Este documento describe el estreñimiento y el síndrome de intestino irritable. Explica que el estreñimiento se define por la expulsión disminuida de materias fecales y puede ser primario o secundario a otras condiciones. El síndrome de intestino irritable se caracteriza por dolor o molestia abdominal asociada a cambios en la frecuencia o forma de las deposiciones. Ambas condiciones se tratan principalmente con cambios en la dieta y estilo de vida, aunque también se pueden usar laxantes u otros medicamentos.

1. ESTRNIMIENTO Y
SINDROME DE
INTESTINO
IRRITABLE
Dr. Carlos Gonzalez
Andrade R1 Neumologia

2. • ESTREÑIMIENTO
 Definición:
1) El estreñimiento es la expulsión disminuida de materias fecales,
volumen insuficiente o resequedad excesiva.
2) Actualmente se ha establecido por consenso una definición de
estreñimiento, que incluye tanto criterios objetivos como subjetivos; para
el diagnóstico se requieren por lo menos dos de los siguientes criterios:
a) Esfuerzo defecatorio
b) Sensación de bloqueo anal
c) Maniobras manuales para facilitar la deposición
d) Sensación de evacuación incompleta
e) Heces duras
f) <3 deposiciones por semana

3.  Afecta al 10%-15% de los adultos y es una razón normal para la búsqueda de
atención médica.
 Es más común en mujeres; los ancianos están predispuestos por diversas
enfermedades concomitantes, fármacos, malos hábitos de alimentación,
disminución de la movilidad y, en algunos casos, por la incapacidad para acudir al
retrete (pacientes encamados).
• Fundamento fisiopatológico
 Las causas de estreñimiento pueden dividirse en dos grupos:
a) Factores que interfieren con el llenado del recto.
b) Factores que interfieren con el vaciamiento del recto.

4.  El estreñimiento puede ser primario o secundario.
 Estreñimiento primario se pueden considerar cuatro posibles causas.
1.- Dieta inapropiada y un descuido del hábito deposicional, incluso con supresión
voluntaria de la defecación.
2.- alteración de la función anorrectal.
3.- alteración del tránsito colónico; los casos severos con un enlentecimiento
importante se clasifican como inercia colónica.
4.- percepción distorsionada de la realidad y están convencidos de padecer
estreñimiento importante, aunque en realidad presentan un ritmo deposicional
normal sin dificultad expulsiva.

5.  En la mayor parte de los enfermos con estreñimiento secundario, la enfermedad
de base es evidente, por ejemplo:
*Fisura anal
*Enfermedades neurológicas (traumatismo medular, meningocele,
esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, accidentes
cerebrovasculares, neuropatía autonómica)
*Enfermedades del colágeno
*Endocrinopatía (hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, diabetes)
*Ingesta de fármacos (analgésicos, anticolinérgicos, anticonvulsionantes,
antidepresivos, antiparkinsonianos, antihipertensivos, opiáceos y fármacos
que afectan al SNC).

7.  El estreñimiento puede deberse también a neuropatías del tubo digestivo, como
la enfermedad de Chagas o la enfermedad de Hirschsprung, que prácticamente
se observa sólo en niños
• Semiología
a) El estreñimiento ocasionado por llenado insuficiente del recto se debe a las
siguientes causas:
• Mala motilidad colónica:
1. Por contracciones segmentarias no propulsivas en los segmentos distales del
colon.
Se considera que ésta es la alteración característica del “colon irritable” o “colon
espástico” de naturaleza psicogénica.
2. Por atonía intestinal. Esto ocurre en los estados depresivos, embarazo,
hipotiroidismo, inactividad física (en particular el reposo en cama), caquexia e
hipopotasemia.

