Este documento recopila información personal, familiar, económica, de salud y educativa de un estudiante. Incluye secciones sobre datos generales, información familiar, laboral y económica, vivienda, salud, alimentación, cognitiva, emocional, social y personal del estudiante. El propósito es realizar un diagnóstico integral del estudiante.

1. I. DATOS GENERALES:
APELLIDOS Y
NOMBRES
EDAD
GRADO SECCIÓN
CORREO
ELECTRONICO
LUGAR DE
RESIDENCIA
SEXO
FEMENINO ( )
MASCULINO ( )
TELÉFONO
FECHA DE
NACIMIENTO
LUGAR DE
NACIMIENTO
DOMICILIO DISTRITO
EN CASO DE
EMERGENCIA A
QUIEN ACUDIR
TELÉFONO
E-MAIL
II. INFORMACIÓNFAMILIAR:
PARENT
ESCO
APELLIDOS Y NOMBRES
EDA
D
GRADO
DE
INSTRUCC
IÓN
OCUPAC
IÓN
TELÉFO
NO
¿VIVE
N?
SI -
NO
PADRE
MADRE
HERMA
NOS
OTROS
2.2. ¿Conquiénvives?Marca conun aspa (X):
AMBOS
PADRES
SOLO MADRE SOLO PADRE SOLO
FICHA DIAGNÓSTICA INTEGRAL DE LA /DEL ESTUDIANTE – NUSEFA 2015

2. HERMANOS
MADRE Y PADRE
POLÍTICO
PADRE Y MADRE
POLÍTICA
ABUELOS
TIOS OTROS
2.3. Las relacionesfamiliaresentuhogarson:
2.4. Qué problemaspresentael hogar?
2.5. Generalmenteladificultadde comunicarte contufamiliaespor:
FALTA DE
TIEMPO DE
TUS
PADRES
DESINTERES
FALTA DE
COMPRENSIÓN
TEMOR
NO HAY
DIFICULTADES
2.6. Cuandohacestus tareas¿Quiéneste apoyan?
MAMA PAPA HERMANOS TIOS
HAGO SOLO
MIS TAREAS
PROFESOR
PARTICULAR
NO TENGO A NADIE
QUIEN ME APOYE
ABUELOS
TIOS OTROS
2.7. ¿Cumplesconlamediahora de lectura diariaencasa?
NO SI ¿POR QUE?
III. INFORMACIÓNLABORAL Y ECONÓMICA
3.1. ¿Tu papátrabaja?
NO SI
TRABAJO
PERMANENTE
TRABAJO
EVENTUAL
COMERCIANTE
TRABAJA EN
NUESTRA CHACRA
¿Tienes confianza en
él?
¿En que trabaja?
ARMONIOSAS
REGULARMENTE
ARMONIOSAS
CONFLICTIVAS VIOLENTAS
VIOLENCIA
FAMILIAR
ESCASA
COMUNICACIÓN
PROBLEMAS
ECONOMICOS
PROBLEMAS DE
SALUD
OTROS

3. ¿En qué horario
trabaja?
3.2. ¿Tu mamátrabaja?
NO SI
TRABAJO
PERMANENTE
TRABAJO
EVENTUAL
COMERCIANTE
TRABAJA EN
NUESTRA CHACRA
¿Tienes confianza en
ella?
¿En que trabaja?
¿En qué horario
trabaja?
3.3. ¿Cuántoesel ingresofamiliarmensual?
MENOS DE
500
DE 500 A 1000 DE 1000 A 2000 DE 2000 A MÁS
3.4. ¿En qué priorizansusingresostuspadres?
ALIMENTOS EDUCACIÓN VESTIDO ARTEFACTOS TELECABLE
OTROS
3.5. Condicióndel estudiante ¿Trabajas?
NO SÍ
LUGAR OCUPACIÓN HORARIO
¿CUÁNTO TE
PAGAN?
3.6. ¿En qué gastaslo que te pagan?
LE DOY
A MIS
PADRES
COMPRO
MI ROPA
ES PARA MIS
GASTOS
DIARIOS
GASTOS
PARA IR AL
INTERNET
DIVERSION
Y/O
RECREACIÓN
Otros
IV. INFORMACIÓNDE CASA:
4.1. Tu viviendaes:
PROPIA ALQUILADA ALOJADOS OTROS
4.2. Tu viviendaesde material:
NOBLE (LADRILLO Y
CEMENTO)
MADERA CHOZA
4.3. El pisode tu casa es de:
CEMENTO MADERA TIERRA
4.4. Númerode habitaciones:……………………………………………………………….

4. 4.5. Tu viviendacuentacon:
COCINA DORMITORIO(S) COMEDOR
SILO/BAÑO BIBLIOTECA PATIO
SALA JARDINES SOLO UN CUARTO
4.6. Tu casa tiene serviciosde:
AGUA LUZ DESAGUE TELECABLE INTERNET
4.7. En tu casa tienes:
COMPUTADORA TELEVISOR DVD
LAVADORA REFRIGERADORA COCINA
4.8. ¿A qué distanciase encuentralaInstituciónEducativadesdetucasa?
MENOS DE
1
KILOMETR
O
2
KILOMETRO
S
3
KILOMETRO
S
4
KILOMETROS
MÁS DE 5
KILOMETRO
S
4.9. ¿Cómote trasladasde tu casa al colegio?
CAMINA
NDO
EN
BICICLETA
EN
MOTOCICLETA
EN
MOTOTAXI
EN
CARRO
V. INFORMACIÓNSOBRE SALUD:
5.1. Presentadificultadesfísicasen:
VISIÓN AUDICIÓN RESPIRACIÓN CARDIACA
5.2. Está aseguradoen:
ESSALUD
SEGURO ESCOLAR
SIS
NO ESTOY
ASEGURADO
OTROS
5.3 ¿Sufresde algunaenfermedadque requieretratamiento?
NO SÍ
ESPECIFICAR
VI. INFORMACIÓNSOBRE LA ALIMENTACIÓN:
6.1. Consumesal día:
DESAYUNO REFRIGERIO ALMUERZO CENA
6.2. Al colegiovas:
HABIENDO
TOMADO
DESAYUNO
SIN TOMAR
DESAYUNO
CON DINERO
PARA TOMAR
DESAYUNO
LLEVANDO MI
DESAYUNO

