
disfonía, disfagia o disnea; síntomas de hipo o hiperfn; uso
de drogas con contenido de iodo.
Aumentan el riesgo de malignidad: irradiación previa de
cabeza y cuello, familiar de 1er grado con ca tiroideo,
<20>70 años, sexo masc.
La mayoría de los nódulos son asintomáticos, y la ausencia
de síntomas no descarta el cáncer.

4. ECOGRAFÍA TIROIDEA
Es un método muy sensible y exacta, pero aún así presenta
limitaciones para diferenciar entre nódulos benignos y malignos
Puede medir los diámetros del nódulo con gran precisión, dar
características del mismo y evaluar cambios parenquimatosos
difusos
NO es invasiva, relativamente económica y puede identificar
nódulos no palpables y aquellos que no son detectados por la
centello u otros est por imágenes

5. Debe realizarse en: pacientes con nódulo solitario
palpable, BMN, historia de irradiación externa de
cuello e historia familiar de ca tiroideo.
Dada su alta sensibilidad pero baja espicificidad NO
es recomendada como screening en la población gral
con una glándula normal en la palpación y bajo
riesgo de cáncer.

6. El informe debe describir:
posición del nódulo dentro de la glándula
las 3 dimensiones (longitudinal, anteroposterior y
lateral). Se ha demostrado una fuerte asociación
entre tamaño y agresividad, con un aumento de
1,4 puntos el riesgo de muerte relacionada a
cáncer en carcinomas mayor a 1cm.
ecoestructura (sólida, quística o mixta)
ecogenicidad (anecoico, isoecoico, hipoecoico
o hiperecoico)
característica de los márgenes
halo periférico
presencia de calcificaciones internas (micro o
macro)
presencia de gl linfáticos

7. En BMN describir cada uno de los nódulos
observados y no solo el de mayor tamaño.
Tener en cuenta las características asociadas a
malignidad:
Hipoecogenicidad (sólido)
Márgenes irregulares
Mas alto que ancho
Microcalcificaciones
Patrón vascular caótico.

8. Doppler color:
muchos estudios demostraron que los nódulos
neoplásicos (adenomas o carcinomas) presentan flujo
intranodular, mientras que los nódulos coloides son
avasculares con patrón de flujo periférico.
En contraste, otros estudios mostraron que las
características del doppler; incluyendo patrón vascular,
índice de resistencia y vel sistólica máxima; no son útiles
para diferenciar nódulos benignos de malignos. Por lo
tanto, éstas características por si solas no deben tenerse
en cuenta para el dx.

9. CENTELLOGRAFÍA
El rol de la centello en el diagnóstico de nódulo tiroideo
es limitado, sobretodo en áreas iodo-suficintes donde la
TSH ultrasensible y la eco son suficientes para el dx.
OTRAS IMÁGENES
No se recomiendan: RNM, PET, FDG o TAC de rutina. La
TAC sin contraste solo se recomienda en BMN
endotorácico.

10. PUNCIÓN-ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF)
TODO nódulo mayor a 1cm debería ser evaluado con una PAAF
En nódulos palpables puede realizarse a mano libre, siempre que se
haya descartado por ecografía la presencia de otros nódulos.
PAAF guiada por eco se recomienda en nódulos no palpables y en
aquellos nódulos mixtos (con cambios quísticos) donde se debe
tomar material de la zona sólida y también rescatar líquido para un
análisis citológico. De ésta forma evitamos falsos negativos.

11. Los nódulos <1cm se punzan cuando:
Hay características ecográficas de malignidad,
Crecimiento nodular y presencia de gl linfáticos
sospechosos, donde éstos también deben ser
punzados.
Ptes con historia familiar de ca medular o papilar,
MEN2, cx previa por cáncer o historia de irradiación de
cabeza y cuello deben ser sometido a una PAAF
independientemente del tamaño.
En el BMN con nódulos autónomos diagnosticados por
centello, debe considerarse PAAF en aquellos nódulos
iso o hipofuncionantes con características sospechosas
por ecografía.