8. • Alimentación deficiente en fibras y líquidos, sin duda una de las causas más
frecuentes de estreñimiento.
• Obstrucciones orgánicas del colon (por procesos inflamatorios, cicatrizales,
adherenciales y neoplásicos o por compresiones extrínsecas)
• Megacolon congénito (aganglionosis, enfermedad de Hirschsprung).
• Medicamentos
• Enfermedades nerviosas y musculares.
b) El estrenimiento causado por interferencia con el vaciamiento, del recto puede
presentarse en los siguientes casos:
• Factores psicológicos
• Elevación del umbral de percepción de la distensión rectal y de los estímulos
aferentes que inician el reflejo de la defecación.

9. • Patología anal: estenosis, fisuras, prolapso mucoso, disnergia del esfínter.
• Lesiones del recto: tumores, rectocele, prolapso rectal interno, estenosis
quirúrgica, megarrecto.
• Debilitamiento de los músculos de la pared abdominal y perineo: embarazo,
obesidad, edad avanzada, enfermedades debilitantes, descenso perineal.
• Cuadro clínico
 El estreñimiento puede cursar con disminución de la frecuencia deposicional,
aunque muchas veces la historia clínica está oscurecida por el uso de laxantes.
 Suelen presentar esfuerzo defecatorio, sensación de bloqueo anal, incluso con
necesidad de ayuda manual para la evacuación
 La defecación obstructiva puede producir sensación de evacuación incompleta.

10.  La evacuación forzada a través de un canal anal mal relajado puede producir un
traumatismo con lesiones, sangrado o dolor anal.
 El sobreesfuerzo defecatorio repetitivo puede producir las siguientes
consecuencias:
a) hemorroides, por la congestión del plexo hemorroidal
b) rectocele
c) prolapso rectal, primero interno y que más adelante puede protruir a
través del ano
d) daño perineal, sobre todo en mujeres, que se manifiesta con
incontinencia urinaria, cistocele o prolapso uterino
e) neuropatía pudenda por hiperdescenso perineal y estiramiento de los
nervios.

11. • Diagnóstico
 El estreñimiento se diagnostica por la historia clínica.
 Los criterios diagnósticos para el estreñimiento crónico funcional consensuados
por los expertos de la Rome Foundation
 Se requiere la presencia de 2 o más síntomas diagnósticos, durante al menos 3
meses, con inicio 6 meses antes del diagnóstico.
 Debe excluirse la enfermedad orgánica, las anomalías estructurales (cirugía
abdominal previa), los trastornos metabólicos (hipotiroidismo, diabetes) y el
empleo de fármacos (opiáceos, antidepresivos, anticolinérgicos, antihipertensivos,
antinflamatorios).

12. ROMA III

13. • Clasificación
 La clasificación del estreñimiento funcional se realiza en función de los resultados
obtenidos en la manometría anorrectal, la prueba expulsiva del balón rectal y el
estudio del tiempo de tránsito colónico con marcadores radiopacos.
 En la mayoría de los casos (60%) todos los estudios son normales (estreñimiento
de tránsito normal).
 El resto se reparte entre la defecación disinérgica (20%)
 Estreñimiento de tránsito lento (20%) o una combinación de ambos.

14. • Tratamiento
 La mayor parte de los casos de estreñimiento se resuelven con una serie de
consejos higiénico-dietéticos tendentes a regularizar el ritmo deposicional.
 Se aconseja al paciente que regule los hábitos de vida y que intente evacuar
siempre que note sensación de llenado rectal (tenesmo).
 La dieta debe ser variada, con abundancia de frutas y verduras, por su contenido
en azúcares no absorbibles y fibra.
 El suplemento de agua, una medida muy extendida en el estreñimiento, no tiene
ninguna base, ya que el agua se absorbe rápidamente en el intestino delgado y se
elimina por la orina.

