FORMATOS Y REGISTROS

1. FORMATOS Y
REGISTROS EN
ENFERMERIA
FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA I
JUAN SEBASTIAN AREVALO G.
ENFERMERO

2. INTRODUCCION
Es una orientación armónica que nos va
ayudar a vivir la vida.
Es el estudio y reflexión de vivencias
pasadas que nos marcan, estableciendo
una conducta a seguir ante los hechos
que cotidianamente se nos presentan.
Disciplina que tiene por objeto el
estudio de la moral.
Es la ciencia que estudia la bondad o
maldad de los actos humanos.

3. SIGNIFICADO DE ETICA
 Es una ciencia normativa ya que
estudia lo que es normal, pero no lo
normal de hecho, que es lo que suele
suceder, sino lo normal de derecho, o
sea lo que debería suceder, por lo
tanto, la ética es la ciencia que
estudia lo normal de derecho.

4. PRINCIPIOS DE LA ETICA
NATURAL
1. Todo ser humano es
autónomo, inviolable.
2. Todos los seres humanos
tienen iguales derechos.
3. Ningún ser humano tiene
derecho a hacer daño a
otro sin necesidad.

5. NECESIDAD DE LA ETICA
NATURAL
1. Necesidad para el
individuo:
 La ética adecua todas las
acciones a su bien.
 La ética le da unidad y
ordenamiento existencial.

6. NECESIDAD DE LA ETICA
NATURAL
2. Necesidad para la sociedad:
 La ética es una condición fundamental para que se
logre la confianza entre los miembros de una sociedad
y se consiga el concepto verdadero de sociedad.
 La ética se relaciona con las profesiones. Toda
profesión es un servicio a los otros miembros de la
sociedad. Quien ejerce una profesión debe ejercerla
con honestidad y prestar el servicio que se espera de
él.

7. DIFERENCIA ENTRE ETICA
Y MORAL
 La moral es un conjunto de normas, que
una sociedad se encarga de transmitir de
generación en generación.
 La ética es un conjunto de normas que un
sujeto ha esclarecido y adoptado en su
propia mentalidad.

8. DEBER Y
RESPONSABILIDAD
El código y las normas
morales entrañan
obligatoriedad, es decir, el
sujeto está obligado a
cumplir con el deber moral.

9. RESPONSABILIDAD MORAL Y
RESPONSABILIDAD JURIDICA
 RESPONSABILIDAD: es el acto
mediante el cual nos es posible
determinar hasta que punto un sujeto
es autor de sus propios actos, así
como las circunstancias en que dicho
sujeto es capaz y, por ende, está
obligado a cumplir con las demandas
y tareas que tiene ante sí.

10. RESPONSABILIDAD MORAL Y
RESPONSABILIDAD JURIDICA
 Se analizan con el fin de fincar
culpabilidad o inocencia, aprobación o
reprobación por los actos realizados.
 En muchos casos existe tanta
responsabilidad moral como jurídica (por
ejemplo al cometer un crimen), pero en
otros puede haber responsabilidad moral
más no jurídica y viceversa.

11. DECLERACION DE PRINCIPIOS EN
ENFERMERIA
Valor
Fundamental
de la Vida
Humana
Beneficiencia
y No
Maleficiencia
Terapéutico
de Totalidad
Doble Efecto Tolerancia
Justicia Autonomía Confiabilidad Solidaridad Privacidad
Veracidad Fidelidad

12. LA ENFERMERIA Y LAS
PERSONAS
La responsabilidad profesional primordial de la
enfermera será para con las personas que necesiten
cuidados de enfermería.
Al dispensar los cuidados, la enfermera promoverá
un entorno en el que se respeten los derechos
humanos, valores, costumbres y creencias
espirituales de la persona, la familia y la comunidad.
La enfermera se cerciorará de que la persona reciba
información suficiente para fundamentar el
consentimiento que den a los cuidados y a los
tratamientos relacionados.

