Evolución de la epidemiología

Anibal Velásquez M.D., M.E. MSc

• La respuesta se tiene que dar en un contexto
histórico, dado que el significado del término ha ido
evolucionando en el tiempo.

• Describir el proceso evolutivo del objeto y del
método de la epidemiología
• Presentar a destacados epidemiólogos con sus
principales aportes al aepidemioplogía.
• Discutir el razonamiento epidemiológico en un
contexto histórico.
• Motivar al estudio de la historia de la
epidemiología para el desarrollo de una actitud
crítica.

• Porque la aproximación histórica enriquece nuestra
percepción crítica.
• Tres ventajas:
– Ubicar el conocimiento epidemiológico en el
contexto social, económico, político y científico.
– Considerar el conocimiento epidemiológico como un
proceso evolutivo en el tiempo.
– Adoptar una perspectiva crítica de la epidemiología.

• Hipócrates usó estas
palabras en la escuela de
Cos hace 2400 años para
diferenciar las
enfermedades que visitan a
la comunidad (epidemeion)
de las que residen en ella
(endemeion).

• En el texto hipocrático Aires, aguas
y lugares señala que la dieta , el
clima, y la calidad de la tierra, los
vientos y el agua son los factores
involucrados en el desarrollo de la
enfermedad en la población, al
influir sobre el equilibrio del
hombre con su ambiente.
• Elabora el concepto de
constitución epidémica de las
poblaciones.

• Aunque en su libro no
hace referencia a ninguna
epidemia,
• Por su postura
racionalista sobre las
enfermedades y sus
afirmaciones sobre la
influencia del modo de
vida y el ambiente en la
salud de la población.

• Luego fue utilizado durante el reinado del emperador
Justiniano, entre los siglos V y VI d. C. Cuando la terrible
plaga que azotó el mundo se llamó “epidemia”.
• Durante la Edad Media el término fue utilizado para
describir el comportamiento de las infecciones que de
cuando en cuando devastaban a las poblaciones.

• España siglo XVI. Quinto Tiberio Angelerio, un médico
de la época, publicó un estudio sobre la peste titulado
“Epidemiología”.

• En 1546 publicó en Venecia, el libro De contagione et
contagiosis morbis et eorum curatione.
• Aquí describe por primera vez todas las
enfermedades que en ese momento podían
calificarse como contagiosas
(peste, lepra, tisis, sarna, rabia, erisipela, viruela, ántr
ax y tracoma) y agrega como entidades nuevas, el
tifus exantemático y la sífilis.

• Establecer el concepto de enfermedad contagiosa.
• Establecer por lo menos tres formas posibles de
infección:
– Por contacto directo (rabia y lepra).
– Por medio de fomites (ropas de los enfermos)
– Por inspiración del aire o miasma (como la tisis).
• Establecer en forma precisa la separación entre los
conceptos, como causa, y de epidemia, como
consecuencia.
• Establecer que enfermedades específicas resultan de
contagios específicos.

• En 1580 Guillaume de Baillou (1538-1580) publicó el
libro Epidemiorum (sobre las epidemias). Contiene una
descripción completa de las características y las formas
de transmisión de las epidemias de sarampión, difteria y
peste bubónica aparecidas en Europa entre 1570-1579.
• Influyó debido a que dirigió la escuela de Medicina de la
Universidad de París por décadas.

• Un debate que viene desde Hipócrates. Durante el
siglo XIX los partidarios de la tesis del miasma eran
los que dominaban.
• John Snow en 1854 utilizó la teoría del contagio para
explicar el cólera como una demostración de que los
epidemiólogos podían estar delante de los
microbiólogos.
• Fue hasta 1872 que recién se estableció
definitivamente la teoría de los gérmenes.

• Snow no aceptó que
el cólera es causado
por la generación
espontánea de la
suciedad y de la
putrefacción.
• El pensaba que se
debían a
microorganismos.

• Dr. John Snow (1813-1858), un connotado
anestesiólogo, vivía cerca del foco de cólera de 1854 en
Soho.
• El foco estuvo centrado en la calle Broad.
• En setiembre de ese año murieron más de 500 personas
por esta enfermedad.

Seymour Robert London
1798-1836

• Snow tenía la teoría
de que el agua
contaminada era la
causa de transmisión
de la enfermedad, y
fue confirmado
cuando mapeó las
muertes de cólera en
Soho con la fuente de
agua que tomaron las
víctimas.
• Snow J. On the Mode of
Communication of
Cholera, 1855. Este mapa presenta la
localización de las muertes debidas al cólera
durante la epidemia por la bomba de agua de
la calle Broad en la Región Soho de Londres
en 1854. Fue publicado en este libro.

