Exploración Semiológica del Abdomen (1)

Exploración Semiológica
del Abdomen
VICTOR LUIS GOMEZ A
MEDICO PEDIATRA

Exploración Semiológica del Abdomen
La multiplicidad de vísceras situadas en esta cavidad explica en parte las
dificultades del examen clínico del abdomen
El razonamiento del médico y del estudiante
deberá ser zagas para lograr con practicidad
diferenciar cuadros graves que amenazan la
vida y deben ser referidos a centros de
complejidad, de cuadros benignos que
pueden ser controlados en el primer nivel
de atención

Las herramientas fundamentales para que dicho razonamiento sea óptimo son:
✓ Anamnesis exhaustiva dirigida al problema.
✓ De considerarlos necesarios, disponer de métodos complementarios básicos
y/o adecuada derivación a centro de mayor complejidad.
✓ Examen físico con las maniobras pertinentes según la sospecha clínica
surgida del interrogatorio.
Cumpliendo con esos pasos se logra, en general, una atención médica eficaz y
seguridad para el paciente al disminuir el margen de error.

Principales síntomas y signos referidos al Aparato Digestivo:
Dolor Alteraciones miccionales Hematuria
Principales síntomas y signos referidos al Aparato Urinario:
Disfagia
Pirosis
Náuseas
Vómitos
Regurgitación
Dolor Abdominal
Hematemesis
Melena
Enterorragia
Diarrea
Constipación
Ictericia.

Dolor abdominal
Es un motivo de consulta difícil tanto para la atención primaria como para los
médicos especialistas, ya que con frecuencia es una afección benigna, pero
también puede deberse a una patología aguda grave
Los ancianos, los inmunodeprimidos y las mujeres en edad fértil presentan
desafíos especiales de diagnóstico ya que a menudo tienen síntomas
inespecíficos y presentaciones atípicas de afecciones potencialmente mortales
Los pacientes mayores con dolor abdominal agudo tienen un aumento de seis a
ocho veces en la mortalidad en comparación con los pacientes más jóvenes.

Las alteraciones funcionales del tubo digestivo: tienden a la cronicidad, son
benignas, no comprometen el estado general.
Las alteraciones orgánicas: debidas a inflamación, isquemia, hemorragia o
infiltración neoplásica, suelen ser agudas y formar parte del síndrome de
abdomen agudo que requiere intervención médica y/o quirúrgica inmediata

Tipos de dolor Abdominal
Visceral: dolor sordo y localizado en la línea media abdominal.
Se percibe en la región abdominal correspondiente al origen embrionario del
órgano enfermo.
El estómago, páncreas, hígado, vesícula biliar y duodeno proximal se manifiesta
en el epigastrio
El resto del duodeno y del intestino delgado, intestino grueso proximal se
manifiesta en la región periumbilical
El intestino grueso distal y medio, órganos genitourinarios pélvicos se manifiesta
en la región suprapúbica o sacra.

Parietal (o somático): dolor más distintivo, generalmente más agudo y
localizado.
Se transmiten a los ganglios de la raíz dorsal específicos del mismo lado y al
nivel dermatoma como el origen del dolor.
En La isquemia, inflamación o estiramiento del peritoneo parietal produce dolor
parietal.
Referido: se siente en un sitio alejado del órgano enfermo.
Las vías centrales compartidas para las neuronas aferentes de diferentes lugares
causan este fenómeno

Tipos de dolor Abdominal

Hemorragias Digestivas
Hematemesis: Vómito de sangre. Lesión que determina hemorragia por encima
del ángulo de Treitz. (Hemorragia digestiva alta). Precedida de náuseas y es roja
oscura.
Melena: deposición de materia fecal negra, muy mal oliente generalmente
blanda, causada por hemorragia digestiva alta que sigue la vía natural, la
sangre sufre los procesos de digestión.
Enterorragia: Presencia de sangre fresca mezclada con la materia fecal, indica
que el sangrado proviene del colon más allá del recto.
Proctorragia: el sangrado proviene del recto o ano por lo que la sangre no se
mezcla con las heces sino que la recubre o la sucede.

Diarrea
Deposiciones: > 200 gr. (Disminución de la consistencia, aumento del número,
más de 3 en 24 hs.)
✓ Agudas: no más de 30 días.
✓ Crónicas: mayor de 30 días.
Osmótica: el contenido de la luz intestinal atrae agua.
Característica clínica: ceden con el ayuno.
Secretora: aumento de la secreción de agua y electrolitos.
Característica clínica: de gran volumen, riesgo de deshidratación, no ceden con
el ayuno

Exudativa: Inflamación-lesión de la mucosa
Ocasiona la salida de sangre, moco y pus a la luz intestinal, acompañada de
dolor abdominal, pujo y tenesmo
Motora: Aumento del tránsito: disminución de la absorción de agua o
disminución del tránsito: sobrecrecimiento bacteriano
Deposiciones frecuentes de moderada cantidad, no suele causar repercusión
general.

Constipación
Menos de 3 deposiciones por semana, evacuación dificultosa, heces duras,
evacuación incompleta (al menos 2 síntomas deben estar presentes en >25% de
las ocasiones), escasos criterios de síndrome de intestino irritable.
Retardo en la progresión de la materia fecal a nivel intestinal (Tránsito lento,
obstrucciones de causa benigna o maligna, fármacos).
Alteración en la expulsión de la materia fecal (disfunción del piso pelviano)

Signos de alarma para enfermedad orgánica grave (cáncer de colon)
✓ Constipación reciente y persistente.
✓ Pérdida de peso.
✓ Anemia.
✓ Enterorragia.
✓ Edad > a 50 años.
✓ Antecedentes personales de pólipos colónicos.
✓ Antecedentes familiares de cáncer de colon.

ANATOMÍA DESCRIPTIVA Y TOPOGRÁFICA
Los límites internos de la cavidad abdominal son:
Por arriba, la cúpula diafragmática. T12
Por debajo, el estrecho superior de la pelvis. L1-S1
Por detrás, la columna lumbar. L1-L5
Por delante y ambos lados, la pared abdominal
propiamente dicha, la cual se encuentra integrada por
músculos, aponeurosis, tejido celular subcutáneo y piel.
La pared abdominal tiene su cara interna revestida por el peritoneo (parietal), serosa que
reacciona fácilmente ante cualquier lesión visceral.

Los límites externos del abdomen son:
Por arriba, el reborde costal, desde la base del apéndice
xifoides hasta la séptima vértebra dorsal (D7), la llamada
línea toracoabdominal
Por debajo, se limita externamente por otra línea que se
extiende desde las arcadas crurales, pasando por las
crestas iliacas, hasta la cuarta vértebra lumbar (L4),
llamada línea abdominopelviana.
Este límite inferior es más bien artificial, ya que se debe considerar simultáneamente la cavidad
abdominopelviana, la cual es un ovoide de polo mayor diafragmático y polo menor pelviano

ANATOMÍA CLÍNICA
Es indispensable la aplicación de los
conocimientos anatómicos a la
clínica teniendo en cuenta lo
práctico que resulta la proyección
exterior, en la pared, de las distintas
vísceras abdominales y sus zonas y
puntos de mayor relieve sintomático.

ZONAS DEL ABDOMEN
Con el fin de realizar la proyección exterior de las vísceras abdominales y sus
zonas, la escuela francesa o latina ha ideado la división de la pared exterior del
vientre en nueve zonas
Por delante se trazan dos líneas verticales ascendentes que partan del extremo
externo de las ramas horizontales del pubis y lleguen hasta los extremos
anteriores de las costillas X.
Se cruzan otras dos líneas horizontales, la superior, que una la costilla X
derecha con su homónima izquierda, y la línea horizontal inferior, que se
extienda de una a la otra espina iliaca anterosuperior

Por detrás existe otro trazado, a expensas de
dos líneas verticales laterales que van desde
la costilla XII hasta el tercio posterior de la
cresta iliaca, que con la línea media
vertebral forman cuatro zonas más
Las regiones lumbares (internas o renales)
contemplan los riñones derecho e izquierdo,
la pelvis renal y el comienzo de los uréteres

ZONAS DEL ABDOMEN
La escuela anglosajona simplifica la
anatomía clínica del abdomen
utilizando solamente cuatro grandes
zonas, formadas por verdaderos
cuadrantes, a expensas del trazado de
dos líneas convencionales: una vertical
media y otra horizontal, que se cruzan
exactamente en el ombligo.

PROYECCIONES VISCERALES POR ZONAS
Epigastrio. Lóbulo izquierdo del hígado; una
porción de la cara anterior del estómago con
parte del cuerpo, el antro y el píloro; epiplón
gastrohepático con la arteria hepática, la vena
porta y los conductos cístico y colédoco; hiatos
de Winslow; segunda y tercera porciones del
duodeno; páncreas; arteria mesentérica
superior; plexo solar y columna vertebral con
la aorta, la vena cava y el conducto torácico.