13. LA ENFERMERIA Y LAS
PERSONAS
La enfermera mantendrá confidencial toda
información personal y utilizará la discreción al
compartirla.
La enfermera compartirá con la sociedad la
responsabilidad de iniciar y mantener toda acción
encaminada a satisfacer las necesidades de salud y
sociales del público, en particular las de las
poblaciones vulnerables.
La enfermera compartirá también la responsabilidad
de mantener el medio ambiente natural y protegerlo
contra el empobrecimiento, la contaminación, la
degradación y la destrucción.

14. LA ENFERMERIA Y LA
PRACTICA
 La enfermera será personalmente
responsable y deberá rendir cuentas de la
práctica de enfermería y del
mantenimiento de su competencia
mediante la formación continua.
 La enfermera mantendrá un nivel de salud
personal que no comprometa su capacidad
para dispensar cuidados.

15. LA ENFERMERIA Y LA
PRACTICA
 La enfermera juzgará la competencia de las
personas al aceptar y delegar responsabilidad.
 La enfermera observará en todo momento
normas de conducta personal que acrediten a la
profesión y fomenten la confianza del público.
 Al dispensar los cuidados, la enfermera se
cerciorará de que el empleo de la tecnología y
los avances científicos son compatibles con la
seguridad, la dignidad y los derechos de las
personas.

16. LA ENFERMERIA Y LA
PROFESION
 A la enfermera incumbirá la función principal al
establecer y aplicar normas aceptables de práctica
clínica, gestión, investigación y formación de
enfermería.
 La enfermera contribuirá activamente al desarrollo
de un núcleo de conocimientos profesionales
basados en la investigación.
 La enfermera, a través de la organización
profesional, participará en la creación y
mantenimiento de condiciones de trabajo social y
económicamente equitativas y seguras en la
enfermería.

17. LA ENFERMERIA Y SUS
COMPAÑEROS DE TRABAJO
 La enfermera mantendrá una relación de
cooperación con las personas con las que
trabaje en la enfermería y en otros sectores.
 La enfermera adoptará las medidas
adecuadas para preservar a las personas,
familias y comunidades cuando un
compañero u otra persona ponga en peligro
su salud.

18. REGISTROS DE ENFERMERIA
CONSIDERACIONES ETICO – LEGALES:
• Sobre el secreto profesional:
“Aquello que jamás debe trascender” (Diego
Gracia).
“El compromiso, la promesa o el pacto táctico
de no divulgar lo conocido durante el
desempeño de una profesión” (Pilar
Arroyo)

19. SECRETO PROFESIONAL
 Elementos del secreto enfermero:
- La propia naturaleza de la enfermedad
(mental, venérea, etc.) y,
- Las circunstancias que concurran en la
enfermedad, que si se conociecen, podrían
perjudicar al paciente.

20.  Entendida como el derecho a controlar
información sobre uno mismo, es pues un
derecho a la autonomía y a la libertad
personal respecto a su intimidad y su
privacidad.
 Obliga a los profesionales de la salud a
mantener informado al paciente de todo
aquello que tenga que ver con él en
reconocimiento del derecho que tiene a
controlar la información sobre sí mismo.
CONFIDENCIALIDAD

21. SECRETO Y
CONFIDENCIALIDAD
 El secreto señala una obligación del
profesional de la salud y la
confidencialidad indica un derecho del
usuario.
 Son dos caras de la misma moneda cuyo
valor es la intimidad, la privacidad y el
respeto a la persona a su autonomía y
libertad.

22. SECRETO Y
CONFIDENCIALIDAD
1. La exigencia ética de humanizar la relación
con el paciente constituye un reto para los
profesionales de la salud, y en especial para el
personal de enfermería.
2. No se puede perder de vista que las
confidencias hechas, han sido en virtud de
nuestra profesión y con fines curativos, y por
tanto han de ser inviolables como salvaguarda
de los Derechos Humanos.

23. 3. Los registros desde la perspectiva ética tiene
que ver con:
SECRETO Y
CONFIDENCIALIDAD
 El derecho de los usuarios a tener información por
escrito de todas las acciones que llevamos a cabo,
 El derecho de los usuarios a la intimidad,
confidencialidad,
 El secreto profesional,
 La obligación de asumir la responsabilidad de
nuestras acciones, y
 La obligación de contribuir al desarrollo
profesional.