• El encontró que las
muertes estuvieron
concentradas en la calle
Broad Street donde se
encontraba la bomba de
agua.

• Tanta fue su convicción de que
retiró la bomba de agua para
evitar su uso y pronto la epidemia
terminó.

• La evidencias que Luis Pasteur
proporcionó fueron reconocidas un año
después de la muerte de Snow.
• Y Koch aisló el Vibrio Cholera en
1884, 26 años después de la muerte de
John Snow.

• Que se puede utilizar la lógica y los métodos
epidemiológicos cuantitativos para identificar el
origen del cólera sin identificar el gérmen.
• Snow realizó una curva epidémica, y estudió
todos los casos en espacio tiempo y persona, y
encontró el periodo de transmisión y el de
enfermedad, que se transmitía de persona a
persona y que se debía a una fuente común (el
agua de consumo).

• En 1855 William Farr utilizó los datos de la oficina de
estadística que él dirigía, y dibujó un diagrama el cual
ilustraba la relación entre la incidencia de mortalidad de
cólera y la elevación de los distritos afectados.
• Este diagrama mostró que existía una relación inversa
entre la altura del distrito y las muertes.

• El hecho de que la mortalidad fue mayor cerca a la
bomba de agua se podía explicar por la teoría
miasmática.
• Farr creía que el cólera dependía de impurezas
orgánicas del aire más que del agua que proponía
Snow.
• En Julio de 1855, Farr comenzó a dudar de esta
conclusión.

• In 1838, la Oficina del Registrador
General se encargaba de registrar
nacimientos, matrimonios y muertes.
El primer registrador general fue
Lister.
• Pero la figura dominante en el nuevo
servicio fue William Farr (1807-
1883)

• Farr rápidamente reconoció que la
enfermedad es más fácil de prevenir que
de curar, y que el primer paso de su
prevención es descubrir la causa.
• Generalizó el uso de las tasas de
mortalidad y los conceptos de población
bajo riesgo, gradiente dosis-respuesta,
inmunidad de grupo, direccionalidad de
los estudios y valor “año-persona”.
También descubrió las relaciones entre la
prevalencia, la incidencia y la duración de
las enfermedades y fundamentó la
necesidad de contar con grandes grupos
de casos para lograr inferencias válidas.

• Farr llegó a ser una de las figuras líderes en el
movimiento sanitario, promoviendo mejores
condiciones sanitarias, especialmente en áreas
urbanas.
• En 1837 publicó “un instrumento capaz de medir
la frecuencia y duración relativa de las
enfermedades”. Determinó el peligro relativo de
cada enfermedad.
• Creó el concepto de fuerza de
mortalidad, definiéndolo como el número de
decesos entre un número determinado de
enfermos, en un periodo definido de tiempo.
• Este es uno de los primeros conceptos
epidemiológicos más precisos, lo que se conoce
ahora como letalidad.

• Fueron muchos los aportes que hicieron los
epidemiólogos por realizar mediciones estadísticas.
Y permitió que se fundara la Sociedad
Epidemiológica de Londres en 1850.
• En 1747, Lind publicó sobre la etiología del
escorbuto y demostró experimentalmente que la
causa de esta enfermedad era un deficiente
consumo de cítricos.
• En 1860 Daniel Bernoulli concluía que la variolación
protegía contra la viruela y confería inmunidad de por
vida.
• Pierre Charles Alexander Louis, epidemiólogo
francés condujo a partir de 1930, una gran cantidad
de estudios de observación numérica.

• Se planteó que una ciencia que que
no medía era una pobre ciencia.

• Extraordinario avance.
• Robert Storrs(1840), Oliver
Holmes(1842), Panum(18436) sobre la
contagiosisdad del sarampión.
• Snow(1854) sobre el cólera.
• William Budd (1857) sobre la transmisión de la
fiebre tifoidea.
• Y Ignaz Sammelweiss (1848) sobre la
transmisión de la fiebre puerperal.

• El enorme esfuerzo intelectual que estos
investigadores debieron hacer para
documentar – mediante la pura observación-
propuestas sobre la capacidad transmisora,
los mecanismos de contagio y la infectividad
de agentes patógenos sobre los que aún no
podía demostrarse una existencia real.
• Los agentes infecciosos de estas
enfermedades fueron descubiertos veinte y
treinta años más tarde.