Hipocondrio derecho. Lóbulo derecho del
hígado; fondo de la vesícula biliar; parte
del colon transverso y ángulo hepático;
extremidad superior del riñón derecho y
cápsula suprarrenal
Hipocondrio izquierdo. Lóbulo izquierdo
del hígado; tuberosidad mayor gástrica;
cardias; epiplón gastrosplénico; bazo;
extremidad superior del riñón izquierdo y
cápsula suprarrenal; pequeña porción del
colon descendente y ángulo esplénico;
asas del yeyuno y cola del páncreas

Mesogastrio o zona umbilical. Epiplón
mayor; porción baja gástrica; colon
transverso; asas del intestino delgado;
mesenterio; cava y aorta.
Vacío o flanco izquierdo. Parte del
intestino delgado y colon izquierdo
Vacío o flanco derecho. Parte del intestino
delgado y colon derecho

Hipogastrio. Epiplón mayor; parte del
intestino delgado; vejiga y uréter, así como
el útero en la mujer.
Fosa iliaca izquierda. Sigmoides; porción
baja del colon descendente; asas delgadas;
genitales en la mujer; vasos iliacos y psoas
Fosa iliaca derecha. Ciego y apéndice;
asas delgadas; psoas; genitales en la
mujer; uréter; vasos iliacos.

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
Aunque las técnicas básicas de exploración por lo general se utilizan realizando
el orden secuencial de inspección, palpación, percusión y auscultación, el
abdomen se debe examinar con la siguiente secuencia: inspección, auscultación,
percusión, palpación superficial y palpación profunda.
Siempre se ausculta primero, porque la percusión y la palpación pueden alterar
los ruidos hidroaéreos intestinales.
Se usa el diafragma del estetóscopo para auscultar los ruidos intestinales, que
habitualmente son de tono alto, y la campana para auscultar los sonidos
vasculares, de tono bajo

La percusión y la palpación pueden combinarse.
Cuando examine un órgano debe hacerlo completamente, por ambos métodos,
antes de pasar al examen de otro órgano.
Antes de comenzar el examen, la vejiga del sujeto debe estar vacía.
Debido a que muchos examinados pueden estar expectantes y ansiosos por el
examen, se les debe explicar el proceder, para ganar su confianza, evitar
interrogantes y aliviar su ansiedad

La persona debe estar acostada (en decúbito
supino o dorsal).
El explorador utilizará una camilla o mesa de
examen en la que el sujeto tendrá su cuerpo
totalmente apoyado, el tórax y la cabeza
colocados a un nivel ligeramente superior al
abdomen o al mismo nivel, los brazos extendidos
a los lados del cuerpo o cruzados sobre el tórax,
y las piernas paralelas, con los miembros
inferiores extendidos en ligerísima flexión, para
obtener el mayor reposo físico, y por lo tanto, la
relajación máxima de la musculatura abdominal

Antes de iniciar el examen pregúntele a la persona si hay algún área abdominal
en la que sienta molestia o dolor. Estas áreas deben examinarse de último y debe
asegurársele al paciente que el malestar existente no se agravará, o que es
imprescindible causarle alguna molestia por breve tiempo, para poder arribar a
un diagnóstico, por lo que se hace necesaria su cooperación.
Aunque el sujeto no tenga dolor, anímelo a que exprese inmediatamente la
existencia de este o de alguna molestia durante el examen. Siga la expresión
facial del paciente y su lenguaje corporal.

Esté especialmente receptivo a las expresiones faciales de dolor, molestia o
ansiedad para tratar de determinar cuál acción precipitó el cambio en la
expresión.
Mantenga al paciente tibio durante el examen para evitar tensión abdominal.
Además, la habitación del examen, sus manos y el estetoscopio deben
mantenerse tibios. Si es necesario, frote sus manos una contra otra para
calentarlas, y el estetoscopio contra una de ellas, con una tela como la sábana,
o colocándolo o frotándolo sobre su antebrazo por unos segundos

Examine todo el abdomen siguiendo sistemáticamente un mismo orden, para
acostumbrarse a las sensaciones normales de cada zona
Si no hay dolor preciso, un método de examen
sistemático pudiera ser: comenzando por la
fosa iliaca izquierda, avanzar en forma de
espiral, contrario a las manecillas del reloj, a
flanco izquierdo, hipocondrio izquierdo,
epigastrio, hipocondrio derecho, flanco
derecho, fosa iliaca derecha, hipogastrio, para
terminar en la región umbilical y así, se habrá
recorrido en primera instancia todo el abdomen

Otra variante de método sistemático de examen,
empleado para la palpación es comenzar a
palpar con la mano derecha la fosa iliaca
izquierda, se sube también por el vacío o flanco
izquierdo al hipocondrio de ese lado y se palpa
el epigastrio. Ahora se baja a palpar el
mesogastrio, después el otro hipocondrio, luego
bajamos por el vacío derecho a la fosa iliaca de
ese lado y, finalmente, se palpa el hipogastrio

ASPECTOS A PRECISAR EN EL EXAMEN Y EN EL REGISTRO ESCRITO
Inspección: contorno, simetría, movimientos respiratorios, pulsaciones,
peristaltismo, integridad de la piel, masas.
Auscultación: sonidos intestinales (ruidos hidroaéreos), sonidos vasculares.
Percusión: tono, límites de los órganos abdominales.
Palpación: tono muscular, características de los órganos, sensibilidad, masas,
pulsaciones, acumulación de líquido

Inspección
El vientre debe estar ampliamente descubierto y si es posible bien desnudo, para
observar el abdomen en sus relaciones con las regiones vecinas, pero se deben
tapar el pecho y las regiones inguinales, mientras no se estén examinando estas,
para evitar molestias y respetar el pudor
En ocasiones, también se debe realizar la inspección abdominal con el sujeto de
pie y quizás, en oportunidades particulares, en posición sentada u otras
especiales.
El abdomen debe ser observado de frente y de perfil, para ello se aprovechan
todos los ángulos o incidencias de los rayos luminosos sobre la superficie
abdominal.

Inspección
El examinador debe realizar la observación, de pie, si el sujeto se acuesta en
mesa alta; sentado, si este se acuesta en cama baja
Observe ya sea de pies o sentado al lado derecho del paciente, el volumen, la
forma, el relieve, la simetría, las masas, las pulsaciones, la integridad de la piel y
el patrón respiratorio, cuyos datos deben inspeccionarse, tanto en el orden
estático con una completa relajación, como en el orden dinámico, invitando al
enfermo a respirar y a moverse en distintas posiciones, buscando en ocasiones, la
contractura del abdomen. Pida al paciente que tosa para evidenciar dolor con la
tos y masas que protruyen (hernias), no vistas previamente.

Inspección
El abdomen normal es simétrico, a cada lado de su línea media. No hay
aumentos de volúmenes visibles
En individuos delgados pueden verse la pulsación de la aorta abdominal en la
línea media y los movimientos peristálticos
No debe haber lesiones de la piel, excepto cicatrices quirúrgicas. Pueden hallarse
estrías, si la piel se ha estirado, como en el embarazo, la obesidad, los tumores
abdominales y la enfermedad de Cushing
La respiración es abdominal en los hombres (el abdomen se levanta y desciende
con la respiración).

Inspección
Los contornos alterados del abdomen son:
1. Distensión generalizada con el ombligo invertido: obesidad, distensión gaseosa.
2. Distensión de la mitad inferior: vejiga distendida, embarazo, masa ovárica.
3. Distensión generalizada con el ombligo evertido: ascitis, tumor, hernia
umbilical.
4. Abdomen excavado: emaciación, reemplazo de la grasa subcutánea con
músculo.

Inspección
Cicatrices.
El abdomen puede presentar cicatrices
quirúrgicas y no quirúrgicas, relacionadas
con la historia clínica del paciente, o bien
pueden aparecer a la inspección sin que el
paciente las haya referido en el
interrogatorio. Es importante describir su
estado, localización y tamaño. Existen
cicatrices cuyos bordes proliferan,
configurando las denominadas cicatrices
queloides.

Inspección
Las cicatrices se describen por su ubicación.
Las más habituales son: mediana infra y
supraumbilical, paramediana derecha o
izquierda (que siguen el borde externo del
recto anterior), subcostal derecha, cicatrices
en la fosa ilíaca derecha y en la región
inguinal. Otras veces la cicatriz está ubicada
en el hipogastrio en forma trasversal, y
corresponde a una cicatriz estética por
cesárea (Pfannestiel). En la región lumbar
podemos encontrar cicatrices de
lumbotomías.

Inspección
Circulación colateral.
Puede existir en la superficie abdominal y en la
parte superior de los miembros inferiores. Se la
observa como venas dilatadas en forma de red
en el tórax y en el abdomen y se produce
cuando existe una obstrucción a nivel de la
circulación portal o de la vena cava
En la hipertensión portal las venas se dilatan a
partir de la zona umbilical hacia afuera, dando
lugar a la llamada cabeza de medusa.

Inspección
Estrías
Se observan frecuentemente en las mujeres
embarazadas y multíparas. Se producen por
ruptura de las fibras elásticas de la piel.
También es posible observarlas en sujetos que
han sufrido cambios ostensibles en el peso y
en pacientes con grandes tumoraciones. En el
síndrome de Cushing se observan de un color
rojo vinoso, mientras que en los obesos y
multíparas son de color blanquecino.