12. CLASIFICACIÓN CITOLÓGICA
La citología puede ser diagnóstica (satisfactoria) o no
diagnóstica (no satisfactoria).
Se llama satisfactoria o adecuada cuando
contiene, como mínimo, 6 grupos de células
epiteliales tiroideas bien preservadas consistentes en
al menos 10 células por grupo
Se llama insactifactoria, inadecuada o no
diagnóstica cuando tienen un nro inadecuado de
células y puede deberse a líquido quístico, sangre o
mala técnica en la preparación de la muestra o en
la toma de la misma. Representa un 10-15%.

13. Las muestras satisfactorias se clasifican en:
BENIGNAS (70%): nódulo coloide, hiperplasia con
bocio nodular, tiroiditis linfocítica.
INDETERMINADA (10%): neoplasias foliculares,
nódulos hiperplásicos o adenomatosos dentro de
un bocio multinodular donde un foco microflicular
fue punzado al azar.
SOSPECHOSA (10%): sospecha de ca papilar,
folicular o de cel de Hürtle.
MALIGNA (5%): ca papilar y sus variantes, ca
medular, ca anaplásicos y pobremente
diferenciados.

14. Tipos de nodulos
 Nódulo hiperplásico benigno: >80%
 Adenoma: 10%
 Carcinoma: 5 – 10%
 Carcinoma papilar: 70 – 80%
 Carcinoma folicular puro: 10 -15%
 Carcinoma medular: 5 -10%
 Anaplásico: infrecuente

15. HIPERPLASIA NODULAR
 Isoecogenicos con respecto al tejido tiroideo
normal
 Al crecer pueden hacerse ecogénicos
 Con frecuencia presentan halo circundante
hipoecogenico
 Pueden presentar cambios degenerativos
quisticos

16. ADENOMA
 NEOPLASIAS VERDADERAS CON
CAPSULA FIBROSA Y COMPRESION DEL
TEJIDO ADYACENTE
 Indistinguible del carcinoma, solo por
histologia
 Solidos de disfentes ecogenicidad, con halo
grueso pero liso, que corresponden a
estructuras vasculares que se dirigen hacia las
regiones centrales.

18. CARCINOMA
 PAPILAR:
Hipoecoico
Microcalcificaciones puntiformes
Hipervascularisacion desorganizada
MTS cervicales ganglionares
 MEDULAR:
Ecograficamenbte similar
Presente en MEN II
MTS cervicales ganglionares empeoran el pronostico

20.  FOLICULAR
Margenes tumorales irregulares
Halo irregular y grueso
Vascularizacion intratumoral tortuosa
Invasion del tejido circundante y vascular (minima o
ampliamente invasivos)
Diseminacion hematogena
 ANAPLASICO
Masas hipoecoicas
Invasión o encapsulamiento de estructura vasculares y
de musculatura cervical

22. INDICACIONES DE PUNCION
 Microcalcifications Strongly consider FNA if ≥ 1
cm
 Solid or coarse calcificationsStrongly consider FNA
if ≥ 1.5 cm
 Mixed solid and cystic or almost entirely cystic with
solid mural componentConsider FNA if ≥ 2 cm
 None of above, but substantial growth compared to
prior US
 Almost entirely cystic, none of above criteria, and no
growth ….>FNA probably unnecessary

23. There are multiple punctate hyperechoic foci within this nodule,
consistent with microcalcifications. Strictly following SRU guidelines,
FNA should be strongly considered if the size is ≥ 1 cm.

24. When macrocalcifications are identified, FNA should be
recommended if the nodule is ≥ 1.5 cm

25. This nodule is solid or almost entirely solid. There are no calcifications.
The decision to recommend FNA should be based on size for this nodule.
Solid nodules ≥ 1.5 cm should be strongly considered for FNA.

26. This nodule is part cystic and part solid. The decision to recommend FNA
should be based on size for this nodule. Mixed sold-cystic nodules ≥ 2 cm
should be considered for FNA.

