1. FICHA DE RECOGIDA DE DATOS
UPTA ESPAÑA – EXPTE. F110358AA
DATOS PERSONALES
Apellidos: …………………………………………………………………………………………………….
Nombre: ……………………………………………………………………………………………………...
Fecha de nacimiento: …… /…… /…… Mujer Hombre
NIF…………………………………… NIE………………………………………………………………...
Domicilio:………………………………………………………….Nº……………Piso:……………………
Localidad:……………………Provincia:……………….C.P.:………CCAA:……………………………..
Teléfono:……………………Móvil:…………………………Fax:…………………………………………
E-mail:……………………………………………………..Discapacidad: si no
Nº afiliación SS: …………………………….Nº Mutualidad:………………………………………………
Colegio profesional al que pertenece:………………………..
DATOS ACADEMICOS
Sin estudios FP II / Ciclo grado medio
Estudios primarios Ciclo superior
Graduado escolar BUP / COU Bachillerato
ESO Diplomatura
FP I Licenciatura
AREA FUNCIONAL Y CATEGORIA
Dirección Directivo
Administración Mando intermedio
Comercial Técnico
Mantenimiento Trabajador cualificado
Producción Trabajador no cualificado
DATOS LABORALES
Nombre / Razón social:………………………………………………………………………………..
Domicilio / Centro de trabajo:…………………………………………………………………………
Localidad:…………………..C.P…………Provincia:…………………..CCAA:……………………
Situación laboral actual: En paro Fecha de inscripción INEM…. /……. /……..Ocupado
Tipo de empresa: autónomo (hasta 3 trabajadores) Microempresa (entre 3 y 10 trabajadores)
Pyme (entre 10 y 50 trabajadores)
Sector al que pertenece:………………………………………………………………………………………
Nº Inscripción patronal Reg. Gral. SS 1):……………………………………………………………………..
CIF:………………………………………………….CNAE:………………………………………………..
Teléfono:……………………Fax:………………………..E-mail:………………………………………….
Fecha y firma del interesado
Según la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa de que sus datos serán incorporados a una
Base de Datos, titularidad de la “Unión de Profesionales y Trabajadores Autónomos de España (UPTA-España)”, con CIF G-82875808
y otorga el consentimiento para el envío de información y publicidad sobre asociaciones, formación y objetivos relacionados con
(UPTA-España). La dirección donde el interesado podrá ejercer sus derechos de acceso, cancelación, rectificación y oposición de sus
datos es C/ Ciudad Real, 5. 28045 - Madrid