• Fue la comparación.
• Para demostrar la transmisibilidad y
contagiosidad se comparó, de múltiples formas.
La proporción de enfermos expuestos a una
circunstancia con la proporción de enfermos no
expuestos.
• Versiones más sofisticadas de esto constituyen
actualmente los principales métodos de la
epidemiología.

• La investigación de Sammelweiss para descubrir la
razón por la que en una clínica de Maternidad morían
más mujeres por fiebre puerperal.
• Y luego de comparar encontró que la diferencia entre
dos clínicas cercanas era que en donde había mayor
mortalidad era donde atendían estudiantes de medicina.

• Dedujo brillantemente que los estudiantes llevaban los
gérmenes de las autopsias que realizaban antes de
acudir a la clínica y atender los partos. Por lo que el
lavado de manos antes de la atención a las madres
gestantes y puérperas podía reducir las muertes.

• El cólera era un problema en ambos lados del
Atlántico y la Fiebre Amarilla afligía a las
Américas.
• En la década de 1870, una epidemia de fiebre
amarilla se propagó de Brasil a
Paraguay, Uruguay y Argentina, y solo en
Buenos Aires ocasionó 15000 defunciones.
• En 1878 llegó a Estados Unidos y se registraron
100000 casos y 20000 defunciones.

• Se realizaron reuniones de dirigentes políticos
de todo el mundo.
• Las dos primeras en París en 1851 y 1859. Y
debido a que en las primeras cuatro reuniones
el programa de temas se concentraron en
asuntos europeos.
• Por lo que se convocó la quinta Conferencia
Sanitaria Internacional, esta vez en las
Américas. Con el fin de instituir un sistema
internacional de notificación.

• Uno de los participantes de esta Conferencia fue Carlos
J. Finlay, delegado especial de España que
representaba a Cuba y puerto Rico.

• Finlay el 18 de febrero de
1881 dio a conocer una
importante teoría
científica: la transmisiónd
e la fiebre amarilla
requería un agente
intermedio. Poco después
identificó al mosquito
Aedes aegypti como el
vector de la enfermedad.

• En Washington, DC., había establecido la Oficina
Internacional de las Repúblicas Americanas (hoy la
Organización de los Estados Americanos).
• La primera Convención Sanitaria Internacional cuya
finalidad era asegurar una cooperación eficaz del 2 al 5
de diciembre de 1902

• El conocimiento científico sobre la
causa y propagación de muchas
enfermedades infecciosas había
avanzado lo suficiente para
empezar a controlarlas.
• A principio del siglo XX William
Crawford denostrò en Panamá a
principios de siglo la factibilidad
de controlar a los mosquitos, se
despertó el interés sobre la
malaria como problema
económico y de salud.

• En nuestro continente Carlos Chagas descubrió la
Enfermedad que lleva su nombre.

El Rhodnius prolixus o los triatominos son los insectos que
transmiten el parásito causante de la enfermedad.

Es el Tripanosoma cruzi el agente etiológico

• Muchas veces sin conocer el agente causal.
• Y gracias al razonamiento y observación
epidemiológicas se pueden controlar
enfermedades.
• La vacunación fue producto de esta
observación y permitió demostrar cuán
efectivo puede ser el conocimiento
epidemiológico de las enfermedades.

• En 1976 Edward Jenner
descubrió que la
inoculación de las
costras de heridas de
vacas con viruela podía
impartir una
protección, dio al mundo
su primer medio eficaz
de evitar esta terrible
enfermedad.

• Esta observación permitió que
en 1977 se presentara el
último caso de viruela en el
mundo (Somalia).

• Entre 1872 y 1880 la epidemiología adoptó un
modelo de causalidad. Este reproducía el de la
física, y en el que un solo efecto es efecto de
una sola causa, siguiendo conexiones lineales.
• Los seguidores de este modelo fueron exitosos
en la identificación de los agentes etiológicos.
• Sin embargo, Joseph Goldberger, 1914 y
1923, demostró el carácter no contagioso de la
pelagra. Describió enfermedades carenciales
sin conocer el modo de acción de los
micronutrientes.

• En 1914, la opinión sobre la
etiología y profilaxis de la
pelagra era bastante inestable.
• La creencia de que era una
infección ganaba una
aceptación.
• Sin embargo la observación de
que las personas más pudientes
jamás se presentaba la
enfermedad, hizo sospechar
que se trataba del tipo de
alimentación.
• Realizó experimentos
administrando alimentos a niños
con pelagra.