5. 6.3. Prefieresgastartupropinaen:
GOLOSINAS GASEOSAS FRUTAS
COMIDA
PREPARADA
OTROS
6.4. ¿Consumesproductosde tulocalidadoregión?
NO SI ¿CUALES?
Si es NO diga por
qué.
VII. INFORMACIÓNCOGNITIVA:
7.1. ¿Eresrepitente?
NO SI ¿POR QUÉ?
7.2. ¿Tienestuhorariode trabajo escolaren el colegioylacasa?
NO SI ¿POR QUÉ?
7.3. ¿Cumplesconel horariode doshoras de trabajo encasa?
NO SI ¿POR QUÉ?
7.4. ¿Tienes unambiente adecuadoentucasa para el estudio?(Mesa - Silla)
7.5. ¿Te resultafácil concentrarte cuandoestasestudiando?
7.6. ¿Elaborasun esquemaorganizadode los temasque estudias?
7.7. ¿Te ponesnerviosoenel momentode dar examen?
7.8. ¿Te distraesconfacilidad?
7.9. ¿Te olvidasfácilmentede loque estudias?
7.10. ¿Tienesmiedode expresartedelante de tuscompañeros?
7.11. ¿Te gustasalira exponertustrabajos?
7.12. ¿Te gustatrabajar engrupos cooperativosen el aula?
7.13. ¿Comprendeslosgráficosestadísticosconfacilidad?
7.14. ¿Comprendesloque lees?
7.15. ¿Comprendes cuandoescuchasenclase?
7.16. ¿Tienestemorde preguntartusdudasal docente?
7.17. ¿Tienes confianzaentusdocentes?
7.18. ¿Cuál esel área que más te gusta?
7.19. ¿Cuál esel área que menoste gusta?
7.20. ¿Cómodesearíasque fuerantusdocentes?
7.21. ¿Cómono desearíasque seantusdocentes?
7.22. ¿De qué forma, creestúque aprendesmejorun
nuevoconocimiento?
VIII. INFORMACIÓNEMOCIONAL:
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO

6. 8.1. ¿Te Considerasnervioso?
8.2. ¿Te considerasmuytímido?
8.3. ¿Sientesque nadiete quiere?
8.4. ¿Tienesmásde unamigoo amiga?
8.5. ¿Frecuentemente te llamanlaatenciónporinterrumpirlasclases?
8.6. ¿Obedecesalasinstruccionesoindicaciones?
8.7. ¿Te alterascon facilidad?
8.8. ¿Extrañasa algúnfamiliarque hafallecido?¿Quién?...........................
8.9. ¿Te sientestriste porel fallecimientode algúnfamiliar?
IX. INFORMACIÓNSOCIAL:
9.1. Cuandono te gusta la clase ¿te evadesdel colegio?
9.2. ¿Te gustanlasclasesde tus docentes?
9.3. ¿Cuándote sientesagredidopierdesel control de tusemociones?
9.4. ¿Consumiste algúnestimulanteporcuriosidad?(drogas,terokal)
9.5. ¿Si te invitanunacopa de licorquieresseguirtomando?
9.6. ¿Das iniciativaycompartestusconocimientos?
9.7. ¿Te gustaser quiéndirige el trabajoenequipo?
9.8. ¿Te gustair al internetporque te gustaingresaralosjuegos?
9.9. ¿Te gustair al internetporque bajasinformaciónparatuestudio?
9.10. ¿Te gustair al internetporque vespornografía?
X. INFORMACIÓNPERSONAL:
10.1. ¿Frecuentementetuscompañerosnote brindanafectoycomprensión?
10.2. ¿En algúnmomentopensaste enquitarte lavida?
10.3. ¿Continuamente tienesproblemasy haspensadoenirte de tu casa?
10.4. ¿Te gustaría sermejorque tus padres?
10.5. ¿Te interesacuidartuaspectopersonal?
10.6. ¿Recibesorientacionesvocacional de losadolescentes?
10.7. Cuándotienesproblemas¿Loscompartescon tus padres?
10.8. ¿Qué carrera profesional te gustaríaestudiar?
10.9. ¿Los valores,son importantesparati?
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO

7. XI. TUS HABILIDADES
11.1. ¿Qué deporte practicas?
11.2. ¿En qué actividadesparticipas?
CANTO DECLAMACIÓN TEATRO DANZA PINTURA
NATACIÓN
Dermum/2015
LEMA NUSEFINO:
¡¿CÓOOMO SOMOS
LOS NUSEFINOS?!
¡ESTUDIOSOS!
¡RESPETUOSOS!
¡CREATIVOS!
………………………………………………………
ESTUDIANTE
Apellidosynombres:
………………………………………………………
TUTOR/A
Apellidosynombres:
………………………………………………………
ASESOR/A COTUTOR/A
Apellidosynombres: