Dengue

1. DENGUE
Dra. Katherine R. Garo

2. Definición
 El dengue es una enfermedad febril infecciosa, de
etiología viral, sistémica y dinámica. Puede cursar de
forma asintomática o manifestarse con un amplio
espectro clínico que incluye manifestaciones graves
y no graves.

3. Historia
 El primer registro de casos de fiebre que pueden asociarse
con el dengue, ocurrieron en la China en la dinastia Jin (265-
420). Se referían a ella como “veneno de agua”, y asociado a
insectos voladores.
 Las epidemias más antiguas conocidas, ocurrieron en Asia,
África y América del Norte en 1780.
 En 1789, el médico estadounidense Benjamin Rush, fue quien
identificó a la enfermedad y le dio el nombre de
quebrantahuesos.
 En el siglo XX se identificó como una enfermedad viral, y que
era transmitida por un cierto tipo de mosquito.

4. Historia
 Se cree que la culpable de que el dengue se haya
esparcido por el mundo, es la Segunda Guerra
Mundial, que la convirtió en global, a medida que
las tropas se trasladaban por diferentes partes del
mundo, llevando el virus y al mosquito con ellos.
 Justamente la pandemia, epidemias en diferentes
partes del globo, comenzaron luego de la guerra,
hacia 1950.

5. Historia
 Para 1975, el dengue se convirtió en una
enfermedad que cubría gran parte del mundo, y
causaba muertes constantes, principalmente entre
los niños. Ya a partir de los años 80 del siglo XX
se ha convertido en una epidemia común.

6. Historia
 El calentamiento global ha
afectado severamente el clima
mundial, y lo ha cambiado para
peor, al grado de que desde el
2000, el dengue es la segunda
enfermedad más común
transmitida por mosquitos,
después de la malaria.
 Hay varias decenas de millones
de casos por año, y cada vez
abarca una zona geográfica
más amplia gracias al aumento
de las temperaturas.

7. Epidemiología
 Casi la mitad de la población mundial está en
riesgo de sufrir esta infección por habitar en áreas
tropicales y subtropicales, así como más de 400
millones de viajeros de Europa y Norteamérica
que cada año cruzan las fronteras y regresan a
sus países procedentes de Asia, África y América
Latina.

8. Epidemiología
 La prevalencia mundial del dengue se ha
incrementado dramáticamente en los
últimos años. Se calculan 50 millones de
infecciones por año, medio millón de
hospitalizados y más de 25 000 muertes.

9. Epidemiología
 Alrededor de 100 países han reportado,
casos de dengue y más de 60 lo hacen
regularmente todos los año por lo
 cual la OMS lo considera uno de
principales problemas de salud de la
humanidad, además de que produce gran
afectación social y económica.

10. Epidemiología

11. Casos y Letalidad en El País
Provincias Casos Fallecidos Letalidad
 Santo Domingo 1712 25 1.4
 Distrito Nacional 738 10 4.38
 San Cristóbal 324 6 1.9
 Sánchez Ramírez 66 1 1.5

12. Etiología
 El agente causal es un arbovirus, pertenece a la familia de los
flavivirus.
 Existen cinco serotipos:DEN1, DEN2, DEN3, DEN4, DEN5.
 Comparten analogías estructurales y patogénicas, por lo que
cualquiera puede producir las formas graves de la enfermedad.
 Los serotipos 2 y 3 han estado asociados a la mayor cantidad
de casos graves y fallecidos.
 Son virus constituidos por partículas esféricas de 40 a 50 nm
de diámetro que constan de las proteínas estructurales de la
envoltura (E), membrana (M) y cápside (C), así como un
genoma de acido ribonucleico (ARN).
 También tienen otras proteínas no estructurales (NS): NS1,
NS2A,NS2B, NS3, NS4A, NS4B y NS5-3.

13. El Vector
 Mosquito AEDES AEGYPTI o el mosquito Aedes Albopictus.
 Se reproduce en recipientes llamados criaderos.
 Principales criaderos: tanques metálicos o plásticos
utilizados para almacenar agua, (50.5% de los hogares
dominicanos no disponen de agua intradomiciliaria).

14.  Esta especie acompaña al ser humano dentro de la
vivienda y en sus alrededores, pues la hembra
prefiere la sangre humana y pica principalmente
durante el día a una o varias personas para
procurar cada puesta de huevecillos, lo cual realiza
en depósitos naturales o artificiales de agua, hasta
que se convierten en larvas, pupas y mosquitos
adultos.
 La hembra infectante puede vivir hasta dos meses
y picar varias veces al día.
 La otra especie de importancia epidemiológica es
el Aedes albopictus, importado desde Asia en
neumáticos traídos a Estados Unidos y actualmente
presente en la mayoría de los países de la Región
de las Américas.

15.  Los virus del dengue solamente son capaces de
infectar al hombre y primates superiores si son
introducidos por la picada del mosquito-vector.
 Esta es la única vía de importancia clinico
epidemiológica, pues el dengue no se transmite
por vía oral, respiratoria ni sexual, como otros
virus.
 No obstante, existe la infrecuente y aun poco
documentada transmisión vertical (Maroun et al.,
2008) y la recientemente notificada vía
transfusional, muy rara, al parecer (Blanco,
2008;Tambyah et al., 2008).

16. Características De La Enfermedad
 El dengue es una enfermedad peligrosa,
cualquier persona afectada se encuentra en
riesgo de morir por esta enfermedad.
 Dada la alta tasa de letalidad (1.1%) y la
incidencia acumulada, el dengue se ha
convertido en un problema de salud pública
 Cuando un medico sospecha o diagnostica un
caso de dengue inmediatamente asume un gran
compromiso, y es el de salvar la vida de esa
persona

17. Fisiopatología Del Dengue
 Cuando el virus es introducido en la piel, la primera célula
diana es la célula dendrítica presente en la epidermis,
principalmente las células de Langerhans, que se activan y
presentan el virus al linfocito T.
 De igual manera, los virus que invadieron la sangre son
identificados por los monocitos y células endoteliales, que
también cumplen la función presentadora.
 Los primeros linfocitos en activarse son los CD4 y
posteriormente los CD8, con liberación de citoquinas.

18. Fisiopatología del Dengue
 La respuesta inmunológica del huésped puede ser protectora
(y conducir a la curación) o patogénica expresada por una
“disregulación” que se caracteriza por una producción
excesiva de citoquinas, así como cambio de la respuesta tipo
TH1 a TH2 e inversión del índice CD4 /CD8.
 El derrame excesivo de citoquinas produce un aumento de la
permeabilidad vascular que se traduce en una extravasación
de plasma, que es la alteración fisiopatológica fundamental
del dengue, mediante la cual se escapa agua y proteínas
hacia el espacio extravascular y se produce la
hemoconcentración y – a veces –choque hipovolémico

19. Fisiopatología del Dengue
 La infección viral induce apoptosis de linfocitos T en los
primeros días de la infección que de acuerdo a su intensidad
puede influir favorablemente en la desaparición del virus o
puede provocar la lisis de grandes cantidades de esas células
y disminuir transitoriamente la competencia inmunológica
del paciente, así como provocar daños en otras células y
tejidos del huésped, tales como los:
 endotelios,
 hepatocitos,
 miocardiocitos,
 neuronas,
 células tubulares renales,
 y otras, lo cual podría explicar la afectación de muchos
órganos durante esta infección

20. Fisiopatología del Dengue
 La trombocitopenia se produce por destrucción de plaquetas
en sangre periférica por un mecanismo inmuno-mediado.
 Los sangramientos durante el dengue no están en relación
directa con la intensidad de la trombocitopenia, pues se
producen por un conjunto de factores.
 Las causas de los sangramientos en el dengue son múltiples
incluidos los vasculares y algunas alteraciones de la
coagulación por acción cruzada de algunos anticuerpos
antivirales contra el plasminógeno y otras proteínas.
 Un desbalance entre los mecanismos de la coagulación y los
de la fibrinolisis.