24. MARCO NORMATIVO: CODIGO ETICO DE LA
PROFESION DE ENFERMERIA
 Es la norma o criterio moral que sirve como puente, para
determinar si un acto es bueno o malo y fundamentar la toma de
decisiones éticas.
 El código deontológico de la enfermería es el conjunto de
deberes de los profesionales que han de inspirar su conducta.
 De ese conjunto de deberes de los profesionales de Enfermería
es que se trata la Ley 911 de 2004.
 Además promueve la autonomía profesional, el derecho a la
autorregulación y control por sus pares.

25. Su función principal es:
fomentar y promover la
calidad del cuidado integral y
humanizado de la salud y la
vida de los individuos, los
colectivos y el cuidado del
entorno.
Garantizando un ejercicio
profesional, ético y técnico
científico.
MARCO NORMATIVO: FUNCION DEL
CODIGO ETICO DE ENFERMERIA

26. MARCO NORMATIVO: COMPONENTES DEL
CODIGO ETICO DE ENFERMERIA
 Principios y valores éticos.
 Principios del acto del cuidado como función principal de
enfermería.
 Condiciones para el ejercicio de enfermería.
 Responsabilidades del profesional de enfermería con los
sujetos del cuidado.
 Responsabilidad con los colegas , miembros del equipo de
salud, instituciones y la sociedad.
 Regula el quehacer en la investigación y la docencia y
registros de enfermería.

27. MARCO NORMATIVO: COMPONENTES DEL
CODIGO ETICO DE ENFERMERIA EN EL
ASPECTO PROCEDIMENTAL (PENAL)
 Consagra el proceso deontológico disciplinario y
las sanciones, donde debe cumplir una clara
función reeducadora, un fin preventivo y el
mantenimiento de una conciencia ética en los
profesionales.
 Los tribunales éticos de enfermería, son cuerpos
colegiados de privados en ejercicio de funciones
públicas.

28. MARCO NORMATIVO: PRINCIPIOS
ETICOS DE ENFERMERIA
1. BENEFICIENCIA
2. AUTONOMIA
3. JUSTICIA
4. FIDELIDAD
5. VERACIDAD
6. CONFIDENCIALIDAD

29. ENFOQUE EN LA ATENCION DE
ENFERMERIA DESDE LOS PRINCIPIOS DE
LA ETICA EN ENFERMERIA
El cuidado , como función propia de enfermería debe
tener un enfoque integral, involucrando en el mismo
antecedentes, consecuencias, contexto ambiental y
social, intención, y las características de quienes
intervendrán en el cuidado.
Es por ello que es obligación del profesional profundizar
y actualizarse en los principios de la ética, valores,
creencias y estrategias que permita la intervención
adecuada y activa en todos los niveles en los cuales se
desempeñe.

30. LOS REGISTROS DE ENFERMERIA
SEGÚN CODIGO DE ETICA DE ENFERMERIA
LEY 911/ 2004
 Son los documentos específicos que hacen parte
de la historia clínica.
 Describen cronológicamente la situación,
evolución y seguimiento del estado de salud e
intervenciones de promoción de la vida,
prevención de la enfermedad, tratamiento y
rehabilitación que el profesional de enfermería
brinda a los sujetos de cuidado, a la familia y a la
comunidad

31. LA HISTORIA CLINICA
SEGÚN CODIGO DE ETICA DE ENFERMERIA
Y SEGÚN RESOLUCION 1995 DE 1999
 La historia clínica es un documento privado,
sometido a reserva.
 Por lo tanto sólo puede ser conocido por el propio
paciente o usuario
 Por el equipo humano de salud vinculado a la
situación en particular
 Por terceros previa autorización del sujeto de
cuidado o su representante legal o en los casos
previstos por la ley o por los tribunales de ética.

