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FISIOPATLOGIA OPS MODIicada y evaluada en
- 1.
- 2. #UniversalHealth 2 Introducción • Eldengue es una sola enfermedad con manifestaciones clínicas diferentes • Producida por un virus RNA: DENV • 4 serotipos • Enfermedad febril aguda • 80% de infectados son asintomáticos
- 3. #UniversalHealth 3 ¿Cómo seproduce la infección?
- 4. #UniversalHealth 4 ¿Cómo ypor qué agrava un paciente con dengue? Guzman et al., Nature 2016
- 5. #UniversalHealth 5 ¿Qué provocala gravedad por dengue? • Estudio DENCO: • Extravasación de plasma es la causa más frecuente de gravedad • Otras causas incluyen hemorragias y afectación de órganos
- 6. #UniversalHealth 6 ¿Cuáles sonlas fases del dengue? • Fase febril • Fase crítica • Fase recuperación
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- 9. #UniversalHealth 9 ¿Qué participacióntiene el endotelio vascular en el agravamiento por dengue?
- 10. #UniversalHealth 10 ¿Cuáles sonlas formas graves del dengue? Choque Distress respiratorio Grandes hemorragias Afectación de órganos Corazón Cerebro Hígado y otros
- 11. #UniversalHealth 11 ¿Qué pasacon las plaquetas en el dengue? ¿Son la causa de las hemorragias? Series1 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 97 82.2 82.5 74.5 55 56 70.7 80.6 133 Antes Choque Después 500 recuentos plaquetarios en 200 niños con FHD/SCD Plaquetas (miles x mm3 ) Choque por dengue en niños – recuento de plaquetas
- 12. #UniversalHealth 12 Evolución secuencialde un paciente con dengue ETAPA FEBRIL MANIFESTACIONES GENERALES SANGRAMIENTOS MENORES SIGNOS DE ALARMA ETAPA CRÍTICA CHOQUE HEMATEMESIS ETAPA DE RECUPERACIÓN CON O SIN SUPERINFECCION BACTERIANA
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Notas del editor
- #2 El dengue es una sola enfermedad con presentaciones clínicas diferentes y a menudo, con evolución y resultados impredecibles. Es producido por un virus RNA que tiene cuatro serotipos asociados a la enfermedad. Se caracteriza por ser una enfermedad febril aguda en la que se observan dos o más de las siguientes manifestaciones: náuseas, vómitos, exantema, cefalea, dolor retroorbital, mialgia, artralgia, petequias o prueba del torniquete positiva y leucopenia. Sin embargo, más del 80% de los infectados no tiene expresión clínica y cursa de manera asintomática, quienes juegan un rol importante en la transmisión de la enfermedad al ser portadores del virus.
- #3 El virus del dengue es transmitido por mosquitos del genero Aedes, siendo el Aedes aegypti el más importante. Otras vías infrecuentes de adquirir la enfermedad puede ser por transfusión de sangre o por vía materno-fetal al final de la gestación. Las partículas virales son introducidas en la dermis y son rápidamente identificadas por las células de Langerhans allí presentes, las cuales las transportan a los ganglios linfáticos y otros órganos como el bazo, y de allí a la sangre, que produce su diseminación a los demás órganos y sistemas: El dengue es una enfermedad sistémica. Se produce de inmediato una respuesta inflamatoria inespecífica con liberación de mediadores por los monocitos y otras células en sangre y tejidos. Los linfocitos activados inician la producción de inmunoglobulina M (IgM), la cual tiene papel determinante en el control de la infección, pero solo se hace detectable a partir del 5º o 6º y alcanzan los niveles más altos a los 14 -15 días de iniciada la enfermedad y tendrán una duración 30 a 60 días. A la vez, se produce la inmunoglobulina G (IgG) la cual se eleva progresivamente y tiene una larga duración.