• George Shattuck (fundador de la Asociación
Estadística Norteamericana)
• Eisha Bartlett (el primero en justificar
matemáticamente el uso del grupo control)
• Karl Pearson (descubrió la distribución de Chi
cuadrado y fundó la Escuela Británica de
Biometría)
• Major Greenwood (alumno de Pearson, fue el
más destacado epidemiólogo inglés del siglo XX
y maestro de Austin Bradford Hill.
• Bradford Hill junto con Evans fue ha sido uno de
los más importantes divulgadores de los criterios
modernos de causalidad.

• La epidemiología contribuyó a ampliar su campo de
acción, y desde los años cuarenta se ocupó del estudio
de la dinámica del cáncer, la hipertensión arterial, las
afecciones cardiovasculares, las lesiones y los
padecimientos mentales y degenerativos.

• La epidemiología desarrolló con mayor precisión los
conceptos de exposición, riesgo, asociación, confusión,
sesgo, e incorporó el uso franco de la teoría de la
probabilidad y de un sin número de técnicas de
estadística avanzada.

• En 1775, Percival Pott
describió en sus
Observaciones Quirúrgicas
la relación entre hollín y el
cáncer de escroto en
deshollinadores. Pott fue el
primero en atribuir una
causa ocupacional a esta
enfermedad, introduciendo
la posibilidad de prevención.

• William Farr contribuyó con un sistema de nomenclatura
de clasificación de enfermedades.
• Hoffman en 1915 presenta un libro con la Mortalidad por
Cáncer en el Mundo.
• Pero el crecimiento no empezó hasta el final de la
Segunda Gerra Mundial.

• Doll y Hill en 1954 demostró la
relación del tabaco con el cáncer
de pulmón.
• Case y Pearson lo hicieron para
demostrar la relación entre el
riesgo de cáncer de vejiga en la
industria química británica.

• La epidemiología contemporánea ha basado
sus principales acciones en el modelo de red de
causalidad y fue formalizado por Brian
MacMahon en 1970.
• El modelo conocido como la caja negra es la
metáfora con la que se representa un fenómeno
cuyos procesos están ocultos al observador, y la
epidemiología debe limitarse a la búsqueda de
aquellas partes de la red en la que es posible
intervenir efectivamente, rompiendo la cadena
causal. Este es el modelo predominantes actual.

• En la década del 50 se identificó la asociación entre el
fumar y el cancer pulmonar.
• No fue necesario conocer los mecanismos cancerígenos
precisos de inducción para combatir el tabaquismo.

• Es la búsqueda desenfrenada de factores de
riesgo sin esquemas explicativos sólidos.
• Y que tiene como limitación la dificultad para
distinguir entre los determinantes individuales y
sociales.
• Goeffrey Rose se pregunta si la enfermedad
individual y la incidencia tienen las mismas
causas, y por lo tanto pueden ser combatidos
con las mismas estrategias. El se responde
negativamente.

• Es el modelo histórico social.
• Según este modelo el propósito principal de la
epidemiología debe ser la explicaciónd e la
desigual de las enfermedades entre las diversas
clases sociales, en donde se encuentra la
determinación de la salud-enfermedad.
• No obstante es limitado el desarrollo de
instrumentos adecuados para contrastar las
hipótesis.

• El problema de la causalidad. No existe consenso
• El objeto de estudio. Hay intentos por desentrañar las
interacciones que se establecen entre la clínica, la
estadística y las ciencias sociales.

• Se han modificado radicalmente desde su origen
hasta la actualidad.
• Kleinbaum en 1982 propone que la nueva
epidemiología tiene como propósito:
• A) la descripción de las condiciones de salud de
poblaciones
• B)explicación de las causas de de enfermedad
poblacional
• C) predicción de enfermedades
• D)Prolongación de la vida mediante el control.
• Y tanbién generar los métodos de abordaje

• De que se continuará con la tendencia de
modificarse el objeto y el método de esta
ciencia.
• La epidemiología es la única fuente de
evidencia científica directa sobre los efectos de
la exposición y la posibilidad de prevención de
la enfermedad en las poblaciones humanas.

• De la finalidad central de la
epidemiología, conocer las causas por las
que una enfermedad se propaga
(aparece, se mantiene y desaparece) se
derivan sus principales aplicaciones:
1.Encontrar formas de control y prevención
efectivas, y
2.Orientar al desarrollo de investigaciones
etiológicas.

Conocer las Causas
de Propagación
Control y
Prevención
Investigaciones
Etiológicas

• Identificar causas
• Identificar grupos de riesgo
• Evaluación de tecnologías
sanitarias

• Planificación
• Organización
• Dirección
• Coordinación
• Control

• Toma de decisiones
• Gestión por resultados
• Gestión basada en evidencias

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