Inspección
Forma.
El abdomen puede ser plano, protuberante, redondeado o escafoide (retraído).
Estas características pueden presentarse en forma generalizada o universal,
simétrica o asimétrica, o en áreas localizadas
Las causas de una distensión abdominal simétrica se deben a alteraciones de la
pared abdominal o alteraciones de su contenido.
Parietales: la obesidad, el edema de la pared o el edema generalizado o anasarca.
Del contenido: pueden ocurrir a nivel de algún órgano o de la cavidad peritoneal.
Las alteraciones de la cavidad generalmente se relacionan con la presencia de
ascitis, que cuando es de reciente instalación va distendiendo el abdomen en su
parte central, con eversión del ombligo.

Inspección
Cuando el derrame líquido lleva tiempo desde su
instalación, va venciendo la tensión de la pared y
distiende el abdomen en forma global
Escafoide (retraído

Inspección
Los órganos abdominales también pueden ser causa de distensión abdominal
simétrica.
Así, por ejemplo, el meteorismo intestinal, el embarazo, el quiste de ovario y los
íleos paralíticos pueden producir distensión abdominal.
El embarazo y el quiste de ovario evierten el ombligo
Otras veces la cavidad peritoneal está ocupada por gas o por aire proveniente de
la ruptura de una víscera hueca o que fue introducido con fines diagnóstico
(laparoscopias).

Inspección
Las distensiones localizadas del
abdomen dependen de causas de la
pared (hernias o hematomas) o del
contenido (neumoperitoneo y
agrandamientos viscerales o
tumorales).
Una hepatomegalia, un quiste renal,
una esplenomegalia, un quiste de
páncreas, pueden producir
agrandamiento localizado del abdomen.

Inspección
Ombligo.
Puede observarse evertido en los procesos que cursan con distensión abdominal:
embarazo, ascitis, grandes tumores abdominales.
Las secreciones del ombligo pueden revelar infecciones umbilicales y onfalitis
La coloración azulada del ombligo o de la región periumbilical puede observarse
en las hemorragias retroperitoneales y las pancreatitis agudas constituyendo las
manchas de Halsted-Cullen.
También es posible observar hernias umbilicales.

Inspección
Manchas de Halsted-Cullen Hernia umbilical

Inspección
Hernias y eventraciones.
Las hernias (protrusión de una víscera por los puntos débiles naturales de la
pared abdominal)
Eventraciones (protrusión de una víscera por defecto de los músculos
abdominales a nivel de una cicatriz quirúrgica)
Se ponen de manifiesto en la posición de pie, o cuando el paciente levanta la
cabeza o cuando realiza maniobras de Valsalva positivas

Inspección
Entre las hernias se describen las umbilicales, las inguinales directas (a través
del triángulo de la debilidad inguinal), las inguinales indirectas (a través del
trayecto inguinal), las crurales (a través del orificio crural), las de la línea blanca
y las lumbares.
Las hernias umbilicales son centrales en los niños y supraumbilicales en los
adultos, y se las observa con más frecuencia en la mujer multípara.
Las hernias de la línea blanca son dolorosas, pequeñas y de difícil diagnóstico.

Inspección
Las hernias inguinales son más
frecuentes en el hombre; las indirectas
hacen su aparición a través de los
pilares del músculo oblicuo mayor del
abdomen, y pueden llegar a ocupar el
escroto

Auscultación
Se realiza para identificar los ruidos
normales y patológicos del abdomen.
Se aprovecha la misma posición en
decúbito en que se encuentra el sujeto.
Se podrá realizar la auscultación
inmediata (casi desechada) y la mediata,
bien con el estetoscopio simple, de tipo
obstétrico, o con el estetoscopio
biauricular, de uso común.

Auscultación
Oiga los ruidos intestinales (hidroaéreos) con el diafragma del estetoscopio.
No es necesario oír en cada cuadrante, si el tono y la frecuencia son normales.
Si los ruidos están hipoactivos o ausentes ausculte cada cuadrante entre uno y
dos minutos.
Los ruidos hidroaéreos normales son sonidos de tono alto, borgogeante, de
frecuencia regular entre 5-35/min.
Use la campana para oír los sonidos vasculares y los roces del abdomen. Los
sonidos vasculares y los roces no son hallazgos normales

Auscultación vascular
Normal: no auscultar nada
Aorta: se ausculta en la línea media entre apéndices xifoides y el ombligo ya que
a ese nivel se bifurca.
Arterias renales: se ausculta en la intersección del borde externo de los rectos
anteriores a 2 cm por arriba del nivel del ombligo. Cuando se ausculta soplo
sistodiastólico en pacientes hipertensos es alta la probabilidad que se deba a
estenosis de arteria renal.
Ilíacas: se auscultan sobre la línea que se proyecta desde el ombligo al punto
medio de la arcada crural

Percusión
Se realiza con el paciente en decúbito supino y por excepción, en otras
posiciones.
Con la percusión se trata de identificar los distintos sonidos abdominales, los
que dependen normalmente de la naturaleza más o menos sólida de las vísceras
intraabdominales
La técnica seguida es la de Gerhardt o dígito-digital y se realiza sistemáticamente
en todos sus cuadrantes para evaluar la existencia de sonidos anormales

Percusión
El sonido predominante es el timpanismo; la matidez, se obtiene sobre las
masas y los órganos sólidos abdominales. El sonido timpánico indica gas en el
intestino subyacente.
La sonoridad normal del abdomen es la siguiente:
✓ Hipocondrio derecho: matidez.
✓ Hipocondrio izquierdo: timpanismo.
✓ Fosa Iliaca izquierda: submatidez.
✓ Fosa Iliaca derecha: sonoridad abdominal normal

Palpación
En el abdomen, la palpación es de suma importancia, porque son muchos y muy
útiles los síntomas objetivos que se pueden recoger.
Todo depende de la habilidad manual del explorador y su preparación (talento y
razonamiento) para interpretar las sensaciones percibidas.
En los primeros momentos de formación de la habilidad, usted tendrá que pensar
en la ejecución correcta de la técnica, paso a paso; pero no debe perder de vista en
su aprendizaje, que el objetivo final es la valoración de lo que se está examinando.
Así que trate de ir incorporando simultáneamente, el pensamiento de lo que está
buscando y el resultado de esa búsqueda

Palpación
El contacto de las manos y los dedos con
la pared abdominal y su contenido, se
puede realizar con mayor o menor
presión abordando la pared con la mano
de plano, o de un modo oblicuo para
tratar de penetrar en la cavidad y
obtener las sensaciones de resistencia o
consistencia; o con la maniobra de
desnivel, rastreo o deslizamiento.

Palpación
En general, al palpar se encuentra:
✓ La pared abdominal propiamente dicha con sus elementos constituyentes
✓ Los órganos superficiales (cara superior y borde anterior del hígado, el intestino
delgado, el colon y el píloro)
✓ Los órganos profundos (páncreas, aorta, ovarios, riñones y ángulos del colon).
La vesícula biliar puede aparecer como superficial o profunda

Palpación
El paciente debe estar en decúbito con la mayor relajación abdominal posible.
Algunos médicos prefieren que la persona flexione sus piernas y aun sus
muslos sobre el abdomen, pero a veces, esto ayuda más a que el abdomen se
contraiga, que a relajarse.
Cualquier movimiento del sujeto, al ponerse nervioso (de la cabeza, los
miembros, etc.), determina contracturas musculares.
La respiración debe ser tranquila y amplia, con el pecho elevado para ayudar a
la relajación del abdomen.
Si el sujeto es muy sensible y padece de “cosquillas” o está muy ansioso por el
proceder, comience palpando con la propia mano de este, debajo de la suya.

Palpación
MANIOBRAS APLICABLES EN LOS CASOS DE PALPACIÓN APARENTEMENTE
IMPOSIBLE POR HIPERTONÍA PARIETAL
Cubrir la piel del abdomen con vaselina o polvo
de talco, para facilitar el deslizamiento manual.
Utilizar el método de Galambos, que consiste en
deprimir el abdomen con una mano, a una
distancia no mayor que 10 cm de la zona que se
quiera explorar con la otra mano.