16. • Laxantes
 Cuando el estreñimiento no responde a los cambios en la alimentación y el estilo
de vida, se pueden administrar laxantes en forma intermitente o bien crónica .
 No se ha demostrado que el uso prolongado de estas sustancias sea nocivo.
 Laxantes osmóticos:
 Los laxantes osmóticos no absorbibles aumentan la secreción de agua en la luz
intestinal, reblandecen de esta manera las heces fecales y ello facilita la
defecación.
 Tanto el hidróxido de magnesio como los carbohidratos no digeribles (sorbitol,
lactulosa) y el polietilenglicol son efectivos y seguros para el tratamiento de los
casos agudos y crónicos.
 La dosis se ajusta hasta obtener evacuaciones blandas a semilíquidas.

17. • Laxantes estimulantes:
 Estas sustancias activan la secreción de líquido y la contracción del colon, lo que
genera movimientos intestinales entre seis y 12 h después de su ingestión por
vía oral o entre 15 y 60 min después de su administración por vía rectal.
 Los laxantes orales casi siempre se administran una sola vez al día al acostarse.
 Las preparaciones más comunes son el bisacodilo, senósidos y cáscara sagrada
• Laxantes formadores de masa
 Se trata de polisacáridos no absorbibles que, adecuadamente hidratados,
aumentan el volumen fecal favoreciendo la peristalsis

18. • Laxantes lubrificantes
 En los pacientes con una dificultad expulsiva, como coadyuvante al tratamiento
de reeducación, puede ser efectivo añadirles un lubricante,
 Son aceites minerales no absorbibles, por ejemplo aceite de parafina por vía oral,
que no se absorbe y facilita la evacuación del bolo fecal.
 Los aceites vegetales, por ejemplo el de oliva, se absorben completamente y no
llegan a las heces.
• Antagonistas de los receptores opiáceos.
• El uso prolongado de opiáceos provoca estreñimiento al inhibir la peristalsis e
incrementar la absorción intestinal de líquido.
• La metilnaltrexona es un antagonista de los receptores opiáceos μ que bloquea a
los receptores opiáceos periféricos (incluido el aparato digestivo) sin afectar la
analgesia central.

19. • Tratamiento quirúrgico
 La colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal sigue siendo la intervención
de elección en los pacientes con estreñimiento de tránsito lento con gran impacto
de la calidad de vida en los que fracasan el resto de tratamientos disponibles.
 Debe descartarse un trastorno motor que afecte al resto del tubo digestivo
mediante la realización de una manometría gastrointestinal o un tiempo de
tránsito orocecal, pues en caso de neuropatías o miopatías que afecten al
intestino delgado la colectomía total no proporcionaría ningún beneficio al
paciente.
 Existen estudios que han demostrado una mejora en la calidad de vida de estos
pacientes, con un índice de aceptación variable entre un 77-90%,
 Aunque la cirugía está gravada con una morbilidad no despreciable.

24. SINDROME DE INTESTINO
IRRITABLE

25. • Definición.
 El síndrome de intestino irritable (SII) es un trastorno intestinal funcional
idiopatico en el que la defecación se acompaña de dolor o molestia abdominal o
alteraciones del hábito del movimiento intestinal. Estos síntomas pueden ser
continuos o intermitentes.
 Los síntomas suelen iniciarse en los últimos años de la adolescencia a los
primeros de la tercera década.
 Estos síntomas se presentan en el 10%-20% de la población general, con una
incidencia mayor en mujeres; también aparecen en niños.
 Este síndrome supone el 20%-50% de las consultas en gastroenterología

26. La definición de consenso de síndrome de colon irritable es molestia o
dolor abdominal con dos de las tres características siguientes:
1) alivio con la defecación
2) inicio vinculado con un cambio de la frecuencia de
defecaciones,
3) comienzo relacionado con una variación de la forma
(aspecto) de las heces.

27. • Fisiopatología
 En la actualidad no se conoce con precisión cuáles son los mecanismos por los
que se produce el SII.
 No parece probable que una sola causa pueda ser el motivo de todas las
molestias en un síndrome tan heterogéneo.
 Se han postulado alteraciones de la motilidad, fenómenos de hipersensibilidad
visceral, factores psicológicos, mecanismos inflamatorios y una disfunción del eje
cerebrointestinal, entre otros.

