Jornadas de AESA de seguridad operacional en actividades de extinción de incendios forestales (abril-mayo de 2013)

1. Los Factores Humanos en el
entorno de las Operaciones
Agustín Guzmán
VTySV SEPLA
Mutxamel, 30 de abril de 2013

2. Se refiere al estudio del comportamiento humano
como componente de un sistema complejo
compuesto por personas y tecnología.
Hay dos dimensiones principales de los Factores
Humanos:
El individuo y El sistema
Un sistema puede ser definido como la interactuación
de los componentes compuestos por personas y
tecnología.
¿Que significa Factores Humanos?
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3. La parte negativa
Están presentes en más de un 80% en los
accidentes/incidentes
La parte positiva
La experiencia operacional y la investigación de
accidentes e incidentes que se desarrolla es
fundamental para la mejora de seguridad operacional
Factores Humanos
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4. Con el conocimiento de la capacidad de actuaciones y
limitaciones individuales del operador humano,
Performance Individual
Con el rol que juegan las personas en el sistema que
contribuye a su resultado, Performance Colectiva u
Organizacional
Los Factores Humanos se
relacionan…
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5. Tres culturas distintas
Organizacional
Nacional
Profesional
Objetivo
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6. PatolPatolóógicagica BurocrBurocrááticatica GenerativaGenerativa
InformaciInformacióónn
MensajerosMensajeros
ResponsabilidadesResponsabilidades
ReportesReportes
FallasFallas
Ideas nuevasIdeas nuevas
OrganizaciOrganizacióón resultanten resultante
Escondida
Eliminados
Disimuladas
Evitados
Encubiertas
Restringidas
Ignorada
Tolerados
Encapsuladas
Permitidos
Disculpados
Problemáticas
Buscada
Entrenados
Compartidas
Recompensados
Analizados
Bienvenidas
Organización
conflictiva
Organización
burocrática
Organización
confiable
Tipos de Organizaciones
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7. Algunos puntos clave:
Los seres humanos tienen un “Rendimiento demarcado”
bien definido que se debe tener en cuenta en el diseño de
los sistemas, equipos y procedimientos operacionales.
El error humano se puede paliar pero nunca eliminar.
Los sistemas deben estar diseñados para ser tolerantes
con los errores.
Hasta las mejores personas cometen los peores errores.
Claves sobre los FF.HH.
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8. En todos los aspectos de las operaciones, incluyendo la
seguridad, debemos tener en cuenta:
 La actuación humana, incluidos los errores humanos
 No cumplimiento de los procedimientos.
 Las exigencias de la situación, si se encuentran fuera de los
límites del entorno del rendimiento humano
No nos limitamos a decir que los factores de seguridad (no la
causa) de un accidente fue "un error del piloto", o “error de
mantenimiento”, porque estas palabras sólo describen lo que
una persona, o personas, hicieron.
Claves sobre los FF.HH.
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9. En una investigación de seguridad necesitamos determinar si en
los errores pueden estar implicados factores contribuyentes tales
como:
Escasa formación
Procedimientos mal escritos
Documentación inadecuada
Sobrecarga de información
Falta de inversiones
Mal diseño de equipos
Pobre supervisión de la organización
No adopción de medidas en violaciones anteriores
Presiones comerciales / gestión / política de tomar atajos
Claves sobre los FF.HH.
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10. SSP/ State Safety Programe (PESO)
Los Estados establecerán un programa de seguridad operacional (SSP),
para lograr un nivel aceptable de desempeño de la seguridad operacional
(ALoSP) predefinido.
SMS Sistema de Gestión de Seguridad
Los proveedores de servicios son responsables de su establecimiento.
Los Estados son responsables de aceptar y supervisar el SMS de las
organizaciones
SNS / ASR / SRS Sistemas de Notificación de Sucesos, obligatorio y
voluntario. Del Estado SNS, del proveedor ASR, de organizaciones SEPLA
SRS.
CIAIC Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación
Herramientas
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11. SMS de la organización.
Identificar los peligros de seguridad operacional.
Asegurar que se aplican las medidas correctivas
necesarias para mantener el desempeño de seguridad
operacional.
Prever la supervisión permanente y evaluación periódica
del desempeño de la seguridad operacional.
Tener como meta la mejora continua del desempeño
global del Sistema de Gestión de Seguridad.
Herramientas
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12. Herramientas SMS
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13. Estrategia REACTIVAEstrategia REACTIVA
Accidentes e IncidentesAccidentes e Incidentes
Responde a acontecimientos ya ocurridos.
Aprendizaje de incidentes y accidentes ocurridos.
Búsqueda de todos y cada uno de los factores
contribuyentes que han intervenido.
Herramientas según la estrategia
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14. Estrategia PROACTIVAEstrategia PROACTIVA
Basada en la noción de que las fallas del sistema pueden
ser minimizadas:
Identifica los riesgos de seguridad existentes en el
sistema antes de que el sistema falle.
Toma de las acciones necesarias para reducirlos.
Herramientas:
Sistemas de Reportes voluntarios.
Sistemas de Reportes obligatorios.
Auditorias.
Encuestas de seguridad.
Herramientas según la estrategia
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15. Estrategia PREDICTIVAEstrategia PREDICTIVA
La seguridad se optimiza saliendo a buscar los problemas y
no esperando a que se produzcan.
Búsqueda agresiva de la información de diferentes fuentes,
que puede revelar riesgos a la seguridad emergentes.
Herramientas:
 Sistemas de reporte confidenciales
 FDA Análisis de los datos de vuelo
 Vigilancia de operaciones normales
Herramientas según la estrategia
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16. Herramientas según la estrategia
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17. Promover una Cultura del Reporte mediante:
Realización de cursos/seminarios
Información
Generación de confianza
Objetivos del SRS
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18. Contribuir a la mejora de la seguridad aérea
asegurándonos que los sucesos son reportados,
recolectados, analizados y almacenados.
Prevenir futuros accidentes e incidentes, no
determinar faltas o responsabilidades.
Objetivos del SRS
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19. Promover una Cultura de Seguridad en:
Aviación General
Aviación Ejecutiva/Corporativa
Helicópteros HEMS/SAR
Trabajos Aéreos
Aviación comercial ATPL
ATC Controladores
Mantenimiento …
Ámbito del SRS
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20. ¿¿Y ahora??
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21. Programa aprobado por la FAA, a propuesta de American
Airlines en 1993.
Objetivo: alentar a los empleados de las compañías aéreas
a informar, voluntariamente, de la información de
seguridad que ayudara a reducir los incidentes y
accidentes, y así mejorar la seguridad operacional.
ASAP se basa en la cooperación entre la FAA, la empresa y
los representantes de los empleados.
Un ejemplo:
ASAP, Aviation Safety Action Programme
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22. ASAP ofrece para la recogida, el análisis de tendencias y la
retención de los datos de seguridad y los informes.
Un ejemplo:
ASAP, Aviation Safety Action Programme
Los problemas de seguridad se resuelven a través de la
educación, acciones correctivas y administrativas.
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23. Ejercicio de agudeza visual:
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24. Un ejemplo…
Muxamiel, 30 de abril de 2013 24

25. Un ejemplo…
Muxamiel, 30 de abril de 2013 25

26. Un ejemplo…
Alert Bulletin 1/2011
Muxamiel, 30 de abril de 2013 26

27. Un ejemplo…
Alert Bulletin 1/2011
Muxamiel, 30 de abril de 2013 27

28. Muxamiel, 30 de abril de 2013 28

29. Muchas gracias
Muxamiel, 30 de abril de 2013 29

30. ¿PREGUNTAS?
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