21. Los Virus Del Dengue Y La
Respuesta Del Huésped
 La inmunidad que deja la infección por cada
serotipo viral es duradera, probablemente de por
vida y se expresa por la presencia de anticuerpos
(Ac) neutralizantes hemotípicos.
 No existe inmunidad cruzada de serotipos, excepto
durante las primeras semanas o meses después de
la infección.

22.  Cuando una persona tiene Ac subneutralizantes
contra uno de los virus del dengue y es infectado
por otro serotipo viral se produce una respuesta
infrecuente, casi exclusiva de la infección por
dengue: una amplificación dependiente de
anticuerpos que se traduce en una elevada
replicación viral y aumento de la viremia, lo cual
condiciona y favorece el desarrollo la forma grave
de la enfermedad

23. Evolución Natural De La
Enfermedad
 El dengue es una enfermedad muy dinámica, a pesar de ser
de corta duración (no más de una semana en casi el 90%
de las veces).
 Período de incubación de la enfermedad 4-10 días.
 La evolución natural de la enfermedad del dengue ocurre en
tres etapas:
 -Etapa Febril
 -Etapa Critica
 -Etapa de convalecencia o recuperación

24. Etapa Febril
 La etapa febril corresponde al periodo inicial de la enfermedad.
 En esencia corresponde a la etapa viremia, es el momento del
virus.
 En este periodo el virus se multiplica exponencialmente en el
organismo afectando diferentes órganos, producir un cuadro
sintomático muy característica.

25. Etapa Febril
 Fiebre
 Cefalea
 Dolor retroorbitario
 Malestar general
 Decaimiento
 Artralgia
 Mialgia
 Fotofobia
 Nauseas y vomitos
 Exantema

26. Etapa Critica
 Es la etapa de mayor importancia clínica porque es donde ocurren
los principales eventos que ocasionan el agravamiento de la
enfermedad y la mortalidad, tiene su inicio entre el tercer y quinto
día del inicio de la fiebre.
 Tiene una duración de 24 a 48 horas, generalmente inicia con la
caída de la fiebre

27. Etapa Critica
 En este periodo se presenta
 Edema generalizado (anasarca)
 Shock
 Sangrado diversos
 Dificultad respiratoria
 Trombocitopenia
 Hemoconcentracion

28. Fase De Recuperación
La recuperación del paciente inicia a las 48 a 72 horas
de la fase critica.
Se caracteriza por la reabsorción gradual de los
líquidos, mejoría del estado general, recuperación del
apetito y del estado de animo, estabilización
hemodinámica y aumento de la diuresis

29. Diagnostico De La Enfermedad

30. El Hemograma En El Dengue
 Leucopenia. Se presenta durante la fase crítica del dengue,
principalmente entre el tercer y quinto día de la enfermedad
 Trombocitopenia o plaquetopenia. Se acentúa entre el cuarto y
sexto día de la enfermedad, no se asocia necesariamente a
sangrados
 Aunque la trombocitopenia no se considera un signo de alarma,
constituye un marcador de la evolución de la enfermedad
 Aumento del hematocrito. Indica hemoconcentración

31. •
Determinación De Las Enzimas
Hepáticas
La AST es la que puede tener mayor
alteración. Una elevación de estas enzimas
por encima de 1000 es indicativo de dengue
grave por afectación hepática
Hipoproteinemia: Las proteínas plasmáticas
pueden verse afectadas, como consecuencia
del aumento de la permeabilidad vascular.

32. Pruebas De Coagulación
 Prolongación de los tiempos de protrombina y parcial de
tromboplastina.
 Es parte del síndrome de coagulación intravascular diseminada
(CID) como complicación del choque tardíamente tratado.
 Pueden indicar además el grado de injuria a nivel hepático o
la falta de vitamina K.

33. Pruebas Serológicas
Inmunoglobulina M (IgM): se indica a partir del
6to. día de la enfermedad y puede mantenerse
positiva hasta los dos meses de convalecencia
Inmunoglobulina G (IgG): se indica a partir del
14to día de inicio de la enfermedad y puede ser
detectable desde el 1er día de la infección
secundaria
IgG positiva con IgM positiva indica infección
secundaria
IgM con IgG primaria indica infección primaria

35. Clasificación Clínica

36. Dengue Sin Signos De Alarma
 La descripción clínica del dengue sin signos de alarma son los
mismos que los señalados en la fase febril del dengue
 Este cuadro clínico puede ser muy florido y típico, permanecer
durante varios días.

37. Dengue Con Signos De Alarma
Cuando baja la fiebre, el paciente con dengue puede evolucionar a la
mejoría y recuperarse de la enfermedad, o presentar deterioro clínico y
mostrar signos de alarma.
Si en este momento, el paciente no se siente mejor o no ha mejorado
debe sospecharse que la enfermedad no ha terminado de evolucionar y
que puede sobrevenir una etapa de mayor gravedad

38. Dengue Grave
Principales características :
Está en peligro inminente de muerte
Presenta signos y síntomas de una
complicación que de no tratarse
adecuadamente puede ser mortal
Que no responde adecuadamente al
tratamiento convencional
existe otra condición patogénica que
determina su gravedad.

39. Características Del Dengue Grave
 Choque por extravasación de plasma
 Dificultad respiratoria por acumulación de líquido o por
edema intersticial pulmonar.
 Sangrado que sea considerado clínicamente importante
por los médicos tratantes
 Compromiso grave de órganos (miocarditis, hepatitis,
encefalitis).

40. Diagnostico Diferencial Del Dengue
 Malaria
 Leptospirosis
 Sepsis
 Meningococcemia
 Chikungunya
 Sarampion
 Rubeola
 Apendicitis
 Hepatitis
 Amigdalitis

41. Abordaje Del Paciente Con
Dengue

42. Evaluación Inicial
Historia Clínica : Datos demográficos,
antecedentes personales y familiares
Examen Físico : Estado general del
paciente
Pruebas de laboratorio : Hemograma

43. EVALUACIÓN INICIAL
Establecer La fase evolutiva de la
enfermedad
Establecer la clasificación clínica
Toma de decisión (Ambulatorio o ingreso)

44. Manejo Del Paciente Con Dengue
Este va a ser de acuerdo a su condición
clínica
Dengue sin signos de alarma.
Dengue con signos de alarma.
Dengue grave.

45. •
Manejo Del Dengue

46. .
Manejo Dengue Sin Signos De
Alarma
 El paciente puede ser enviado a su casa, si
cumple con los siguientes criterios:
 No tiene ningún signo de alarma
 Puede tolerar volúmenes adecuados de fluidos por vía oral
 Diuresis por lo menos una vez cada seis (6) horas
 No hay otras condiciones coexistentes. Paciente sin riesgo
social
Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente con un
hemograma para determinar progresión de la enfermedad y la aparición de un
signo de alarma hasta que estén fuera del período crítico, luego de la
desaparición de la fiebre por 48 horas
Manejo Ambulatorio

47. .
Manejo Dengue Sin Signos
De Alarma
 Todos los pacientes con dengue sin signos de alarma
deben ser ingresados si tienen las siguientes
condiciones:
 Todos los niños menores de un año
 Los Mayores de 65 años de edad
 Las personas obesas
 Los que vivan distante del centro de salud
 Que sus tutores no muestren buen dominio del manejo
de la situación
Criterios De Ingreso

48. .
Manejo Del Dengue Sin Signos
De Alarma
 Que tengan una patología concomitante
 Los pacientes que estén decaídos
 Los que tengan dificultades para ingerir
líquidos
 Los que presenten oligurias
 Que estén deshidratados
Criterios De Ingreso

49. .
Manejo Intrahospitalario Del
Dengue Sin Signos De Alarma
 Reposo en cama
 Solución lactato en Ringer 3 a 5 ml x kg / hora
 Monitoreo de signos vitales
 Medir o contactar diuresis
 Evaluar aparición de signos de alarma
 Hemograma diario

50. Dengue Con Signos De Alarma
Del Dengue
 Dolor abdominal intenso y continuo, o dolor a la
palpación del abdomen
 Vómitos persistentes
 Acumulación de líquidos (ascitis, derrame pleural,
pericárdico)
 Sangrado de mucosas
 Letargo o irritabilidad
 Hipotensión postural (lipotimia)
 Hepatomegalia mayor de
 Aumento progresivo del hematocrito

51. Manejo Del Dengue Con
Signos De Alarma
 Hemograma completo al ingreso.
 Iniciar con soluciones cristaloides a 10 ml/kg en la primera
hora, (Lactato en Ringer o Sol. fisiológica al 0.9%)
 Si hay mejoría clínica y la diuresis es alrededor de 1
ml/kg/h. reducir el goteo a 5-7 ml /kg/h por 2-4 horas.
 Luego, reducir a 3-5 ml/kg/h por 2 a 4 horas
 Finalmente a 2 a 4 ml/kg/h.

52. Shock Compensado
Características :
 Es la etapa temprana del choque
 La función de los órganos vitales es mantenida
por la activación de mecanismos compensatorios
 Hipoperfusión periférica
 Presión arterial normal

53. Shock Compensado En Dengue
 Se considera que un paciente está en choque
compensado si la presión diferencial o presión del pulso
(es decir, la diferencia entre las presiones sistólica y
diastólica) es ≤20 mm Hg
 Si hay pulso rápido y débil
 Al menos dos de los signos de mala perfusión capilar
(extremidades frías, llenado capilar lento > 3 segundos,
piel moteada) en niños y en adultos

54. Manejo Choque Compensado
• Iniciar resucitación con solución salina isotónica o
Ringer a 10-20 ml/kg en 30 minutos
• Si la condición del paciente mejora, los fluidos I.V.
deben continuarse o reducirse a 10 ml/kg por 1-2 horas
• Si la condición clínica es favorable continuar
reduciendo la solución en el siguiente orden:
 Primero 5-7 ml/kg/h por 1-2 horas
 Luego reducir a 3-5 ml/kg/h por 2-4 horas
 Finalmente 2-3 ml/ kg/h por 2-4 horas

55. Manejo Choque Compensado
(Cont.)
 Si los datos de choque temprano persisten debe
hacerse controlar el hematocrito después de la
primera carga:
 Repetir una segunda carga de solución cristaloide a
10-20 ml/ kg por 30 min. Si el hematocrito
permanece alto o aumenta, en caso de no contar con
el mismo, la intervención debe ser según los
hallazgos clínicos
 Después de la segunda carga, si hay mejoría
(resolución de datos de choque) entonces reducir la
infusión a 7-10 ml/kg por 1-2 horas y luego continuar
la reducción, según el estado clínico

56. •
Choque Descompensado (Tardío
Con Hipotensión)
Ocurre cuando los mecanismos de
compensación se han agotado y se presenta
lo siguiente:
hipotensión con disminución del flujo a órganos
vitales,
deterioro del estado neurológico,
pulsos periféricos tenues o ausentes,
inestabilidad cardiovascular,
disminución de la diuresis y

57. •
Manejo Del Choque
Descompensado
 Iniciar resucitación con bolos de cristaloides a 20 ml/kg,
administrado en 10-15 minutos
 Si la condición del paciente no mejora repetir un
segundo bolo a 20ml/kg en 10-15 minutos
 Si no mejora se realiza otro bolo a la misma dosis en el
mismo tiempo.
 Si mejora, administrar infusión de cristaloides a 10
ml/kg por 1-2 horas.
 Luego continuar con infusión de cristaloides y
gradualmente