28. • Motilidad anormal
 Se han identificado diversas anomalías mioeléctricas y motoras del colon e
intestino delgado.
 En algunos casos se correlacionan de manera temporal con episodios de dolor
abdominal o estrés emocional.
 Se discute si representan un trastorno primario de la motilidad o son secundarios
a estrés psicosocial.
• Hipersensibilidad visceral
 Los pacientes tienen a menudo un umbral de dolor visceral más bajo y refieren
dolor abdominal con volúmenes menores de insuflación gaseosa o insuflación de
un globo en el colon que los testigos.
 Aunque muchos enfermos se quejan de meteorismo y distensión, el volumen
absoluto de gas intestinal es normal.
 Muchos pacientes comentan urgencia rectal a pesar de volúmenes rectales
pequeños de heces.

29. • Infección entérica
 Los síntomas consistentes con síndrome de colon irritable se desarrollan en el
primer año hasta en 10% de los pacientes después de una gastroenteritis
bacteriana.
 Al parecer, las mujeres y los enfermos con más factores cotidianos de estrés al
inicio de la gastroenteritis tienen un riesgo mayor de padecer dicho síndrome
 “posinfeccioso”.
 En algunos individuos con síndrome de colon irritable se ha observado un
incremento de células inflamatorias en mucosa, submucosa y muscular, pero aún
no se aclara su importancia.
 Se cree que la proliferación bacteriana puede conducir a alteración del sistema
inmunitario, lo que afecta la motilidad o la sensibilidad visceral o bien favorece el
desdoblamiento de carbohidratos en el intestino delgado, lo que incrementa la
flatulencia posprandial, inflamación y distensión abdominales.

30. • Manifestaciones clínicas
A) Signos y síntomas
El dolor abdominal suele ser intermitente, de tipo cólico y en la región baja del
abdomen.
De manera característica su inicio se vincula con un cambio de la frecuencia de las
defecaciones o la forma de las heces, y casi siempre se alivia con la defecación.
Casi nunca se presenta por la noche ni interfiere con el sueño.
 La distensión abdominal se suele presentar en episodios de varias horas de
duración frecuentemente tras la ingesta o hacia el final del día.

31.  Los síntomas abdominales pueden asociarse con:
A) una disminución de la frecuencia deposicional (menos de
tres por semana)
B) un aumento de la consistencia de las heces (heces duras o
incluso caprinas)
C) una alteración de la evacuación fecal (evacuación difícil o
incompleta).
 Al inicio de la defecación, las heces pueden ser duras y luego seguirse de una
deposición diarreica.
 La alternancia de estreñimiento y diarrea puede seguir un patrón de varios días
o semanas, de forma que períodos de estreñimiento terminan con una o varias
deposiciones diarreicas o bien se siguen de unos días con diarrea.

32.  Además, es habitual que los pacientes aquejen también síntomas propios de
otros trastornos funcionales, tanto digestivos como extradigestivos:
1) dispepsia funcional
2) fibromialgia
3) síndrome de fatiga crónica
4) cistitis intersticial
5) cefalea tensional

33. • Diagnóstico
 Criterios diagnósticos
 A lo largo del tiempo se han definido y utilizado diversos criterios con la intención
de establecer un diagnóstico positivo del SII (criterios de Manning, Roma I, Roma
II).
 Los criterios actualmente vigentes son los publicados en 2006 (Roma III); es decir,
presencia de dolor o molestia abdominal recurrente durante al menos 3 días por
mes en los últimos 3 meses, asociado a 2 o más de los siguientes:
a) Mejora con la defecación
a) Comienzo asociado con un cambio en la frecuencia de las deposiciones
a) Comienzo asociado con un cambio en la consistencia de las
deposiciones
 Además, las molestias deben estar presentes durante los últimos 3 meses y haber
comenzado un mínimo de 6 meses antes del diagnóstico

