Enfoque de Dengue en el Ecuador

1. DENGUE
IRE. LUIS MOZO IRM. ERICK VELEZ
HOSPITAL SAGRADO CORAZON DE JESUS

2. Introducción
• Enfermedad infecciosa producida por DENV, género Flavivirus,
familia Flaviviridae, pertenece al grupo Arbovirus
• Virus RNA de cadena simple, 40-50 nm.
• 4 serotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4.
• Infección por un serotipo → Confiere inmunidad permanente contra
ese serotipo
• Infección sucesiva con 2 serotipos F/R → formas graves de
enfermedad.

3. ¿Cómo se transmite?
• Aedes aegypti - Aedes albopictus
• A. aegypti, hembras principal
f/transmisión.
• Pica durante el día, más activo 2 h
antes y 2 después del amanecer y
atardecer.
• Virus se incuba en el mosquito por
8-12 ds, comienza transmisión
• Puede iniciar síntomas después de
5-7 ds de infección.

4. Características del Aedes aegypti

5. Descripción
• El dengue es una enfermedad infecciosa sistémica y dinámica.
• Puede cursar de forma asintomática o manifestarse con un
espectro clínico amplio, que incluye manifestaciones graves y
no graves.
• Después del período de incubación (de 4 a 10 días), la
enfermedad comienza abruptamente y pasa por tres fases:
febril, crítica y de recuperación

6. Replicación y transmisión del virus del dengue (Parte 1)
4. El virus se
libera y circula en
la sangre e infecta
monocitos
1. El virus se
transmite a un ser
humano por medio de
la saliva del mosquito.
2. El virus se
replica en
los ganglios
linfáticos
3. El virus
infecta los
leucocitos y los
tejidos linfáticos
1
2
3 4
2-3 días 4-7 días

7. Replicación y transmisión del virus del dengue (Parte 2)
5. El virus se replica en la
zona embrionaria del tubo
digestivo del mosquito y en
otros órganos.
6, El virus se
replica en las
glándulas
salivales.
7. Luego de 7 a 14 días
("tiempo de incubación
extrínseco") puede infectar al
hombre por nueva picadura.
5
6
7

9. |
FASE FEBRIL
RECUPERACION
NO
RECUPERACION
DENGUE SIN
SIGNOS DE ALARMA
DENGUE CON
SIGNOS DE ALARMA
DENGUE GRAVE (A
partir de 4to día)
FASE CRÍTICA
CONVALESCENCIA
FASE CRÍTICA
FASE CONVALESCENCIA
FASE CONVALESCENCIA
(3 dias)

10. FASE FEBRIL
Síntoma principal • Fiebre alta y repentina (a veces bifásica)
Duración • 2 – 7 días
Síntomas
acompañantes
• Postración
• Mialgias, Artralgias
• Cefalea frontal
• Escalofríos
• Dolor corporal generalizado
• Dolor retro-ocular
• Enrojecimiento facial
• Eritema
• Odinofagia e hiperemia en
faringe y conjuntivas
Trastornos
gastrointestinales
• Anorexia - Náuseas - Vómito y evacuaciones líquidas
M. hemorrágicas
menores
• Petequias (respeta palmas y plantas). Aparece al 3-4 d.
• Equimosis en la piel
Laboratorio • ↓ Progresiva de GB Totales
Otros signos
• Hepatomegalia (puede ser dolorosa a la palpación)
• Bradicardia relativa / Disociación pulso-temperatura (Signo de Faget)
Fase febril temprana puede ser difícil distinguir clínicamente
de otras enfermedades febriles agudas
FASES DE LA ENFERMEDAD

11. FASE FEBRIL DEL DENGUE

12. FASE FEBRIL
• VDEN-2 y el VDEN-4 causen infecciones asintomáticas en
personas no expuestas a Flavivirus
• La gravedad de la infección puede estar aumentada en
lactantes y ancianos
• Pacientes que mejoran después de esta Fase Febril →
Dengue sin signos de alarma.
• Pacientes que NO mejoran después de esta Fase Febril →
Dengue con signos de alarma – Dengue grave

