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Ficha de registro
- 1. ANEXO 1 FICHA DE REGISTRO FECHA: …………………….. CODIGO DATOS GENERALES PROPIETARIO: …………………………………………….……………………… DIRECCIÓN: ……………………………………………………………….……… TELEFONO: …………………….. DATOS DEL CANINO NOMBRE: ………………………………. SEXO: …………………………… RAZA: ………………………………… EDAD: …………………………… ULTIMA VACUNACION: ………………………………………………………… ULTIMA DESPARASITACION: …………………………………………………... ENCUESTA EPIDEMIOLÓGICA: 1. ¿Cuánto tiempo permanece el can en la casa diariamente? Más de 18 h 12 a 18 h 6 a 18 h Menos de 6 h 2. ¿Cuál es la fuente de agua de bebida? De la Familia: ………………………………………………………………….... Del Perro: ………………………………………………………………………… 3. ¿Existe niños en el hogar? NO SI Cuantos: …………… RESULTADO DE LABORATORIO Características físicas de la muestra …………………………………………………….. Fecha de recolección: ………………………… Fecha de análisis: …………………. Resultados: POSITIVO NEGATIVO OBSERVACIÓN: …………………………………………………………………….
- 2. ANEXO 1 FICHA DE REGISTRO FECHA: …………………….. CODIGO DATOS GENERALES PROPIETARIO: …………………………………………….……………………… DIRECCIÓN: ……………………………………………………………….……… TELEFONO: …………………….. DATOS DEL CANINO NOMBRE: ………………………………. SEXO: …………………………… RAZA: ………………………………… EDAD: …………………………… ULTIMA VACUNACION: ………………………………………………………… ULTIMA DESPARASITACION: …………………………………………………... ENCUESTA EPIDEMIOLÓGICA: 1. ¿Cuánto tiempo permanece el can en la casa diariamente? Más de 18 h 12 a 18 h 6 a 18 h Menos de 6 h 2. ¿Cuál es la fuente de agua de bebida? De la Familia: ………………………………………………………………….... Del Perro: ………………………………………………………………………… 3. ¿Existe niños en el hogar? NO SI Cuantos: …………… RESULTADO DE LABORATORIO Características físicas de la muestra …………………………………………………….. Fecha de recolección: ………………………… Fecha de análisis: …………………. Resultados: POSITIVO NEGATIVO OBSERVACIÓN: …………………………………………………………………….