58. Choque Persistente O
Refractario A Volumen
 Si el paciente persiste con datos de choque luego
de 3 cargas de volumen debemos valorar de
acuerdo con el intensivista el siguiente manejo.
 Intubación endotraqueal en secuencia rápida de
intubación y apoyo ventilatorio (ventilación
mecánica)
 Colocación de catéter central y medición de presión
venosa central (PVC)
 Colocación de catéter arterial para monitorización
de presión arterial invasiva
 Sedación y relajación
 Manejo hemodinámico

59. Manejo Del Dengue Asociado A
Comorbilidades Y Condiciones Especiales
Embarazo y Dengue
 Ingreso
 Reposo absoluto
 Vigilancia hemodinámica materna continua: monitoreo
de signos vitales y diuresis horaria
 Evaluación continua y detección precoz de signos de
alarma
 Tratamiento basado en hidratación adecuada de
acuerdo a la gravedad de la enfermedad y en base a los
descritos para un adulto normal
 En la fase de recuperación del choque durante la fase
crítica se recomienda usar soluciones de lactato de
Ringer
 Uso de antipiréticos tipo acetaminofén

60. Embarazo y Dengue (cont.)
 Transfusión de hemoderivados si es necesario (evidencia
de sangrado activo, descenso del hematocrito, que no
responde adecuadamente a la hidratación)
 Si se decide realizar una cesárea con plaquetas menos de
50,000, se deberá transfundir plaquetas preferiblemente
por aféresis
 En caso de cesárea se recomienda anestesia general. La
anestesia raquídea no se recomienda porque requiere
punción
 Se recomienda utilizar inducción de la madurez pulmonar
fetal en embarazos de 26 a 34 semanas, excepto en casos
graves
 Ultrasonografía obstétrica y, si es posible, estudio doppler
feto placentario para evaluación hemodinámica fetal
 La presencia de signos de alarma, hemorragia obstétrica
y/o pruebas de bienestar fetal ANORMALES debe implicar
referencia inmediata al tercer nivel de atención
 La lactancia materna debe ser continuada y estimulada

61. Dengue En Pacientes Con
Diabetes Mellitus
 El factor que más frecuentemente
desencadena cetoacidosis diabética y
síndrome hiperosmolar es la infección
 Hay que tener en cuenta que se puede
confundir el choque del dengue con una
cetoacidosis diabética o estado hiperosmolar
no cetósico
 En estos casos la deshidratación puede
conducir a acidosis metabólica

62. Dengue En Pacientes Con
Hipertensión Arterial
 Es razonable suspender los antihipertensivos en todos los
pacientes que presentan manifestaciones de
descompensación hemodinámica durante la fase crítica de
la enfermedad.
 Los que utilizan bloqueadores beta adrenérgicos pueden
ver agravada la bradicardia que se presenta en el dengue o
puede enmascararse el efecto adrenérgico del choque
 Pacientes con dengue y miocarditis pueden presentar
bradicardia hasta en el 98 % de los casos
 La frecuencia cardíaca no es un parámetro para
seguimiento en pacientes con dengue que toman estos
medicamentos
 Los antagonistas de los canales de calcio pueden producir
taquicardia; y por ello debemos tener precaución al
interpretarla

63. Criterios Para Dar De Alta Al
Paciente
El paciente debe cumplir con todos los
criterios siguientes para ser egresado:
 Ausencia de fiebre de 24-48 horas
 Mejoría del estado clínico (estado general,
apetito, gasto urinario, estabilidad,
hemodinámica, no signos de dificultad
respiratoria)
 Tendencia al aumento en el recuento
plaquetario, usualmente precedido de una
tendencia a normalización del conteo de los
leucocitos
 Hematocrito estable sin líquidos intravenosos

64. Prevención
 Actualmente el control del vector
constituye la principal estrategia para la
prevención del dengue.

65. Muchas Gracias!