34. MANNING ROMA I ROMA II
1.Dolor abdominal que
se alivia con defecación
2.heces blandas con el
inicio del dolor
3.Deposiciones más
frecuentes con la
aparición del dolor
4.Distensión abdominal
5.Paso de moco en las
heces
6.Sensación evacuación
incompleta
>12 semanas de continua o
recurrente
sx de dolor abdominal o malestar:
1. Se alivia con la defecación o
2. Asociado con el cambio en
frecuencia de la defecación o
3. Asociado a un cambio en
consistencia de las heces
Dos o más de los siguientes
al menos en 25% de
ocasiones o días:
1. Frecuencia de las deposiciones
alterada
2. Forma de las deposiciones
alterada
3. Paso de mucus
4. Distensión abdominal o
sensación de
distensión
>12 semanas, no
necesariamente
consecutivos, últimos 12
meses
molestia o dolor
2 o más características:
1. Se alivia con la defecación
2. Comienzo asociado con
cambios en la frecuencia
3. Comienzo asociado con un
cambio en la forma
(apariencia) de las heces

36. • Datos de laboratorio y estudios especiales
 Un número limitado de estudios de laboratorio parece ser lógico aunque su
utilidad diagnóstica es escasa, incluyendo: a) hemograma; b) bioquímica
sanguínea; c) velocidad de eritrosedimentación; d) estudio de heces (huevos,
parásitos y sangre oculta); e) hormonas tiroideas, y f) anticuerpos para detección
de enfermedad celíaca (antitransglutaminasa), especialmente en casos de SII con
diarrea o SII mixto.
 Los estudios endoscópicos y las pruebas de aliento para la detección de
intolerancia a la lactosa deben realizarse según las características clínicas
individuales de cada paciente.
 Siempre que se realice una colonoscopia y exista diarrea deben tomarse biopsias
para descartar la presencia de colitis microscópica.

37. • Clasificacion
Los individuos con síndrome de colon irritable pueden
clasificarse en una de tres categorías de acuerdo con el hábito
intestinal predominante:
a) Predominio de estreñimiento
b) Predominio de diarrea
c) Ambas alternadas.

39.  Así, si más del 25% de las deposiciones corresponden a los tipos 1 o 2 se
considera que el paciente padece SII con estreñimiento
 si más del 25% de las deposiciones son del tipo 6 o 7 se considera que el
paciente tiene SII con diarrea
 si hay más del 25% de ambas (tanto 1 o 2 como 6 o 7) se establece el
diagnóstico de SII con hábito deposicional mixto
 y si hay menos del 25% de ambas se habla de hábito deposicional no
clasificable.

43. • Tratamiento
 Medidas generales
 Algunos estudios han comprobado que establecer una adecuada relación
terapéutica con el paciente se asocia con una disminución del número de visitas,
una mayor satisfacción de este paciente e incluso una reducción de su
sintomatología.
 En cuanto a los cambios de estilo de vida, la realización de ejercicio físico, llevar
una dieta equilibrada y dedicar un tiempo suficiente y adecuado para la
defecación, podrían mejorar la calidad de vida de determinados pacientes,
aunque no se dispone de evidencia científica sólida sobre estas intervenciones.
 En algunos individuos, la administración de carbohidratos de cadena corta, que
son fermentables y se absorben poco, exacerba la distensión, flatulencia y
diarrea, por lo que habra que evitarlos

44. • Tratamiento farmacológico
 Más de dos tercios de los pacientes con síndrome de colon irritable tienen
síntomas leves que responden con facilidad a los cambios en la alimentación y a
las indicaciones y actitud tranquilizadora que ofrece el médico.
 La farmacoterapia debe reservarse para enfermos con síntomas moderados a
graves que no responden a las medidas conservadoras.
 Estos fármacos deben considerarse como coadyuvantes, no como curativos.
 El tratamiento es dirigido al síntoma específico predominante (dolor,
estreñimiento o diarrea).