32. HISTORIA CLINICA Y REGISTROS
ASISTENCIALES EN EL SOGC POR
DECRETO 1011 DE 2006
 Estándar a verificar : La
institución tiene diseñados
procesos que garanticen
que cada paciente cuenta
con historia clínica y que
su manejo es técnicamente
adecuado. Se cuenta con
los registros de procesos
clínicos, diferentes a la
historia clínica, que se
relacionan directamente
con los principales riesgos
propios de la prestación de
servicios
 Responsabilidad legal.
 Diligenciamiento
 Archivo y custodia.
 Procesos documentados
 Soportes (medio
magnético)
 Confidencialidad
 Auditoria

33. CARACTERISTICAS DE LA
HISTORIA CLINICA
 INTEGRALIDAD
 SECUENCIALIDAD
 RACIONALIDAD CIENTÍFICA
 DISPONIBILIDAD
 OPORTUNIDAD
 OBLIGATORIEDAD
 RESERVA
 DOCUMENTO PRIVADO
 INALTERABILIDAD

34. DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA
CLINICA Y DEMAS REGISTROS
ASISTENCIALES
 No omitir anotaciones que puedan ser
relevantes.
 Contener sólo hechos, no apreciaciones
subjetivas.
 Incluir todas y cada una de las
actuaciones en relación al paciente.

35. DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA
CLINICA Y DEMAS REGISTROS
ASISTENCIALES
 Ser precisas, que no den lugar a
interpretaciones.
 No tener contradicciones, pues
pueden generar duda.
 Letra legible.

36. DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA
CLINICA Y DEMAS REGISTROS
ASISTENCIALES
 No dejar espacios en blanco.
 Respetar el orden cronológico.
 Llenar todos los ítems requeridos.
 Registros Claros, que ofrezcan seguridad a
quien continua con la prestación del servicio.

37. DILIGENCIAMIENTO
DE LA HISTORIA CLINICA Y DEMAS
REGISTROS ASISTENCIALES
 Registrar FECHA (D-M-A)
 HORA (precisan el momento en que
cada profesional y/0 auxiliar de
Enfermería intervino en la atención
del paciente. )
 NOMBRE Y APELLIDO
(identifica al autor de cada anotación )

38. Orden de las Historias
Clínicas
1. Hoja de admisión
2. Resumen de salida
3. Orden de salida
4. Nota de ingreso
5. Hoja de evolución medica
6. Descripción quirúrgica
7. Hoja de patología

39. Orden de las Historias
Clínicas
7. Hoja de anestesia.
8. Hoja de recuperación
9. Hoja postquirúrgica
10. Hoja de valoración neurológica
11. Hoja de signos vitales
12. Hoja de estudios especiales.
13. Hoja de control de medicamentos.
14. Hoja de control de liquidos

40. Orden de las Historias
Clínicas
13. Hoja de cuidado intensivo.
14. Exámenes de laboratorio.
15. Hoja de hospitalización
16. Hoja de urgencias
17. Hojas o Notas de Enfermería
18. Hoja de estudios especiales.

41. Orden de las Historias
Clínicas
20. Hoja de consentimiento informado para
procedimientos
21. Hoja de autorización de necropsia
22. Hoja de retiro voluntario.

42. ARCHIVO DE HISTORIAS
CLINICAS
 Archivo de gestión (hasta 5 años)
 Archivo central (de 6 a 20 años )
 Archivo histórico ( conservación
permanente por su valor científico
histórico o cultural)

43. NOTAS DE ENFERMERIA
“Documento que forma parte
de la historia clínica en el cual
se describe cronológicamente
la situación, evolución del
estado de salud e
intervenciones brindadas".

44. NOTAS DE ENFERMERIA
 Sus notas deben responder a
las preguntas “¿qué sucedió?,
¿cuándo?, ¿cómo?,
¿dónde?”.

45. NOTAS DE ENFERMERIA
Sirven para registrar cinco clases de informes:
1. Medidas terapéuticas aplicadas por diversos
miembros del equipo profesional.
2. Medidas terapéuticas ordenadas por el
médico y aplicadas por el personal de
enfermería.
3. Medidas planeadas y ejecutadas por la
enfermera que no fueron ordenadas por el
médico.

46. NOTAS DE ENFERMERIA
Sirven para registrar cinco clases de
informes:
4. Conducta del paciente y otras
observaciones en relación con su estado
de salud.
5. Respuestas específicas del paciente al
tratamiento y los cuidados

47. NOTAS DE ENFERMERIA
 Completar los datos de la valoración tan
pronto como le sea posible. La tardanza en
anotar los datos puede llevar a omisiones y
errores que más tarde pueden ser
interpretados como de baja calidad.
Asegúrese de anotar los datos más
importantes. No fiarse de la memoria y
anotarlo en un pequeño cuaderno de
bolsillo para transcribirlo a la historia en
cuanto sea posible.

