Patología de la Tiroide

1. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE
NICARAGUA
Dr. Crisanto Alemán L.
Cirujano General
Director de Dpto.
6 de julio 2021
PATOLOGIA DE LA TIROIDES

2. ANATOMIA
• Embriológicamente aparece a la
tercera semana de gestación .
• Consta de 2 lóbulos laterales
unidos por un itsmo central.
• Algunas veces se encuentra el
lóbulo piramidal que sale del
lado izquierdo del itsmo.
• Está rodeada de una capa delgada
fibrosa.
• Tiene un peso de 20 gramos.

3. FISIOLOGIA
YODO YODURO + GRUPOS TIROSILOS DE
PROTEINAS INTRATIROIDEAS
MIT
DIT
T3
TRIYODOTIRONINA
T4
TIROXINA
TIROGLOBULINA
ACINOS TIROIDEOS T3, T4
HIDROLIZADAS
PROTEASAS
PEPTIDASAS
SANGRE
DESYODASA
DE
YODOTIROSINA

4. FISIOLOGIA
• Se produce en la hipófisis anterior.
• Su producción depende del Factor
Liberador de Tirotropina (TRF)-
Hipotálamo
TSH
Hormona Estimulante
del tiroides
O
Tirotropina
• Se almacena Tiroglobulina.
• Son hidrolizadas por proteasas y
peptidasas.
• T3 es 10 veces mayor que T4 y
eliminada más rápido.
• Puede haber conversión de T4 a T3.
TIROXINA (T4)
TRIYODOTIRONINA
(T3)

5. DIAGNOSTICO
• Historia Clínica
• Examen Físico
• Investigar : tiempo de inicio
• Síntomas : dolor, disfagia, disnea
• Antecedentes de cáncer de tiroides
• Antecedentes de exposición a radiación

6. • La evaluación del tiroides inicia casi siempre por una situación incidental .
• Un crecimiento de tiroides .
• Síntomas
• O un chequeo de rutina

7. NEOPLASIAS BENIGNAS DEL TIROIDES
Adenomas
( más frecuentes)
Neoplasias se forman
en reacción a la
estimulación crónica
de TSH o radiación.
Son de crecimiento
lento
Raros: disfagia,
disfonía o estridor
Se identifican
accidentalmente
Asintomáticos
Hemorragia interna:
dolor espontáneo o la
palpación, aumento de
la glándula.
Transformación a
carcinoma es raro
Más frecuente en
mujeres

8. • Los de aparición reciente
• Crecimiento rápido
• Dolor
• Parálisis de cuerdas vocales
• Síntomas de obstrucción
• Contextura firme, sobresaliente
• Irregular
• Fijación a estructuras vecinas
• Ganglios linfáticos cervicales
agrandados, ipsilaterales

9. CLASIFICACION DE LAS NEOPLASIAS
BENIGNAS DEL TIROIDES
I- ADENOMAS
a) Folicular :
- Coloide
- Embrionario
- Fetal
b) De células de
Hurthle
c) Papilar
II. TERATOMA

10. TRATAMIENTODE LAS NEOPLASIAS BENIGNAS
DEL TIROIDES
• Diferenciarlo del cáncer
• Si se confirma Adenoma por BAF:
- Vigilancia
- Tratamiento con hormonas tiroideas con
dosis altas para suprimir la TSH
- % pequeño presenta regresión gradual
- Si aumenta de tamaño: resección
quirúrgica

11. • El nódulo se presenta como un bulto ,una pelota , en la tiroides ,en la región
anterior del cuello .
• Muchas veces totalmente asintomáticos
• Estas lesiones se encuentran en el 4 a 7% de la población general
• Al momento de la consulta, el cirujano debe plantearse :
es patología benigna, o patología maligna .
• En ese momento inicia el protocolo de abordaje

12. HISTORIA CLÍNICA
• Tiempo de evolución
• Síntomas
• Antecedentes
• Enviar a ultrasonido de cuello

13. DIAGNOSTICO
• Ultrasonido de cuello .
• Biopsia por aguja fina. BAF.
• Prueba funcionales de tiroides .
• Tiroglobulina .
• Calcitonina
• Gammagrama con Iodo 123.

14. ULTRASONIDO DE TIROIDES
• Define :
• Si es crecimiento difuso de la glándula
• Si tiene un nodulo en el parénquima de la glándula,
• o muchos nódulos
• Su medición
• Si hay ganglios satélites

15. INDICACIONES DE US
• ATA:
• - En todos los pacientes con sospecha de nódulo tiroideo, bocio
nodular o anormalidad radiográfica.
• - Después de la cirugía debe realizarse cada 6 a 12 meses para
evaluar el lecho tiroideo y los nódulos cervicales centrales y
laterales.
• Consenso Europeo:
• - Es la técnica de imagen más precisa para la detección de nódulos
tiroideos y es mandatoria en todos los nódulos descubiertos por
palpación.
• - Debe realizarse rutinariamente en sospecha de hallazgos clínicos
en el seguimiento de cáncer.
Thyroid 2009;19:1167‐1214
Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1)