- #4 El dengue puede agravar y ser causa de muerte. Algunos factores influyen en la evolución hacia la gravedad, como la edad (mayor susceptibilidad en las edades extremas de la vida) y el fenotipo étnico (los descendientes de africanos muestran determinada resistencia), pero las características del virus y las particularidades del huésped son las principales determinantes. La virulencia de la cepa infectante y la carga viral son importantes, así como la presencia de ¨mutantes de escape¨ y las variaciones en el potencial epidémico de la misma. Sin embargo, la respuesta del huésped es decisiva pudiendo ser protectora contra un determinado serotipo viral, la cual parece mantenerse por largo tiempo, quizás toda la vida. Algunos meses o años después de esa primera infección, los anticuerpos neutralizantes disminuyen o desaparecen. Entonces, ante la infección por un serotipo viral diferente aparecen o aumentan otros anticuerpos, de tipo subneutralizantes. Estos anticuerpos heterotípicos, paradójicamente, facilitan la entrada de los virus al monocito a través del receptor Fc y permiten que se multipliquen en su interior para después ser liberados y aumentar la carga viral de manera exponencial. Este es un primer mecanismo que influye en que la infección secundaria sea la que con mayor frecuencia se asocie a formas graves del dengue. En paralelo, el monocito activado produce y libera una elevada cantidad de citoquinas, como el factor de necrosis tumoral y otras, cuya acción conjunta sobre los endotelios y demás células del organismo va a constituir el principal mecanismo fisiopatológico del dengue grave.
- #5 El estudio DENCO (Dengue Control) realizado en siete países de dos continentes incluyó casi dos mil pacientes y permitió conocer que la extravasación de plasma es, por mucho, la causa más frecuente de gravedad por dengue, seguido por las hemorragias, de las cuales las digestivas y respiratorias fueron las más frecuentemente asociadas a mal pronóstico, y la afectación de órganos como tercera causa. Puede ser el hígado y conducir a un fallo hepático, el miocardio (miocarditis o miocardiopatía por dengue), el encéfalo (encefalitis o encefalopatía por dengue) u otros órganos, con daño y disfunción de diferente intensidad. En ocasiones, pueden coexistir más de una de estas formas de gravedad, o presentarse de modo sucesivo.
- #6 La viremia acompaña a la fase febril del dengue y se asocia al cuadro clínico más florido. Es cuando el paciente se siente muy mal por todos los síntomas de la enfermedad, particularmente los adultos. Es seguida de la fase crítica (a partir del tercer y hasta el quinto o sexto día) que es cuando baja o desaparece la fiebre. En ese momento, el enfermo puede mejorar y recuperarse de la enfermedad o, por el contrario, presentar deterioro clínico. Cuando ocurre esto último, lo predominante es la extravasación de plasma, principalmente en los pacientes con dengue secundario. También se presenta una hiperrespuesta inflamatoria del huésped con el consecuente derrame de citoquinas. Es la fase de las complicaciones, particularmente del choque. Cuando el paciente sobrevive la fase crítica, pasa a la fase de recuperación, que es cuando tiene lugar una reabsorción gradual del líquido extravasado, que retorna del compartimiento extravascular al intravascular. Esta etapa de reabsorción de líquidos puede durar de 48 a 72 horas. En estos casos, mejora del estado general, se recupera el apetito, mejoran los síntomas gastrointestinales, se estabiliza el estado hemodinámico y aumenta la diuresis. Algunas veces puede presentarse una erupción tardía denominada “islas blancas en un mar rojo” acompañada de prurito generalizado. La complicación más frecuente de la fase de recuperación es la hipervolemia, generalmente asociados a la administración de líquidos intravenosos excesiva, muy rápida o cuando la misma se ha prolongado más allá del fin de la etapa de extravasación de plasma o fase crítica.
- #9 La participación del endotelio es esencial. En su luz viaja el monocito activado con su carga de partículas virales, a la vez que va liberando factor de necrosis tumoral (TNF) y otras citoquinas, las cuales van afectar de una manera u otra a todas las demás células de la sangre y particularmente a la misma célula endotelial, activándola. Esta (la célula endotelial) finalmente es destruida por apoptosis lo que conlleva a una fuga del plasma y también de los hematíes hacia el espacio extravascular, favoreciendo la aparición de sangrados menores, como petequias, o mayores como ocurre con los grandes sangrados del dengue. También va a producirse transmigración de leucocitos del tipo de los macrófagos y mastocitos, unidos al propio virus, que infiltran diversos órganos y tejidos, dañándolos.