Palpación de la pared abdominal o continente (palpación superficial)
Palpe sistemáticamente cada cuadrante o área de toda la pared abdominal con
la palpación monomanual, para detectar dolor, espasmo muscular o
tumoraciones
La palpación superficial monomanual se realiza con la palma de la mano apoyada
suavemente sobre el abdomen, con los dedos extendidos y unidos, para ejercer
una presión suave sobre la pared, con movimientos hacia abajo con la punta de
los dedos, tratando de deprimir el abdomen alrededor de 1 cm.
Así se recorren las distintas porciones del vientre y se tiene la primera impresión
de conjunto

Se puede palpar con la mano, de plano,
ayudando con los dedos en un plano
oblicuo o de penetración, así como con
el borde cubital o radial
Anime al paciente a respirar lenta y
profundamente, y a exhalar con la boca
abierta, mientras palpa. El abdomen
debe sentirse relajado con la espiración

Mediante esta operación se capta si existen o no, alteraciones de los distintos
planos que integran la pared. Se podrán explorar posibles abovedamientos
localizados o masas que, si pertenecen a la pared, persisten al sentarse el
enfermo, al inspirar o al elevar su cabeza o sus pies
Para ello, mientras palpa la masa, pida al paciente que levante la cabeza y los
hombros, como si tratara de incorporarse. Si la masa continúa palpable, está en
la pared abdominal. La tensión muscular provocada por esta maniobra no
permite palpar las masas intraabdominales

Un método alternativo puede ser realizar la
palpación de la pared, con los miembros
inferiores en alto, descansando sobre la
pielera de la cama, o sobre cualquier
superficie que los mantenga elevados.
Se explora el espesor de la pared
pellizcándola con los dedos; se examinan la
piel, el tejido celular y aun los músculos, si
el enfermo tiene la pared muy delgada.

Se exploran también los orificios naturales, las posibles soluciones de
continuidad de la pared y la línea media abdominal
Palpando la línea media, a veces puede notarse una separación del músculo
rectoabdominal, cuando la persona levanta la cabeza, especialmente en obesos o
embarazadas.
En la línea media o a nivel de cicatrices operatorias, se exploran con los dedos y
bordes de las manos las posibles eventraciones

Se deben palpar especialmente el ombligo y los orificios en las regiones
inguinales, área que con frecuencia se olvida inspeccionar y palpar y que puede
acarrear errores diagnósticos costosos.
Si se comprueba que algo sobresale, se detalla a la palpación y se reintegra, si es
posible (reducción de hernias), al interior de la cavidad abdominal.
Se palpa el orificio detallando sus caracteres y se hace toser o pujar al enfermo,
para provocar posible salida de órganos a través de los orificios herniarios

Finalmente se debe explorar en esta etapa de la palpación, la sensibilidad
La comprobación de las alteraciones de la sensibilidad parietal, se hará mediante
tirones suaves o pellizcamiento de la piel, mientras palpa su espesor o pasando
sobre ella un alfiler, borde de la uña, mota de algodón, etcétera. La reacción del
paciente puede ser verbal o a través de la expresión facial.

Tensión abdominal
Para la exploración de este fenómeno de equilibrio entre la presión intracavitaria
determinada por la distensión de las vísceras y la resistencia de la pared que
trata de contenerla, se palpa con la mano derecha en distintos sitios del vientre,
colocándola de plano y usando los dedos para ejercer cierta presión contra la
pared.
La mano debe siempre orientarse paralelamente al eje del cuerpo y esta palpación
puede hacerse en las distintas posiciones del sujeto examinado: decúbito supino,
lateral, de pie, etc.

Palpación visceral, intracavitaria o del contenido (palpación profunda)
Durante esta etapa de la palpación abdominal, que es la fundamental, el sujeto
se mantiene en decúbito supino; se emplea el decúbito lateral, si se desea llevar
un órgano a la línea media, para de ese modo, hacerlo más superficial y de
mayor movilidad.
La posición de pie o la sentada, favorecen el descenso de las vísceras; se debe
invitar al enfermo a inclinar el tronco hacia delante para buscar mayor
relajación.

En la inspiración, el diafragma baja, la presión intraabdominal aumenta y se
dificulta la palpación.
En la espiración, sucede todo lo contrario, la palpación es más fácil y
aprovechable. Las vísceras se deslizan debajo de los dedos en los movimientos
respiratorios, si el tipo respiratorio es el costoabdominal.
A veces conviene hacer respirar al enfermo profundamente para provocar el
descenso, por ejemplo, del hígado en la inspiración y proyectar más este órgano
en el abdomen. Como se ve, el examinador puede hacer variar la respiración
según le interese, para una mejor palpación visceral.

La palpación visceral o intracavitaria, se puede realizar con una mano
(monomanual) o con las dos manos (bimanual).
La palpación bimanual es mucho más rica en variedades y suministra mayor
riqueza de datos
Tipos de palpación bimanual
1. Con los dedos índices en contacto.
2. Con las manos superpuestas.
3. Anteroposterior o de peloteo.
4. Con la maniobra de deslizamiento, desnivel o arrastre.

En la palpación bimanual con los
dedos índices en contacto es
preferible que diverjan las manos
en sus bases, para aprovechar los
pulpejos de los dedos con mayor
soltura

La palpación bimanual con las
manos superpuestas tiene como
objetivo vencer cierta resistencia de
la pared, aunque en realidad se
palpa con una sola mano, la de
abajo

La palpación bimanual
anteroposterior o de peloteo, usada
por Chauffard, es aplicable más bien
a los vacíos. Con esta palpación, la
mano que está detrás empuja hacia
delante las vísceras ofreciéndolas a la
mano que palpa.

La maniobra de deslizamiento de los dedos sobre los órganos, la que se facilita
arrastrando la piel por encima de la punta de los dedos para dejar allí plegado el
excedente de piel
Se aprovecha los movimientos respiratorios y así los dedos al deslizarse, palpan
los segmentos deseados y aprecian las posibles alteraciones.

Se aconseja siempre hacer el deslizamiento para evidenciar la diferencia de
niveles, colocando las manos perpendicularmente al diámetro mayor de la
formación anatómica que se palpa
Esta maniobra se utiliza fundamentalmente para la palpación del hígado y el
bazo, que están situados más superficialmente y por debajo y en contacto con el
diafragma.

Operaciones para realizar la palpación profunda
Puede usarse la palpación monomanual o la bimanual con los índices en contacto
Utilizando la palpación monomanual y con la misma posición de la mano que
para la palpación superficial, palpe profundamente los cuadrantes abdominales;
utilice toda la superficie flexora de los dedos, deprímalos todos a la vez, con un
movimiento flexor de las articulaciones metacarpofalángicas
Si el abdomen es difícil de deprimir repita la palpación, colocando una mano
sobre la otra (palpación bimanual con las manos superpuestas).
Los objetivos fundamentales de la palpación profunda, son la valoración de masas
palpables y la existencia o no de dolor, no detectado previamente con la palpación
superficial.

Masas palpables
Aunque no es normal el hallazgo de masas palpables, si se encuentran, debe
evaluarse su localización, tamaño, forma, consistencia y movilidad. La
localización debe abarcar, además, si la masa está situada en la pared
abdominal o está dentro de la cavidad abdominal
En su relación con el plano muscular superficial, se debe demostrar si la masa
tumoral se encuentra en la pared anterior o en la cavidad abdominal. Para ello
se solicitará al paciente que flexione la cabeza o levante los pies, con el fin de
que se contraigan los músculos abdominales. Si la masa pertenece a la pared
permanecerá sin modificaciones o se hará más evidente. Desaparecerá, en
cambio, si está localizada en la cavidad peritoneal

Masas palpables
Las estructuras abdominales que comúnmente se mal interpretan como masas
anormales incluyen la aorta, el músculo rectoabdominal, el colon lleno de heces,
el promontorio sacro en las personas delgadas con una palpación demasiado
profunda y la sínfisis del pubis, en los obesos con abdomen redundante
Con frecuencia no es fácil delimitar completamente una masa tumoral, sobre
todo en abdómenes globulosos, de paredes musculares desarrolladas o con
ascitis. Es importante, por lo tanto, realizar ordenada y cuidadosamente los
procedimientos de palpación de las vísceras abdominales para poder describir
bien la tumoración palpada.

Dolor
Aunque el abdomen no es normalmente doloroso, algunas personas refieren
dolor en la palpación profunda, especialmente sobre la aorta abdominal, el ciego
y el colon sigmoides.
Si la persona manifiesta dolor abdominal desde el inicio, se explora también el
dolor de rebote deprimiendo el abdomen y rápidamente retirando sus dedos
hacia arriba, puede indicar inflamación del peritoneo

Maniobras para la palpación del hígado
El paciente, en decúbito dorsal, debe respirar con tranquilidad, y cuando se
apoya la mano exploradora se le solicita que respire con profundidad.
La o las manos exploradoras comienzan a palpar por la fosa ilíaca derecha,
aprovechando cada espiración para ir ascendiendo.
El hígado habitualmente se encuentra por debajo de la parrilla costal y por lo
tanto no es palpable, cuando éste rebasa el borde óseo, como ocurre en la
inspiración profunda, ya sea porque el hígado está aumentado de tamaño o
descendido, se lo puede palpar

Maniobras para la palpación del Hígado
A. La mano derecha "en cuchara" apoyada
sobre el borde cubital, con los dedos juntos
y semiflexionados que intentarán atrapar o
percibir el borde inferior del hígado en el
momento inspiratorio.
B. También puede ser palpado con la mano
derecha del explorador, situada en una
línea paralela a la línea hemiclavicular, que
percibirá con los pulpejos de los dedos el
borde inferior del hígado, que es sentido
como un resalto.