13. FASES DE LA ENFERMEDAD
FASE CRÍTICA – EXTRAVASACIÓN DE PLASMA
Síntoma principal
• Despues de fase febril → T° < 37,5°C (3 – 7 días)
• Dolor abdominal intenso, vómitos persistentes y alteración del estado de conciencia
Duración • 24 – 48 horas
Síntomas/ signos de
empeoramiento
• Taquicardia
• ↓ PAS
• Choque
• ↓ perfusión tisular
• Daño multiorgánico
• Acidosis metabólica
• Disnea (Edema)
• Coagulopatía de
consumo
• Hemorragia grave
• ↓ HTO - Leucocitosis
• Hematemesis
• Melena
• Hmrr SNC y
Otros
Signos en niños • Irritabilidad/ letargo - Taquipnea - Taquicardia
M. Hemorrágicas
(sangrado de mucosas)
• Epistaxis - Gingivorragia - Hematuria
• Mujeres fértiles → Hipermenorrea o Metrorragia.
Laboratorio e Imagen
• ↑ HTO (↑ permeabilidad capilar) - Leucopenia (Neutropenia - Linfocitosis) →
• Trombocitopenia
• Rx o US → Derrame de serosas
Derrame de serosas • Derrame pleural - Pericardico - Ascitis - Engrosamiento de la pared de la vesícula biliar
Otros Signos • Hepatomegalia 2cm por debajo de BC (indicador de gravedad en niños)

15. FASE CRÍTICA DEL DENGUE

16. FASE CRÍTICA
• El grado de ↑ de la permeabilidad capilar me define si un paciente
desarrollará signos de alarma. Pctes con ↑ permeabilidad capilar leve no
desarrollan Dengue con signos alarma.
• Durante la fase critica. Si no se restaura la volemia de manera oportuna y
correcta, “pocas horas después” esos pacientes suelen presentar signos
clínicos de hipoperfusión tisular y choque hipovolémico -Dengue grave-.
• Formas atípicas que pueden manifestarse en etapas tempranas por
acción directa del virus sobre estos órganos → encefalitis, hepatitis,
miocarditis y nefritis.
• Es importante diagnosticar oportunamente para reponer hidratación

17. FASES DE LA ENFERMEDAD
FASE DE RECUPERACION - REABSORCION DE PLASMA EXTRAVASADO
Cuadro clínico
• Mejoría del estado general, se recupera el apetito, mejoran los síntomas
gastrointestinales
• Se estabiliza el estado hemodinámico y aumenta la diuresis
Duración • 48 – 72 horas
Signos en niños • Irritabilidad/ letargo - Taquipnea - Taquicardia
Síntomas
• Edema pulmonar – ICC – Ascitis → Debido al ↑ Volemia o
cardiopatía/nefropatía/ hepatopatía reciente o anterior al cuadro.
Laboratorio e
Imagen
• HTO (N o ↓)
• GB (N) – Neutrófilos (N) – Linfocitos (N)
• Plaquetas (N) → Se recupera despues de los GB.
Electrocardiograma • Puede haber Bradicardia sinusal / alteración EKG
Otros Signos
• Algunos casos: islas blancas en un mar rojo” acompañada de prurito
generalizado