27. Internal vascularity is not part of the specific SRU criteria, but is
mentioned as a suspicious feature. In a nodule that is borderline or
slightly below criteria for FNA, presence internal vascularity should
prompt FNA.

28.  Nodule measures 3.4 cm in
greatest dimension.
 A. Would not mention in
impression.
 B. Nodule description only.
 C. Nodule description and
strongly recommend FNA.
 D. Nodule description and
recommend FNA after
correlation with clinical risk
factors.
 E. Nodule description and
recommend follow up
ultrasound.
 F. Nodule description and
recommend nuclear
medicine thyroid
scintigraphy study.
Carcinoma Papilar

29. Explanation: There are
multiple punctate
hyperechoic foci
representing
microcalcifications. The
composition is
predominantly solid with
some cystic areas. Since it is
greater than 1 cm in size,
FNA should be
recommended.
Pathology: Follicular lesion,
low probability of neoplasm

30. 0.8cmExplanation: There are
multiple microcalcifications.
The composition is solid.
Since it is < 1 cm, FNA is
not recommended, per SRU
guidelines. Many
radiologists and clinicians
would still choose to FNA
this nodule because of the
microcalcifications
regardless of size, which is
what happened in this case.
Pathology: Papillary cancer!

31. Nodule measures 1.4 cm in greatest
dimension
Explanation: There is a
single
macrocalcification and
multiple
microcalcifications. The
composition is solid.
Based on the
microcalcifications and
size ≥ 1 cm, FNA is
recommended.
Pathology: Follicular
lesion

32. Nodule measures 2.1 cm in greatest
dimension
 Explanation: There are
multiple
macrocalcifications. The
composition is solid.
Since it is ≥ 1.5 cm,
FNA is recommended.
 Pathology: Benign

33. Nodule measures 1.2 cm in
greatest dimension
The composition is
solid. There are no
calcifications. Since it
is < 1.5 cm, FNA is
not recommended.
Pathology: Follicular
lesion, low probability
of neoplasm

34. Nodule measures 1.4 cm in greatest
dimension
Explanation: The
composition is
solid. There are no
calcifications. Since
it is < 1.5 cm, FNA
is not recommended

35. Nodule measures 1.4 cm in greatest
dimension
 Explanation: Color Doppler
image of the same nodule
demonstrates mainly
peripheral, and little internal
vascularity. Peripheral
vascularity is not suspicious.
In this otherwise borderline
nodule, the predominant
peripheral vascularity
strengthens the
recommendation against
FNA.
 Pathology: Follicular lesion

36. Nodule measures 1.8 cm in greatest
dimension
Recommendation: No FNA
Explanation: The
composition is mixed cystic-
solid. There are no
calcifications. Since it is < 2
cm, FNA is not
recommended. 1.8 cm is
borderline in size for a
mixed cystic-solid nodule
and vascularity could help
in this case.

37. Mismo caso
Recommendation:
FNAExplanation: Color
Doppler image of the same
nodule demonstrates
predominantly internal
vascularity. Internal
vascularity is suspicious. In
this otherwise borderline
nodule, the predominant
intenal vascularity leads to
the recommendation for
FNA.
Pathology: Papillary
carcinoma

38. Nodule measures 3.5 cm in greatest
dimension
 Explanation: The
composition is mixed
cystic-solid. There are
no calcifications. Since
it is ≥ 2 cm, FNA is
recommended.
 Pathology: Follicular
lesion, low to
intermediate probability
of neoplasm

39. http://www.rad.washington.edu/radiology-
personnel/bhargp/thyroid_nodule_curriculum
Management of thyroid nodules: A curriculum in a quiz
format based on Society of Radiologists in Ultrasound
guidelines.
Nicholas Bodmer, Puneet Bhargava, Manjiri K Dighe
RSNA 2010 Exhibit No. LL-NRE1344. bhargp@uw.edu