Maniobras para la palpación del Hígado
C. La maniobra bimanual, con manos
yuxtapuestas, "en gancho", y el explorador
mirando hacia los pies del paciente,
intentará palpar el borde inferior del
hígado en cada inspiración del paciente.
D. Se coloca la mano izquierda por detrás del
paciente, en forma paralela a las costillas
undécima y décima y empujando hacia arriba; la
mano derecha, con los dedos al costado del recto
anterior y apuntando a la cabeza del paciente o en
una discreta posición oblicua, comienza la
palpación del hígado desde la fosa ilíaca derecha

Maniobras para palpar el Bazo
En condiciones normales el bazo no es palpable.
En caso de palpárselo se hallará un polo que puede presentar una escotadura y
no un borde, con su eje mayor dirigido hacia la zona umbilical.
A. Con el explorador a la derecha del paciente, la
mano izquierda se apoya en la región lumbar y atrae
el hipocondrio izquierdo hacia la mano derecha del
explorador. Esta última mano, situada en forma
oblicua, avanza desde el ombligo hacia la undécima y
duodécima costillas en cada movimiento espiratorio.
Para efectuar esta maniobra se le solicita al paciente
que respire profundamente.

B. La mano izquierda en cuchara, palpando
suavemente, avanzará desde el ombligo hacia las
costillas, aprovechando cada espiración. Al final de
la inspiración profunda intentará palpar el bazo.
Esta maniobra puede ser mejorada apoyando la
mano derecha sobre el hipocondrio izquierdo del
paciente y presionando dicha zona; la mano
izquierda es la mano palpatoria.
Con el explorador a la izquierda del paciente se pueden efectuar maniobras
monomanuales o bimanuales.

C. También es posible palpar el bazo con el paciente en decúbito lateral derecho,
con la rodilla izquierda flexionada .
Esta posición facilitaría el descenso de
un bazo agrandado. Luego se procede
como en las dos maniobras anteriores.
La palpación del bazo se completará con las maniobras de percusión, con el fin
de establecer el contorno del órgano

Maniobras para palpar el Riñón
Los riñones se encuentran un poco abajo del diafragma y de las costillas
inferiores y, por tanto, se encuentran bien protegidos de lesiones
Debido a la posición del hígado, el riñón derecho se encuentra un poco más abajo
del izquierdo
Es difícil palpar los riñones en hombres debido a: resistencia del tono muscular
abdominal, y a una posición más fija que en las mujeres, con ligero movimiento
al cambiar de posición o de respiración.
En ocasiones puede sentirse la parte inferior del riñón derecho, sobre todo en
pacientes delgados, pero por lo general el riñón izquierdo no puede percibirse a
menos que esté agrandado o desplazado

Procedimiento bimanual de Guyon
El sujeto debe permanecer acostado en decúbito supino, en silencio, totalmente
relajado, y el médico sentado del mismo lado del riñón que explore.
Coloque en la región lumbar del examinado su
mano izquierda, si se trata de palpar el riñón
derecho, con la extremidad de los dedos a 5 ó
6 cm. de la línea media, de manera que quede
sobre la fosa renal y ejerza contra ella una
presión moderada y constante

Procedimiento bimanual de Guyon
La mano derecha se coloca en la pared anterior, por debajo del reborde costal,
sobre el límite externo del recto anterior de ese lado.
Los dedos deben quedar en un plano paralelo a la
pared abdominal, el médico hace la presión con la
yema de los mismos, no con la punta, y los mantiene
erectos, haciendo los movimientos necesarios a
expensas de la articulación metacarpofalángica
La mano derecha debe ir profundizándose hacia la pared posterior, impulsando los
dedos solo en las inspiraciones hasta llegar a palpar, el riñón de ese lado, cuando
está descendido o aumentado.

Peloteo renal
Consiste en producir con las extremidades de los
dedos de la mano izquierda (posterior), impulsos
secos y repetidos en la pared posterior, manteniendo
la mano derecha (anterior) plana en el sitio ya
descrito. Cuando existe un riñón palpable u otro
tumor que hace contacto lumbar, la mano derecha
(anterior) percibe una sensación de peloteo

Maniobra de Glenard.
El examinado y el médico se colocan en igual forma que en el procedimiento
anterior. Se describen tres tiempos: acecho, captura y escape.
Acecho. Se coloca la mano izquierda (si se
pretende palpar el lado derecho) de manera que el
borde superior del dedo del medio quede por
debajo y paralelo a la duodécima costilla, llegando
su extremo hasta el límite con la masa
sacrolumbar derecha. El pulgar se deja por
delante, en oposición al dedo del medio, formando
con él una especie de pinza.

La mano derecha, con los dedos –excepto el pulgar–
alineados y dirigidos hacia arriba y afuera en el
flanco derecho, va ejerciendo presión en puntos
sucesivos, de abajo arriba, a lo largo de una línea
que va del apéndice xifoides a la mitad del pliegue
inguinal. La finalidad de esta mano es oponerse al
desplazamiento lateral del riñón, impedir que su
polo caiga hacia dentro y arriba, y llevarlo afuera,
de manera que pueda ser capturado entre la pinza
formada con la mano izquierda

Captura. Durante la inspiración el riñón
palpable sobrepasa la pinza digitopulgar,
la cual lo captura en la apnea
postinspiratoria. Si esto no se produce no
existe una verdadera ptosis.
Escape. En la espiración el riñón se escapa de la pinza digital, moviéndose hacia
arriba o se mantiene fijo por la pinza, lo que es frecuente en la ptosis renal.

Método de Goelet.
El examinado se encuentra parado
sobre el miembro inferior contrario al
lado que se va a palpar, y el otro
miembro descansa, flexionado, sobre
una silla, a fin de relajar el abdomen.
El procedimiento es bimanual, con
una mano en la zona lumbar y la otra
en el abdomen, en acecho inspiratorio
del riñón.

Vesícula biliar
Normalmente la vesícula no se palpa, pero puede serlo cuando está aumentada
de tamaño por procesos obstructivos litiásicos o tumorales. En los cuadros de
colecistitis aguda la palpación del área es dolorosa
En ocasiones la vesícula se palpa en el hipocondrio derecho con forma
redondeada o piriforme, de consistencia elástica, renitente o fluctuante, y de
tamaño variable según el grado de distensión, dolorosa o no; esto, sumado a la
ictericia y la acolia, constituye el llamado Síndrome de Courvoisier-Terrier,
observable en las neoplasias de la cabeza del páncreas y en las litiasis
coledocianas

Ciego y colon sigmoideo
El ciego y el colon sigmoideo son palpables en el sujeto sano.
Las dispepsias fermentativas o indigestión se acompañan de un ciego distendido,
con ruidos hidroaéreos y dolor a la palpación.
De existir una inflamación aguda, diverticulitis o apendicitis, la palpación es
dolorosa.
Habrá dolor a la descompresión, y eventualmente contractura en el área de la
víscera inflamada, que puede generalizarse a todo el abdomen cuando el proceso
infeccioso se extiende al peritoneo.

Ciego y colon sigmoideo
Cuando se ejecuta la maniobra de la descompresión el dolor puede ser referido
hacia el lugar de la víscera inflamada. Es así que el dolor a la descompresión de
la fosa ilíaca izquierda puede referirse a la fosa ilíaca derecha en los cuadros de
apendicitis, y a la fosa ilíaca izquierda cuando se descomprime la fosa ilíaca
derecha en los cuadros de diverticulitis

Vejiga urinaria y otros órganos pelvianos
Habitualmente la vejiga urinaria no se palpa.
Cuando existe una obstrucción uretral o con distensión de la misma, la vejiga
puede ser palpada en el hipogastrio, de superficie lisa, sin bordes y dolorosa, y
la palpación aumenta el deseo miccional
En el hipogastrio se pueden palpar un útero agrandado por embarazo, mola
hidatiforme, coriocarcinoma y fibromas. También es posible palpar un embarazo
ectópico, tumoraciones ováricas o de partes blandas, u ovarios de tamaño
aumentado por endometriosis. El examen ginecológico ayudará a diferenciar
estos cuadros de otra patología intraabdominal.

Abdomen superior
En la palpación del epigastrio la presencia de una
tumoración pulsátil, que se expande, sugiere una
dilatación aneurismática de la aorta. En caso de
tumores que tengan contacto con grandes vasos,
puede presentarse el latido, pero no la expansión.
En este momento debe realizarse la auscultación en
busca de soplos y/o frotes propios de las anomalías
vasculares

Signos y maniobras especificas en el abdomen
Maniobras para la palpación de la aorta
La aorta se palpa con frecuencia en el epigastrio.
Es dolorosa y la característica semiológica más
importante es su latido. Para palparla se presiona
en el epigastrio, directamente a la izquierda de la
línea media. Si la pared abdominal es gruesa, la
palpación debe ser bimanual, con cada mano
apoyada sobre la pared lateral de la aorta. En caso
de abdómenes delgados, también se puede palpar
la aorta entre el pulgar y el índice de la mano
derecha.