16. ULTRASONIDO DE TIROIDES
• Los nódulos de tiroides menores de 5mm y comportamiento eutiroideo de
la glandula, se les debe dar seguimiento (a menos que tengan factores de
riesgo )
• Los nódulos de tiroides entre 5mm y 10 mm se les da seguimiento y se
practican otros estudios de extensión
• debe definirse cuales lesiones son quísticas .
• Los nódulos solidos de 10 mm con TIRADS 4 en adelante deben pasar a
biopsia por aguja fina ,dirigida por ultrasonido

17. ULTRASONIDO DE TIROIDES
• Se buscan en los nódulos la sospecha de malignidad :
 Hipoecogenicidad
 Microcalcificaciones
 Los bordes del nódulo
 Halo periférico grueso
 Invasión al parénquima tiroideo perinodular
 Vascularizacion intranodal.

18. CARACTERÍSTICAS DE SOSPECHA DE MALIGNIDAD EN
US
 Nódulo hipoecoico y sólido.
 Bordes irregulares o no bien definidos.
 Microcalcificaciones.
 Configuración nodular con diámetro anteroposterior mayor que el
diámetro transversal.
 Vascularización caótica y central por Doppler.
 Presencia de adenomegalias de aspecto metastásico (hiperecoicas y
con vascularización periférica).
 Datos recientes muestran que el tamaño nodular no guarda relación
con la malignidad del nódulo, con el riesgo de metástasis ni con la
mortalidad.
Paschke R, Hegedus L, Alexander E, Valcavi R, Papini E, Gharib H. Thyroid
nodules guidelines: agreement, disagreement and need for future research. Rev Endocrinol. 2011;7:354-61.

20. FACTORES QUE SUGIEREN RIESGO DE MALIGNIDAD
EN UN NÓDULO
• Historia de radioterapia cervical en la infancia.
• Historia familiar de cáncer de tiroides.
• Antecedentes personales o familiares de neoplasia endocrina múltiple tipo 2,
carcinoma medular del tiroides, enfermedad de Cowden, síndrome de Gardner
y otros síndromes familiares que se asocian al carcinoma de tiroides.
• - Sexo masculino.
• - Edades extremas (menor de 20 y mayor de 70 años).
• - Nódulo adherido a estructuras vecinas.
• - Presencia de ganglios cervicales ipsilaterales.
• - Síntomas de compresión (disfonía, disfagia, disnea).
Richards M. Familial syndromes associated with thyroid cancer in the era of
personalized medicine. Thyroid. 2010;20:707-15.

21. DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO
• La primera evaluación diagnóstica bioquímica de un nódulo de
tiroides es la TSH, y recientes estudios sugieren que un valor
elevado de TSH puede ser un predictor de malignidad en un
nódulo de tiroides:
• Si la TSH es normal, no será necesario otro estudio hormonal
tiroideo, a menos que exista sospecha de una enfermedad
autoinmune del tiroides.
• - Si la TSH es elevada, se realizará la determinación de tiroxina
(T4) y anticuerpo antitiroperoxidasa (anti TPO).
• - Si la TSH es baja, se realizará triyodotironina (T3) y T4 para
confirmar el posible hipertiroidismo.
Cooper D, Doherty G, Haugen B, Kloos R, Lee S, Mandel S, et al. Revised
American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid
nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2009;19(11):1167-716.

22. DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO
• Anticuerpos antitiroideos: son útiles en el diagnóstico de
enfermedad autoinmune del tiroides, pero no en el diagnóstico
diferencial de la malignidad de la lesión.
Gharib H, Papini E, Paschke R, Duick D, Valcavi R, Hegedüs L, et al. American Association of Clinical
Endocrinologists, Associaziones Medici Endocrinologi and European Thyroid Association Medical guidelines for
Clinical Practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Practice. 2010;16:1-43.

23. LESIONES TIROIDEAS Y EXTRATIROIDEAS QUE SE
PRESENTAN COMO MASA SOLITARIA EN EL CUELLO
TIROIDEAS
. Quiste
. Adenoma
. Nódulo coloide
. Tiroiditis (Hashimoto y
Bocio Riedel)
Infección
(granulomatosa, abceso)
. Hemigenesia Tiroidea
. Teratoma
. Dermoide
. Carcinoma
EXTRATIROIDEAS
. Adenoma o quiste de
paratiroides
. Quiste de hendidura
branquial
. Quiste del conducto
tirogloso
. Ganglios linfáticos
inflamados o
neoplásicos
. Higroma quístico
. Aneurisma

24. DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO (CITOLOGÍA CON O SIN
ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA)
• Sigue siendo la prueba de oro en el diagnóstico de los nódulos de
tiroides. La sensibilidad y especificidad del método depende, en gran
medida, de la experiencia del personal que la realiza y la interpreta, y
puede evitar de un 20 a un 50 % de cirugías innecesarias.
Gharib H, Papini E, Paschke R, Duick D, Valcavi R, Hegedüs L, et al. American Association of Clinical
Endocrinologists, Associaziones Medici Endocrinologi and European Thyroid Association Medical
guidelines for Clinical Practice for the
diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Practice. 2010;16:1-43.