18. DENGUE, CURSO DE LA ENFERMEDAD
Leucocitos

19. FASES DE LA ENFERMEDAD

20. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA
GRAVEDAD DEL DENGUE

21. Dengue sin signos de
alarma - DSSA
Dengue con signos de
alarma - DCSA
Dengue grave - DG
Persona que vive o ha viajado en
los últimos 14 días a zonas con
transmisión de dengue y presenta
fiebre habitualmente de 2 a 7 días
de evolución y 2 o más de las
siguientes manifestaciones:
1. Náuseas / vómitos
2. Exantema
3. Cefalea / dolor retroorbitario
4. Mialgia / artralgia
5. Petequias o prueba del
torniquete (+)
6. Leucopenia
También puede considerarse caso
todo niño proveniente o residente
en zona con transmisión de
dengue, con cuadro febril agudo,
usualmente entre 2 a 7 días y sin
foco aparente
Todo caso de dengue que cerca de y
preferentemente a la caída de la fiebre presenta
uno o más de los siguientes signos:
1. Dolor abdominal intenso o dolor a la palpación
del abdomen
2. Vómitos persistentes
3. Acumulación de líquidos (ascitis, derrame
pleural, derrame pericárdico)
4. Sangrado de mucosas
5. Letargo / irritabilidad
6. Hipotensión postural (lipotimia)
7. Hepatomegalia >2 cm
8. Aumento progresivo del hematocrito
A partir de la fase crítica (4to día grlmte) que se da
con el descenso de la temperatura <37.5°C.
Contando 3 días, si en esos 3 días no hay
manifestación de Dengue con signos de alarma o
manifestaciones de Dengue grave, el paciente
saldrá del cuadro.
Todo caso de dengue que tiene una o
más de las siguientes manifestaciones:
1. Choque o dificultad respiratoria
debido a extravasación grave de
plasma.
Choque evidenciado por: pulso débil o
indetectable, taquicardia, extremidades
frías y llenado capilar >2 segundos,
presión de pulso ≤20 mmHg:
hipotensión en fase tardía.
2. Sangrado grave: (ejemplo:
hematemesis, melena, metrorragia
voluminosa, sangrado del SNC con
signos de focalización.
3. Compromiso grave de órganos, como
daño hepático (AST o ALT ≥1000 UI),
SNC (alteración de conciencia), corazón
(miocarditis) u otros órganos.
Signo precoz en niños → Taquicardia

22. DENGUE GRAVE
• Contaje ↓ de plaquetas + ↑ de HTO es un marcador de evolución negativa
de la enfermedad
• En los pacientes con dengue, la trombocitopenia puede ser moderada
(<100000) o grave (<10000)
• Hepatitis fulminante → Ictericia (no frecuente), ↑ Transaminasas >10x,
TP ↑, hipoglucemia, hipoalbuminemia, Alt conciencia
• Miocarditis → Taqui – Bradi arritmias, inversión de la onda T y del
segmento ST con disfunción ventricular (↓ F eyección del VI), Enzimas
Cardiacas ↑
• SNC → Convulsiones, Trastornos de Conciencia.
• Encefalitis → NS1 e IgM en LCR.
• Edema pulmonar.

23. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DEL DENGUE

24. Partícula viral - Antígeno NS1 → Puede ser detectada en los primeros 5 días.
IgM específica → Puede ser detectada a partir del 6to día
Ig G → Al 6to día no tienen importancia pedirla. Podría tener importancia al momento inicial (al 3er dia, al
momento que pido la NS1), para poder saber si tuvo una infección previa y estar alerta. Si hay presencia
de IgG significa que el paciente puede desarrollar un dengue más grave.
CRITERIOS DE CASO ALTAMENTE SUGESTIVOS DE DENGUE
Y DE CASO CONFIRMADO DE DENGUE

25. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Influenza, malaria, sarampión, rubeola, fiebre tifoidea, fiebre amarilla, enfermedad
meningocóccica, ricketsiosis, leptospirosis, sépsis, discrasias sanguíneas, abdomen agudo,
hepatitis, entre otros. En situaciones de choque: embarazo ectópico, hemorragia digestiva,
meningococemia y choque séptico. Principalmente pensar en:
• Leptospirosis
• Influenza
• Ricketsiosis
• Fiebre amarilla
• Malaria
• Hepatitis
• Otras arbovirosis como mayaro, oropuche y encefalitis
• Rubeola

26. COMPARACION DE LAS CARACTERISTICAS CLINCAS Y DE LABORATORIO

27. CATEGORIAS DE INTERVENCION

38. EVALUACION DEL ESTADO HEMODINAMICO

39. Definición de hipotensión:
PAS < 90 mmHg o PAM < 70
mmHg en adultos o una ↓ de
la PAS > 40 mmHg o de -2
D.E. por debajo del intervalo
normal para la edad. Presión
de pulso ≤ 20 mmHg

42. CRITERIOS DE INGRESO

43. CRITERIOS DE ALTA MEDICA

44. Gracias