Maniobra de Murphy
Se coloca la punta de ambos pulgares
yuxtapuestos bajo el reborde costal derecho
en la línea medio clavicular, se solicita al
paciente que realice una inspiración forzada.
Es positivo si el paciente refiere dolor e
interrumpe la respiración. Sensibilidad 97%
y Especificidad 50% para colecistitis

Maniobra de Blumberg o signo del rebote
Es el dolor con la descompresión brusca
del abdomen y tiene gran importancia en
revelar irritación peritoneal. Puede ser
característico, en la fosa ilíaca derecha,
por ejemplo de una apendicitis

Maniobra de Mc Burney
Se ubica en una línea trazada entre la espina
iliaca anterosuperior derecha y el ombligo a 4-
5 cm de la espina o en la unión de sus tercios
externo y medio, se explora comprimiendo con
el dedo índice, si despierta dolor y/o signos de
rebote se describe sensibilidad 97% y
especificidad 50% para apendicitis

Maniobra del Psoas-Ilíaco
El propósito de la maniobra es hacer que el músculo psoas ilíaco roce el apéndice
vermiforme inflamado. Para ello, el paciente debe estar acostado sobre su lado
izquierdo: posición de decúbito lateral izquierdo.
En esta postura, se le pide al paciente que extienda su pierna derecha en
dirección hacia su espalda. Al hacerlo, el músculo psoas y los flexores de
la cadera se estiran, rozando al apéndice inflamado, el cual está normalmente
situado justo sobre el psoas ilíaco. Ese contacto intraabdominal resulta doloroso
en la fosa ilíaca derecha en el llamado punto apendicular de McBurney

Maniobra del Psoas-Ilíaco

Maniobra de Rovsing
La presión en el cuadrante inferior izquierdo
sobre un punto correspondiente al de Mc
Burney, despierta el dolor en la fosa iliaca
derecha, este signo puede encontrárselo en
los casos de apendicitis.

Maniobra de Lanz
El dolor se puede obtener al presionar en un
punto situado en la unión del 1/3 externo
derecho y 1/3 medio de la línea biespinosa.
Se produce dolor en casos de apendicitis
aguda (apéndice tiene localización pélvica).

Maniobra de McKessack-Leitch
El punto apendicular de McBurney resulta
más patente si se hace adoptar al paciente el
decúbito lateral izquierdo con los muslos
flexionados en ángulo recto. El examinador
extiende el muslo derecho hacia atrás al
tiempo que, con la mano izquierda, presiona
el punto de McBumey contra el psoas
contraído

Signo obturador
Es provocado en el hipogastrio al
flexionar el muslo derecho y rotar
la cadera hacia adentro, si
despierta dolor y/o signos de
rebote se describe sensibilidad 20-
70% y especificidad 40-96% para
apendicitis

Signo de Dumphi
Se solicita al paciente que se tape la boca y provoque tos; el signo es positivo si
despierta dolor de la fosa iliaca derecha

Signo de Jacob
En la apendicitis aguda la fosa
ilíaca izquierda no es dolorosa a la
presión profunda de la mano, pero si al
retirar bruscamente ésta se produce
un dolor intenso, es indicio de flogosis
peritoneal

Signo de Carnett
Es una maniobra de exploración médica que se realiza en caso de dolor
abdominal. Cuando el resultado es positivo indica la existencia de un síndrome
de atrapamiento del nervio cutáneo abdominal

Signo de Carnett
El primer paso consiste en colocar al paciente en
situación de decúbito supino y presionar
sucesivamente diferentes puntos en los bordes
externos de los músculos rectos anteriores del
abdomen. Si se identifica un punto doloroso, se realiza
en el mismo una presión constante con un dedo
mientras se pide al paciente que trata de incorporarse
levemente, con esta maniobra se tensan los músculos
abdominales. El signo es positivo cuando el dolor se
mantiene sin cambios o aumenta de intensidad al
realizar la citada maniobra.

Signo de Cullen
Es una equimosis periumbilical que aparece, de forma excepcional, en
la pancreatitis aguda necrohemorrágica como extensión de un hematoma por
el ligamento redondo del hígado
En la pancreatitis aguda, la hemorragia suele ser,
preferentemente, retroperitoneal, apareciendo
el signo de Grey Turner. Solamente, si la
hemorragia ocurre en la cabeza del páncreas y, a
su vez, es muy extensa, puede llegar a alcanzar al
hígado a través del epiplón menor.

Signo de Grey Turner
Es una descoloración (discromía) azul
amarillenta típicamente localizada en los
flancos abdominales, la región lumbar y
periumbilicales. Son manchas de equimosis
que sugiere que hubo hemorragia intra o
retroperitoneal. El término fue dado en
nombre del cirujano británico George Grey
Turner.

Signo de Grey Turner
Se presenta en :
✓ Pancreatitis aguda.
✓ Exacerbación de pancreatitis crónica.
✓ Lesión duodenal.
✓ Rotura de embarazo ectópico.
✓ Ruptura de una aneurisma aórtica.
✓ Traumatismo abdominal

Signo de Wynter
Es la ausencia de movimientos abdominales durante la respiración, presente
en la Peritonitis agudas
Signo de Bayer
Distensión asimétrica del abdomen,
presente en Vólvulo de Sigma

Puntos pielorrenoureterales
Su inconstancia en las nefropatías y su presencia ocasional en otras afecciones,
hacen que conserven solo un valor relativo y que unos pocos mantengan cierta
vigencia
Anteriores.
✓ Ureteral superior.
✓ Ureteral medio.
✓ Ureteral inferior.
Posteriores.
✓ Costovertebrales.
✓ Costomusculares

Punto ureteral superior o pelviureteral
Se busca a la altura de la línea umbilical, en su
intersección con el borde externo del recto anterior
Corresponde a la unión ureteropiélica. Suele ser
doloroso en la pielonefritis, la litiasis renoureteral,
etcétera.
Punto ureteral medio
Se busca en la unión de la línea biiliaca con una
vertical levantada desde la espina del pubis

Punto ureteral inferior o yuxtavesical
Punto, que corresponde a la entrada del
uréter en la vejiga, se explora mediante
tacto rectal o vaginal.

La puñopercusión lumbar puede despertar
un dolor intenso y selectivo cuando existe
obstrucción aguda del uréter (litiasis) y
dilatación de las estructuras situadas por
encima del obstáculo, o en presencia de
inflamación aguda del parénquima renal
(nefropatías inflamatorias: pielitis,
pielonefritis).
Puñopercusión lumbar

Identificación de la ascitis
La ascitis es la acumulación patológica de líquido libre en la cavidad peritoneal,
son muchos los procesos que pueden ocasionarla.
La causa más habitual de ascitis en los países occidentales es la cirrosis
hepática, que supone un 80% de las causas de ascitis.
La ascitis es, además, la complicación más frecuente de la cirrosis hepática,
aparece a los 10 años en un 50% de los pacientes cirróticos compensados, y
disminuye la supervivencia en aquellos que la desarrollan.
En segundo lugar, por orden de frecuencia, encontramos las neoplasias, que son
la causa del 10% de las ascitis.

Una revisión focalizada destinada a detectar ascitis debería incluir la
inspección en busca de un abdomen globuloso, especialmente, el
“abultamiento” de los flancos.
Puede ocurrir que resulte difícil diferenciar entre un abdomen globuloso debido
a ascitis de aquel causado por obesidad.
La forma de diferenciarlos es mediante la percusión abdominal: en presencia de
ascitis se detecta matidez de concavidad superior. A su vez, el desplazamiento
de la matidez es una forma de reafirmar los hallazgos detectados por
percusión.

Se le pide al paciente que adopte un decúbito lateral, percibiéndose matidez a
la percusión de la zona más declive, con timpanismo en las regiones superiores
del abdomen. Al adoptar el decúbito opuesto se obtienen idénticos hallazgos,
corroborando que el líquido que produce la matidez se encuentra “libre” en la
cavidad abdominal.
El signo de la “onda ascítica” es otra maniobra que permite diferenciarlos, y se
realiza de la siguiente forma:
Un asistente coloca el borde de ambas manos sobre la línea media del abdomen
del paciente, generando una especie de “barrera”

El explorador percute uno de los
flancos, mientras que con los dedos
de la otra mano intenta percibir la
presencia de un impulso.
Las manos del ayudante actúan en
este caso impidiendo que lo que se
perciba sea la transmisión del
impulso a través del celular
subcutáneo

Mediante el signo del charco (maniobra que combina la percusión y la
auscultación abdominal de forma simultánea) se pueden llegar a detectar
cantidades tan pequeñas de líquido ascítico como 120 ml; para ello, el paciente
se sitúa en posición genupectoral durante 5 min y posteriormente desplazando
el estetoscopio desde la porción más declive hasta un flanco al mismo tiempo
que se percute en el opuesto; la positividad del signo consiste en objetivar un
aumento de la intensidad y claridad del sonido a medida que el estetoscopio
avanza desde la porción media y declive del abdomen hacia el flanco, es decir,
desde donde se encuentra la ascitis hacia donde no existe

Signo del charco

Es importante destacar que el examen extra-abdominal puede ser de gran valor,
entre otros aspectos, para orientar la causa de la posible ascitis. Deben buscarse
principalmente estigmas de hepatopatía crónica (ginecomastia, eritema palmar,
hipertrofia parotídea, hábito de Chovstek, telangiectasias) y manifestaciones de
insuficiencia cardíaca.
Un signo de la onda ascítica positiva, la presencia de matidez desplazable y a
detección de edemas periféricos constituyen los signos de mayor valor para el
diagnóstico de ascitis.