25. INDICACIÓN DE BAF GUIADA POR
ULTRASONIDO
• Nódulos pequeños o no palpables.
• Nódulos con componente quístico predominante.
• Nódulos de difícil acceso (posteriores o subesternales).
Cooper D, Doherty G, Haugen B, Kloos R, Lee S, Mandel S, et al. Revised
American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid
nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2009;19(11):1167-716.

26. SE RECOMIENDA EN NÓDULOS
• Sólidos o hipoecoicos mayores de 1 cm.
• Con factores de riesgo ultrasonográficos de malignidad
independientemente del tamaño (siempre mayores de los 5 mm).
• Complejos, sin signos ultrasonográficos de riesgo, o con aspecto
espongiforme, cuando miden más de 2 cm.
• Complejos, con el cuidado de no dejar de puncionar la parte sólida
para diagnóstico.
Cooper D, Doherty G, Haugen B, Kloos R, Lee S, Mandel S, et al. Revised American Thyroid
Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid
cancer. Thyroid. 2009;19(11):1167-716.

27. SE RECOMIENDA EN NÓDULOS
• Sólidos o hipoecoicos mayores de 1 cm.
• Con factores de riesgo ultrasonográficos de malignidad
independientemente del tamaño (siempre mayores de los 5
mm).
• Complejos, sin signos ultrasonográficos de riesgo, o con aspecto
espongiforme, cuando miden más de 2 cm.
• Complejos, con el cuidado de no dejar de puncionar la parte
sólida para diagnóstico.
Cooper D, Doherty G, Haugen B, Kloos R, Lee S, Mandel S, et al. Revised American Thyroid
Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid
cancer. Thyroid. 2009;19(11):1167-716.

28. Benignas 65%
sospechosos 20%
malignos 5%
no diagnósticos 10%
Biopsia por aguja fina (gold standard )

29. CONDUCTA A SEGUIR EN
DIFERENTES LESIONES
• Neoplasia folicular:
• - Los pacientes con citología indeterminada
necesitarán de tratamiento quirúrgico, pero la
extensión del tratamiento quirúrgico sigue siendo
controversial. Si se trata de una lesión folicular,
considerando el bajo riesgo de malignidad (10 %), se
realizará lobectomía más istmectomía.
Gharib M, Gharib H. Guidelines for the diagnosis and management of thyroid
nodules. Thyroid international. 2011;1:3-11.

30. CONDUCTA A SEGUIR

31. Nodulo tiroideo solitario
NO
DIAGNOSTICO
BENIGNO
SOSPECHOSO
DE LESION
FOLICULAR
MALIGNO
BAF
RECURRENCIA EN 3
OCASIONES
NODULO
COLOIDE
GRAMMAGRAFIA
CON YODO
ASPIRAR
QUISTE
CONSIDERAR
TRATAMIENTO CON T4
TIROIDECTOMIA
CONTINUA EL
CRECIMIENTO
CALIENTE FRIO
YODO O
TIROIDECTOMIA
TIROIDECTOMIA
TIROIDECTOMIA
REPETIR BAF

32. CLASIFICACION
Tipo cáncer % Factores
prediponentes
Diagnostico Factores de
peor
pronostico
Carcinoma
Papilar
90-95 % Exposición a
radiación
-BAF
-Cirugia
-masculino
-mayor de 40
-mas de 3cm
Carcinoma
Folicular
10 a 15 % --- Histopatología -masculino
-mas de 40
-mas de 3cm
-poco
diferenciado
Carcinoma
Medular
6% MEN tipo 2a y
2b calcitonina
alta .
-BAF
-cirugía
-calcitonina
-oncogén Ret
-MEN tipo 2b y
esporádico
Carcinoma
Anaplasico
Menos del 1% -deficiencia de
yodo
Masa que crece
rápido
-BAF
-Cirugia
-Crece rápido
-dolor
-ronquera

33. CONCLUSIONES
• En general, la evaluación inicial de los pacientes con nódulos de
tiroides debe incluir un US de cuello que informe sobre todas las
características necesarias para ayudar en el diagnóstico diferencial con
una enfermedad maligna, y una determinación de TSH que orientará
sobre la funcionalidad del nódulo.

34. BIBLIOGRAFIA
• E.Hovart . S majils , R Rossi . A Castro , et al.
• An Ultrasonogram reporting sistem for thyroid nodules stratitying cáncer
risk for clinical management .
• Jclin Endoclinol Metab , 94 (2009).
• JV Kwak , KH . Han .Park. et al .
• Thyroid imaging reporting and data sistema for us features of nodules : a
step in establishing better stratification of cáncer risk
• Radiology 2011
• F.Charles Brunicardi. Mc Graw Hill
• Principios de cirugía . Novena edición 2011