- #10 El choque hipovolémico debido a la extravasación de plasma es la forma más frecuente de gravedad por dengue. No se produce durante la fase febril de la enfermedad, sino cuando la fiebre ha caído. Entonces, el paciente no se va a sentir mejor, como ocurre en los casos cuando sobreviene la mejoría y posterior curación, pues con frecuencia va a presentar un dolor abdominal intenso y mantenido, a veces mal interpretado por familiares y facultativos. Este dolor referido al epigastrio u otra localización abdominal indica que una cantidad no precisada de líquido se está escapando de los vasos sanguíneos hacia el retroperitoneo u otra localización. Con frecuencia, hay vómitos asociados. Estos son los más frecuentes signos de alarma, unidos bien a cierta depresión de la conciencia o a hiperexcitabilidad, ambos expresión de hipoxia cerebral. En estos momentos, probablemente no haya todavía signos de afectación cardiovascular. Solamente después, cuando se instala la taquicardia asociada a piel fría y sudorosa, con taquipnea y enlentecimiento del llenado capilar, expresión todos de la primera fase del choque. Posteriormente sobreviene la hipotensión arterial, que desafortunadamente muchos aún consideran el primer signo de choque. La hematemesis y otras grandes hemorragias se presentan después, y más que complicaciones del dengue son complicaciones del choque no identificado ni tratado a tiempo, así como los signos de dificultad respiratoria por afectación del endotelio alveolar.
- #11 La trombocitopenia es una característica del dengue, aunque su ausencia no niega la enfermedad. Es resultado de la lisis plaquetaria en periferia por un fenómeno inmunomediado. Los Ac contra la proteína no estructural 1 (NS1) del virus dengue tienen reacción cruzada con las plaquetas e inhiben su agregación. El recuento plaquetario puede ser un magnifico indicador, pues su descenso progresivo durante la fase febril expresa que los mecanismos patogénicos de la enfermedad están activos y el paciente necesita estricta vigilancia y seguimiento, porque puede agravar. Cantidades muy bajas de plaquetas no se asocian generalmente a sangrados u otras complicaciones del dengue. Las plaquetas se elevan espontáneamente, pero el paciente necesita guardar reposo hasta que se inicie la recuperación de las mismas. El inicio de la mejoría (aumento) en el recuento plaquetario marca el inicio de la mejoría del dengue. Entonces, ¿Por qué hay hemorragias en el dengue? Los sangrados en el dengue son un fenómeno multicausal. Se producen por daño a la célula endotelial, a la liberación de sustancias procoagulantes, a la activación de la cascada de la coagulación con generación de trombina y al aumento de factores antifibrinoliticos y consumo de anticoagulantes naturales. Cada factor actuando de manera aislada o asociado a otros, según el caso y el momento de la evolución de la enfermedad. Es difícil identificar en un paciente cual o cuales son las causas de su sangrado. Pero es más fácil evitarlo, pues habitualmente el cuadro hemorrágico es precedido por etapas de hipoxia titular y acidosis metabólica. Como más frecuente, en los pacientes que mueren con sangrados masivos, estos han ocurrido o se han iniciado durante el choque prolongado o recurrente propio del dengue.
- #12 Durante la etapa febril será la carga viral y la respuesta inmediata del huésped lo que determine las manifestaciones generales, tal vez con la aparición de petequias y la presencia de una prueba positiva del lazo o torniquete (no siempre). El paso a la etapa crítica lo anuncia la presencia de los signos de alarma, que ya significan algún grado de extravasación de plasma. El aumento de ese daño a los endotelios conduce a un cuadro de choque, el cual puede prolongarse o hacerse recurrente, con hipoxia tisular y acidosis metabólica como acompañantes. Con lo anterior, van a producirse los grandes sangrados y la posible afectación de órganos. Esto último puede conducir a la gravedad por la repercusión directa en un determinado órgano sin que necesariamente se produzca el cuadro de afectación sistémica.