Este documento revisa los principios generales de dosificación de fármacos en pacientes con enfermedad renal crónica, diálisis y trasplante renal. La enfermedad renal altera la farmacocinética y farmacodinamia de los fármacos afectando su absorción, distribución, metabolismo y excreción. Se debe ajustar la dosificación de los fármacos teniendo en cuenta la función renal residual, el aclaramiento por diálisis o la función del riñón trasplantado.

1. Grupo Universidad de la SEN para
Docencia de Grado
Coordinador Prof Gabriel de Arriba
PONENTES:
Dr. Gabriel de Arriba de la Fuente
Dr. José Ramón Rodríguez Palomares
HOSPITAL: Hospital Universitario de Guadalajara
UNIVERSIDAD: Universidad de Alcalá
Fármacos y riñón
http://www.nefrologiaaldia.org
En este tema se revisan los mecanismos por los que el riñón interviene en la
farmacocinética y farmacodinamia, así como los principios generales de
dosificación de fármacos en la enfermedad renal crónica, diálisis y
trasplante renal.

2. INDICE
• Introducción.
• Generalidades. Farmacocinética y Farmacodinamia.
• Medición de la función renal.
• Fármacos y enfermedad renal crónica. Dosificación.
• Fármacos y fracaso renal agudo.
• Fármacos en diálisis y trasplante.

3. GENERALIDADES
Farmacocinética:
• Absorción.
• Distribución.
– Volumen de distribución.
– Unión a proteínas.
• Metabolismo.
• Excreción.

4. FARMACOCINÉTICA
ABSORCIÓN
METABOLISMO Circulación
DISTRIBUCIÓN
ELIMINACIÓN
EFECTOS
TISULARES

5. GENERALIDADES
Farmacodinamia:
Estudio de los efectos de los fármacos y de sus
mecanismos de acción y la relación entre la
concentración del fármaco y sus efectos sobre el
organismo.

6. INTRODUCCIÓN
En la enfermedad renal crónica se altera la
farmacocinética (ADME) y la farmacodinamia a varios
niveles:
- Absorción (A).
- Distribución (D).
- Metabolismo (M).
- Eliminación (E).
- Efectos tisulares.

7. ABSORCIÓN
• Retraso en vaciamiento gástrico (neuropatía
autonómica).
• Elevación de pH gástrico (metabolización de urea por
ureasa gástrica, utilización de antiácidos..etc).
• Utilización de quelantes que pueden formar sales
insolubles.
• Modificación de citocromo P450, glicoproteína P y
polipéptidos transportadores de aniones orgánicos
(OATP).
• Edema intestinal.

8. DISTRIBUCIÓN
• Alteraciones en la unión a proteínas plasmáticas
(hipoalbuminemia, aumento de glicoproteína acida
alfa-1, toxinas urémicas).
• Alteraciones en la unión del fármaco a sus receptores
tisulares.
• Alteraciones de la volemia.

9. METABOLISMO
Toxinas urémicas disminuyen el aclaramiento
hepático al inhibir el CYP3A.

10. EXCRECIÓN
• Modificaciones en los mecanismos de excreción no
renales (hígado, intestino..etc.)
• Disminución de la excreción renal. Puede afectarse
por:
– Disminución del filtrado glomerular.
– Modificaciones en la reabsorción tubular.
– Modificaciones en la secreción tubular.

11. EFECTOS TISULARES
• Pueden modificarse en la enfermedad renal aunque
en muchos casos no son bien conocidos.
• Considerar si la acción del fármaco depende del
tiempo de actuación o de su concentración.

12. EVALUACION DEL PACIENTE
• Historia clínica: Toxicidad previa, posibles
interacciones farmacológicas, otras nefrotoxinas.
• Exploración física: Peso, talla, volemia, otras
patologías asociadas.
• Estimación de la función renal:
– Cockcroft-Gault.
– MDRD.
– CKD-EPI.

13. CONCEPTOS RELEVANTES
• Cuánto mayor sea la fracción de fármaco activo
excretado en la orina mayor será la necesidad de
ajuste.
• Cuanto más estrecha sea la ventana terapéutica del
fármaco (diferencia entre concentración tóxica y
efectiva) mayor será la necesidad de ajuste.
• Evitar en lo posible fármacos nefrotóxicos.

14. ¿CÓMO AJUSTAR LA DOSIS?
• Aumentar el intervalo entre dosis. Sobre todo
cuando interesa concentraciones pico
elevadas.
• Reducir dosis en el intervalo habitual. Cuando
la concentración pico es menos relevante.
• Combinación de ambos métodos.

15. AJUSTE DE DOSIS
Aumento de intervalo Reducción de dosis

16. SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO
• Niveles del fármaco cuando es posible.
• Evaluar respuesta clínica.
• Monitorización estrecha de la función renal.

17. HEMODIÁLISIS
Factores principales que influyen:
• Peso molecular y volumen de distribución del
fármaco.
• Unión a proteínas del fármaco.
• Aclaramiento de la membrana de diálisis.
Administrar fármacos en general después de la
sesión de hemodiálisis.

18. DIÁLISIS PERITONEAL
Factores principales que influyen:
• Volumen de distribución del fármaco.
• Unión a proteínas del fármaco.
• Aclaramiento peritoneal.
• Función renal residual.
En ocasiones se pueden administrar fármacos
por vía intraperitoneal.

19. TRASPLANTE RENAL
Factores principales que influyen:
• Función renal.
• Interacciones farmacológicas
(CYP3A4/Glicoproteína P).

20. ANTIINFECCIOSOS
FARMACOS NO AJUSTE AJUSTE MENOR AJUSTE MAYOR EVITAR
Aminoglucósidos
Carbapenems
Cefalosporinas
Quinolonas
Glicopéptidos
Lincosaminas
Macrólidos
Penicilinas
Anfotericina B
Antifúngicos

21. ANTIDIABÉTICOS
FARMACOS NO AJUSTE AJUSTE MENOR AJUSTE MAYOR EVITAR
Insulina
Biguanidas
Sulfonilureas
Meglitinidas
Tiazolidinedionas
Inhibidores SGLT-2

22. ANALGESICOS/PSICOTROPOS
FARMACOS NO AJUSTE AJUSTE MENOR AJUSTE MAYOR EVITAR
Paracetamol
Opioides
AINEs
Inhibidores recaptación
serotonina
Triciclicos
Antipsicóticos
Benzodiacepinas
Antiparkinsonianos

23. BIBLIOGRAFÍA
1. Nolin TD. A Synopsis of Clinical Pharmacokinetic Alterations in Advanced CKD. Semin
Dial. 2015 Jul-Aug;28(4):325-9. doi: 10.1111/sdi.12374. Epub 2015 Apr 8.PMID:
25855244; PMCID: PMC4496305.
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Semin Dial. 2010 Sep-Oct;23(5):482-5. doi: 10.1111/j.1525-139x.2010.00775.x. PMID:
1069923.
3. Schijvens AM, de Wildt SN, Schreuder MF. Pharmacokinetics in children with chronic
kidney disease. Pediatr Nephrol. 2020 Jul;35(7):1153-1172. doi:10.1007/s00467-019-
04304-9. Epub 2019 Aug 2. PMID: 31375913; PMCID: PMC7248054.
4. Matzke GR, Keller F. Drug dosing considerations in patients with acute kidney injury
and chronic kidney Disease. En: Brenner and Rector´s. The kidney. 11th edition.
Editores: Yu A, Chertow G, Luyckx V, Marsden P, Skorecki K, Taal M. Elsevier. 2019. Pp:
2034-2055.