Tacto rectal
En todo hombre por encima de los
cuarenta años debe realizarse un
tacto rectal al año; es una fuente
de información en relación con una
zona de difícil acceso por otras
técnicas exploratorias.

Tacto rectal
Para la realización del tacto rectal, el paciente debe tomar las siguientes
posiciones: la posición preferida por la mayoría de los examinadores, sobre todo
para personas mayores o ancianas, es el decúbito lateral izquierdo, con la pierna
izquierda parcialmente flexionada y la derecha francamente flexionada, el brazo
izquierdo cruzado bajo el pecho y el brazo derecho colgado sobre la mesa de
examen

Tacto rectal
Otra posición que puede ser de
utilidad es la de rodilla-hombro, en
la cual el paciente apoya sus dos
rodillas en forma separada sobre la
mesa exploradora y el hombro
izquierdo, con el brazo izquierdo por
debajo de él, se apoya asimismo en
la mesa exploradora; los tobillos y
los pies se extienden fuera de la
mesa de examen

Tacto rectal
El examinador, con la mano derecha enguantada, introduce el dedo índice
lubricado a través del esfínter anal, mientras la mano izquierda separa la nalga.
El esfínter anal se cierra alrededor del dedo explorador y se comienza palpando
la cara lateral y posterior del recto, que deben tener una superficie lisa, y que
puede contener materia fecal
Luego se palpa la pared anterior del recto para evaluar las características de la
próstata, su forma, lóbulos y surco medio, tamaño, límites, superficie,
consistencia y sensibilidad, teniendo en cuenta que su palpación puede
despertar el deseo miccional. El dedo explorador debe ser retirado con suavidad,
y se le ofrece al paciente una gasa para que retire el exceso de vaselina.

Tacto rectal
En los sujetos sanos tiene forma ovalada
(con un surco longitudinal en su dorso),
consistencia uniforme y elástica a la
tensión, límites bien precisos, movilidad
escasa y es indolora. Su longitud se
estima en unos 3-4 cm. Su expresión da
salida a unas gotas blancas a nivel del
meato uretral.

Tacto rectal
En casos de cáncer prostático se la tocará de mayor tamaño que el normal, con
aumento de la consistencia (que puede llegar a ser pétrea), pérdida de su forma
normal, fija e irregular, e incluso desaparición de sus límites.
La hipertrofia prostética benigna es muy común en el hombre por encima de los
cincuenta años. Tiende a borrar el surco medio, es simétrica e indolora, de
consistencia elástica, y con un límite superior difícil de palpar.

Tacto rectal
En otras ocasiones la próstata se percibe de consistencia aumentada, dolorosa y
con áreas de fibrosis; esto corresponde a la prostatitis crónica, aunque de
diagnóstico difícil por el tacto rectal.
Las prostatitis agudas son muy dolorosas y en ellas la consistencia y la
temperatura están aumentadas; en estos casos, el tacto debe ser efectuado con
mucho cuidado por la posibilidad de producir bacteriemias y/o septicemias.

Tacto rectal
Se podrá comprobar la disminución del tono del esfínter anal en pacientes
añosos, en distintas anomalías congénitas, en el mielomeningocele o después de
procedimientos quirúrgicos en la zona.
Puede haber aumento del tono por infección inflamación de la zona rectal, o bien
puede estar ausente en las lesiones neurológicas bajas
También se podrá detectar la presencia de hemorroides, que se observan como
cordones azulados por debajo de la línea anorrectal. Están rojas y tumefactas
cuando se encuentren trombosadas.

Tacto rectal
El tacto rectal producirá dolor en casos de abscesos perirrectales.
Otras veces se observará descenso de la mucosa rectal o prolapso; en ocasiones
es necesario que el paciente realice una maniobra de Valsalva para ponerlo en
evidencia
Las fisuras y fístulas anales se observan con facilidad antes de realizar el tacto
rectal. Las excoriaciones por rascado de la región anal pueden encontrarse en
pacientes con prurito por parasitosis intestinal, y en la piel del ano se describen,
asimismo lesiones micóticas, dermatitis, chancros, verrugas, lesiones herpéticas
y condilomas acuminados

Tacto rectal
También se pueden palpar pólipos rectales, pedunculados o sésiles,
adenopatías, tumores metastásicos en el peritoneo rectal.
El 50% de los tumores del recto se desarrollan en una zona al alcance del dedo
explorador. Al retirar el dedo el examinador debe buscar sangre o realizar la
prueba para sangre oculta y observar las características de la materia fecal.
En situaciones peculiares se podrán hallar cuerpos extraños

Técnicas de Diagnostico por Imagen en
Sintomatología Abdominal
Dolor abdominal agudo
Radiografía abdominal
La Rx puede ser suficiente para
orientar la causa según los patrones
de gas abdominal (Rx tórax para
evaluar perforación) Rx abdominal +
Rx tórax bipedestación

Dolor abdominal agudo
Ecografía
Prueba inicial para evaluación rápida de la cavidad abdominal, al diagnosticar
procesos biliopancreáticos, urológicos, y ginecológicos. Determina la presencia de
líquido libre abdominal y procesos apendiculares
TC
Puede detectar minúsculas cantidades de neumoperitoneo y confirmar una
perforación. Los estudios dinámicos con contraste valoran mejor el páncreas en
casos de pancreatitis y las estructuras vasculares en caso de isquemia
mesentérica o disección de aneurismas

Sospecha absceso abdominal
Ecografía
Prueba concluyente si hay signos de circunscripción y es excelente en el espacio
subdiafragmático, la fosa subhepática y la pelvis especialmente indicada en
patología biliar y en pacientes de UCI
TC
Prueba de elección para identificar y confirmar infecciones, permite al mismo
tiempo su drenaje (sobre todo en postoperatorio reciente)

Masa abdominal palpable
Rx abdominal
Útil si la causa de la masa es la obstrucción intestinal o el estreñimiento
Ecografía
Prueba utilizada como primera elección al ser inocua y poco costosa, muy útil en
pacientes delgados, en hipocondrio derecho y en pelvis
TC
Alternativa cuando la ecografía es inconclusa o equívoca, aporta una valoración
más completa de la extensión de la patología antes de definir el tratamiento

Obstrucción aguda intestino delgado
Rx abdomen decúbito supino, Rx abdomen+ Rx tórax bipedestación
La Rx puede ser suficiente en el diagnóstico de obstrucción y determinación del
nivel anatómico
TC
La TC confirma el diagnóstico y la causa con mayor fiabilidad en la obstrucción
completa del intestino delgado. Ante la sospecha de obstrucción parcial o
intermitente del intestino delgado la enteroclisis por TC es más específica y
sensible que la TC

Obstrucción aguda intestino delgado
Estudios con contraste
Contraindicados cuando existen signos de peritonismo o de obstrucción completa
Ecografía abdominal
Ayuda a diferenciar el íleo obstructivo del funcional pero es más fiable la TC
RM
En obstrucción intestino delgado de grado bajo o intermitente la RM (RM
enteroclisis) es una técnica todavía novedosa

Obstrucción aguda del intestino grueso
Rx abdomen
Rx puede ser suficiente en el diagnóstico de oclusión y para determinar el nivel
anatómico de la oclusión
Enema opaco
Prueba de confirmación diagnóstica sobre todo en caso de vólvulos
TC
Alternativa al enema de contraste que puede ser usado en combinación. Prueba
de confirmación del diagnóstico, localización y causa de la oclusión

Obstrucción intestinal en niños
Ecografía abdominal
Útil junto con la clínica en el diagnóstico de dolor abdominal en niños
Rx abdominal
La Rx aporta poca información, y no se realiza nunca antes de la ecografía

Pancreatitis aguda
Rx abdomen + Rx tórax bipedestación
Prueba de exclusión de perforación/obstrucción intestinal ante cuadro de dolor
agudo abdominal inespecífico
Ecografía
Prueba útil para descartar etiología de colelitiasis. Sirve para el
diagnóstico/seguimiento de quistes /pseudoquistes Eco-doppler en
complicaciones venosas

Pancreatitis aguda
TC
Prueba útil en estados iniciales en pancreatitis de evolución desfavorable para
valorar la extensión de la necrosis y el pronóstico. Indicada en pacientes con
dolor abdominal de origen poco claro.
RM (Colangio-RM) Ecografía endoscópica (USE)
Técnicas complementarias útiles cuando las demás pruebas den resultados
equívocos

Isquemia mesentérica aguda
Rx abdomen
Prueba de exclusión de perforación/obstrucción intestinal ante dolor agudo
abdominal inespecífico Asas dilatadas, huellas dactilares, neumatosis son signos
de isquemia avanzada
TC
Buen rendimiento en diagnóstico de trombosis venosa mesentérica TC
multicorte permite exploraciones rápidas y bien toleradas en situación crítica