45. • Antiespasmódicos.
 Algunos médicos administran anticolinérgicos para el tratamiento de episodios
agudos de dolor o meteorismo, a pesar de que no hay estudios clínicos bien
elaborados que demuestren su eficacia.
 Son comunes los efectos secundarios anticolinérgicos que incluyen retención
urinaria, estreñimiento, taquicardia y sequedad bucal.
• Antidiarreicos.
 Es eficaz la loperamida (2 mg orales tres o cuatro veces al día) para el tratamiento
de pacientes con diarrea, ya que reduce la frecuencia de las defecaciones, su
carácter líquido y la urgencia.
 Es mejor administrarlos “en forma profiláctica” en situaciones en las que se prevé
diarrea (p. ej., situaciones estresantes) o que sería inconveniente (reuniones
sociales).

46. • Laxantes.
El tratamiento con laxantes osmóticos puede incrementar la frecuencia de
defecaciones, mejorar la consistencia de las heces y disminuir el esfuerzo.
La lactulosa o el sorbitol aumentan los flatos y la distensión, que toleran mal los
pacientes con síndrome de colon irritable.
La lubiprostona es un activador selectivo del cloruro C-2 que estimula la secreción
intestinal de cloruro, lo que incrementa la frecuencia de las evacuaciones.
• Psicotrópicos.
Los pacientes con síntomas predominantes de dolor o meteorismo pueden
beneficiarse con dosis bajas de antidepresivos tricíclicos, que se piensa que actúan
en la motilidad, la sensibilidad visceral y la percepción central de dolor en forma
independiente de sus efectos psicotrópicos.

47.  Las acciones anticolinérgicas de estos fármacos los hacen más útiles en enfermos
con síntomas predominantes de diarrea que de estreñimiento.
 Las tasas de respuesta no se correlacionan con la dosis y muchos pacientes
responden a dosis bajas.
 La mejoría debe manifestarse en el transcurso de cuatro semanas.
 Los inhibidores de la recaptación de serotonina pueden mejorar la sensación
general de bienestar, pero tienen poco efecto en el dolor abdominal o los
síntomas intestinales.
 Los ansiolíticos no deben administrarse por tiempo prolongado en el síndrome de
colon irritable por la posibilidad de causar hábito.

48. • Antibióticos no absorbibles.
Un estudio con asignación al azar y grupo testigo informó mejoría de los síntomas en
40% de los pacientes tratados con rifaximina, un antibiótico no absorbible.
El alivio de los síntomas puede atribuirse a supresión bacteriana en el intestino
delgado o colon.
La importancia fisiopatológica de la proliferación bacteriana en el intestino delgado y
la utilidad de los antibióticos en el síndrome de colon irritable son temas de
controversia.

49. • Probióticos.
Los metaanálisis de pequeños estudios clínicos con testigos señalan mejoría de
síntomas en algunos pacientes que recibieron un probiótico, Bifidobacterium
infantis, pero NO con otro producto de ese tipo, como Lactobacillus salivarius, ni
con placebo.
Se cree que las alteraciones en la flora intestinal pueden reducir los síntomas a
través de la supresión de la inflamación o disminución de la producción de gas por
las bacterias, lo que reduce la distensión abdominal, producción de flatos y la
sensibilidad visceral.
• Tratamientos psicológicos
Al parecer, en algunos casos son beneficiosos los tratamientos cognitivos y
conductuales, las técnicas de relajación y la hipnoterapia.
Los enfermos con alteraciones psicológicas subyacentes suelen beneficiarse con la
valoración de un psiquiatra o psicólogo.
Los individuos con incapacidad grave deben enviarse a un centro de tratamiento del
dolor.