Isquemia mesentérica aguda
Angiografía
Prueba recomendada para el diagnóstico de confirmación de isquemia aguda
Eco-Doppler
Útil en el diagnóstico de isquemia proximal

Enfermedad inflamatoria intestinal
Rx simple abdomen
Técnica no excluyente, poco útil en la valoración inicial de la EII. Adecuada en
caso de perforación intestinal
Estudios baritados (tránsito baritado o enteroclisis)
Técnica empleada en la valoración del intestino delgado
Endoscopia Cápsula endoscópica
Técnicas alternativas al estudio baritado que requieren la exclusión previa de
estenosis

Colonoscopia
Técnica empleada en el diagnóstico/seguimiento de la EII con afectación del
colon e íleon terminal
TC
Técnica muy útil en el diagnóstico de complicaciones de la EII (obstrucción,
perforación, abscesos, fístulas…)
TC con contraste
Con contrastes se emplea en el diagnóstico y valoración de la extensión de la enf.
De Crohn

Ecografía
Técnica empleada en el seguimiento de la enfermedad sobre todo en población
pediátrica por la ausencia de radiaciones Se utiliza en la evaluación de fístulas
perianales, complementaria a la RM
RM
Técnica aconsejada en pacientes pediátricos, mujeres jóvenes y pacientes con
repetidas exploraciones Útil en el diagnóstico de complicaciones En
exacerbaciones agudas sirve para determinar abordaje quirúrgico en
complicaciones perianales

Cáncer colorrectal
Colonoscopia
Técnica que permite visualizar el tumor, tomar biopsias y descartar lesiones
sincrónicas
Enema opaco doble contraste
Alternativa a la colonoscopia en casos de estenosis
Colonografía por TC
Alternativa ante colonoscopia incompleta en pacientes mayores/delicados según
disponibilidad

Cáncer colorrectal
TC
Primera elección en la valoración de la extensión del tumor y las posibles
complicaciones
RM
Alternativa a la TC en el estadiaje del tumor Adecuada para la valoración de la
zona pélvica La RM endorrectal se utiliza para delimitar los márgenes rectales
antes de la cirugía
Ecografía endorrectal
Prueba para el estadiaje del carcinoma rectal con mayor sensibilidad en lesiones
de pequeño tamaño

DOLOR ABDOMINAL EN HIPOCONDRIO DERECHO
El dolor agudo en hipocondrio derecho es un síntoma de presentación muy
frecuente en pacientes que acuden a urgencia y también de vez en cuando en los
pacientes hospitalizados por enfermedad crónica o traumatismo. El diagnóstico
más frecuente en estos pacientes es la colecistitis aguda. Otras patologías que
cursan con dolor en esta localización son diversos cuadros hepáticos, el infarto
de miocardio y la pancreatitis aguda, que cursa con dolor epigástrico.
La ecografía constituye la técnica de imagen de elección en este grupo de
pacientes con dolor en el cuadrante superior derecho con una precisión
diagnóstica del 88%

Sospecha de colecistitis aguda
Ecografía
Exploración de primera elección Permite examinar paredes, contenido, tamaño y
función de la vesícula, identificar la presencia de litiasis y explorar la vía biliar
principal y otras estructuras abdominales
TC
Indicada en casos donde el diagnóstico con ecografía sea dudoso. Útil en la
valoración de la pared de la vesícula y de masas vesicales. Colangiografía con TC
útil en el diagnóstico de cálculos en vías biliares en paciente que no pueden
realizarse una colangio-RM

Sospecha de colecistitis aguda
RM Exploración
Exploración de segunda línea con ecografía inconclusa
La Gammagrafía de vías biliares está indicada ante sospecha de colecistitis
aguda, con obstrucción del conducto cístico, disquinesia biliar o disfunción del
esfínter de Oddi
Colangio-RM útil en sustitución de la CPRE diagnóstica
Rx abdomen
Sólo muestra el 10% de los cálculos

Absceso hepático
Ecografía
Exploración diagnóstica en más del 90% casos Técnica segura y coste-efectiva
para guiar drenaje percutáneo.
TC
Técnica diagnóstica complementaria en abscesos de apariencia sólida

Hemorragia Ruptura masa hepática
Ecografía
Primera técnica de exploración complementada con biopsia percutánea
TC
Técnica complementaria ante imagen ecográfica equívoca. Puede no
discriminar lesiones inflamatorias de neoplásicas.

Metástasis hepáticas Tumor primario en otra localización
Ecografía
Técnica inicial de detección metástasis hepáticas, aunque no debe de emplearse
como técnica aislada, si es negativa no excluye la existencia de la misma
TC
Prueba más sensible que la ecografía en detección de metástasis de pequeño
tamaño. Permite evaluar órganos adyacentes. Técnica esencial en la valoración
de la extensión del tumor primario

Metástasis hepáticas Tumor primario en otra localización
RM
Prueba más sensible que TC con contraste específico hepático que permite
distinguir pequeñas metástasis de lesiones benignas

Lesiones incidentales (lesión solitaria diagnosticada mediante Ecografía)
TC/RM
Técnicas útiles en la caracterización de lesiones dudosas en pacientes con
antecedentes de enfermedad maligna. La RM es la técnica preferente para
población infantil y jóvenes

Complicaciones del paciente con cirrosis (ascitis, hipertensión portal,
hepatoma)
Ecografía
Técnica de elección en el diagnóstico de ascitis. También se pueden visualizar las
varices en hipertensión portal. Presenta menor sensibilidad que la TC/ RM en la
detección/confirmación carcinoma hepatocelular
TC/RM
Técnicas complementarias útiles ante resultados equívocos de la ecografía.
Empleadas ante paciente con sospecha de carcinoma hepatocelular

DOLOR ABDOMINAL EN FOSA ILÍACA DERECHA
Algunas de las patologías que cursan con dolor en el cuadrante inferior derecho
son: apendicitis, tiflitis, enfermedad inflamatoria intestinal, divertículo de
Meckel, Carcinoma cecal, enfermedad inflamatoria pélvica, complicaciones de un
quiste ovárico, embarazo ectópico o urolitiasis.

Sospecha de apendicitis atípica
Rx abdomen
Presenta valor diagnóstico limitado al ser un diagnóstico clínico (salvo existencia
apendicolito), forma parte de la rutina de diagnóstico diferencial para el dolor
fosa iliaca derecha
TC (TC con contraste)
TC con contraste es la prueba diagnóstica más eficaz sobre todo en sospecha de
apendicitis atípica Técnica a emplear en niños tras ecografías dudosas

Sospecha de apendicitis atípica
Ecografía
Prueba útil en el cribado de sospecha, sobre todo en mujeres para realizar
diagnóstico diferencial con patología ginecológica Prueba de elección en
embarazadas y pacientes pediátricos
RM
Técnica de elección en embarazadas tras ecografía no concluyente

DOLOR ABDOMINAL EN HIPOCONDRIO IZQUIERDO
El abdomen agudo con dolor en hipocondrio izquierdo no es muy frecuente. Los
cuadros clínicos más frecuentes son: gastritis, úlcera gástrica, y patología
esplénica (infarto esplénico, absceso esplénico). Pacientes con pancreatitis aguda
también pueden presentar dolor abdominal en esta

Dolor abdominal en hipocondrio izquierdo
Ecografía
Prueba inicial para evaluación rápida de la cavidad abdominal, al diagnosticar
procesos pancreáticos, esplénicos y renales.
TC
Exploración de segunda elección útil para visualizar páncreas, bazo, riñones,
intestino y vasos sanguíneos Muy efectiva en el diagnóstico de patologías
susceptibles de tratamiento quirúrgico
Endoscopia
Prueba de elección ante sospecha de patología esofágica y gástrica

DOLOR ABDOMINAL EN FOSA ILÍACA IZQUIERDA
La diverticulitis representa la causa más frecuente de dolor abdominal en la fosa
ilíaca izquierda. Un 25% de pacientes con antecedentes conocidos de
divertículos experimentarán este cuadro clínico, que normalmente involucra al
colon sigmoide. Pacientes con síntomas típicos (fiebre, dolor en la fosa ilíaca
izquierda, dolor en la palpación) y aquellos con antecedentes previos y
sintomatología recurrente pueden no requerir exploraciones complementarias

Sospecha de diverticulitis
Enema opaco
Útil en diagnóstico de diverticulitis no complicada y en el diagnóstico diferencial
con CCR perforado si la TC no es concluyente
TC
Prueba de elección con alta S y E Permite diagnóstico de las complicaciones de la
diverticulitis así como de otras patologías del cuadrante inferior izquierdo

Sospecha de diverticulitis
Ecografía
Primera elección en mujeres en edad fértil por ser no invasiva y facilitar el
diagnóstico con patologías ginecológicas o embarazo ectópico
Rx abdomen
Valor diagnóstico limitado, útil en el caso de complicaciones como perforación u
obstrucción intestinal
RM
Podría tener utilidad diagnóstica, pero no ha sido suficientemente evaluada

Exploración Semiológica
del Abdomen
VICTOR LUIS GOMEZ A
GRACIAS

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