48. NOTAS DE ENFERMERIA
 Usar tinta (pluma, bolígrafo) y escribir
con letra clara de imprenta, incluso
cuando tenga prisa.
 Las notas son inútiles para los demás si
no pueden descifrarlas y también serán
inútiles para quien las escribe si cinco
años después le piden en un juicio que
explique lo que pasó en esos días.

49. NOTAS DE ENFERMERIA
No borrar, no usar líquido
corrector, ni emborronar lo escrito
de forma que sea ilegible. Si se
comete un error trazar una línea
tachando las palabras, ponerlo
entre paréntesis y escribir “error” y
poner las iniciales.

50. NOTAS DE ENFERMERIA
 No dejar líneas en blanco , ni escribir entre
líneas. Trazar una raya en los espacios en
blanco y si hay que anotar algo que se ha
olvidado hacerlo en el momento en que se
recuerde anteponiendo la frase “anotación
tardía”, seguida del día y la hora en que se hace
la entrada. Ej.: 23-05-10. 15.00 horas. entrada
tardía: el paciente vomita tras la comida,
notificado al Dr. Perez . B. Ibarra, Enfermera.

51. NOTAS DE ENFERMERIA
Anotar de forma objetiva, sin emitir
juicios de valor.
Ej.: Correcto: dice: “no voy a la iglesia”,
Incorrecto: no es religiosa

52. NOTAS DE ENFERMERIA
Evitar los términos con una connotación
negativa. Por ejemplo: borracho.
Mantener la confidencialidad de la
información.
Ser breve. Anotar los hechos y especificar
sobre el problema en cuestión.

53. NOTAS DE ENFERMERIA
Correcto: disminución de los ruidos
respiratorios en la base izquierda. Se
queja de dolor punzante en la base
izquierda al inspirar. 32 Respiraciones por
Minuto, 110 Latidos por Minuto, Tensión
Arterial 130/90 mmHg.
Incorrecto: Parece tener problemas para
respirar. También se queja de dolor
torácico

54. NOTAS DE ENFERMERIA
Si el paciente prefiere no responder a un
pregunta, escribir “no desea responder”.
Se obtiene una información de las
personas significativas, que cree que
debería anotar, escribir el nombre y la
relación de esa persona con el paciente.
Ej.: La esposa dice que es alérgico a la
morfina

55. NOTAS DE ENFERMERIA
Si hace una afirmación, acompañarla de
la evidencia. Ej.: parece deprimido.
Cuando le pregunto dice que “se
encuentra bien” y que “no está triste”
pero contesta con monosílabos, tiene la
mirada baja y dice que “no tiene ganas
de hablar con nadie”.

56. NOTAS DE ENFERMERIA
Centrarse en los problemas o
acontecimientos significativos que
transmitan lo que es distinto en la
persona en el día de hoy. Ej. No
escriba “pasea por el pasillo con
muletas” a menos que eso sea
inusual.

57. NOTAS DE ENFERMERIA
Ceñirse a los hechos. Evitar juicios
de valor:
Correcto: grita “harían mejor todos
en mantenerse lejos de mí, es
probable que le tire algo a alguien”
Incorrecto: enfadado y agresivo.

58. NOTAS DE ENFERMERIA
Ser específica, no usar términos vagos.
Correcto: el apósito abdominal tiene una
mancha de 15 cm. de diámetro de color
rojo rosado intenso.
Incorrecto: se nota una cantidad
moderada de drenaje en el apósito
abdominal.

59. NOTAS DE ENFERMERIA
Anotar los fallos o negativas a seguir el
tratamiento prescrito así como las
acciones emprendidas. Ej.: Se niega
asistir a educación para el control de la
enfermedad diabetes, dice “no me
entero de nada”. Notificado al Dr.
Fernández y a María Huerta de la
consulta de Endocrino.

60. NOTAS DE ENFERMERIA
Firmar correctamente, usando la
inicial de su nombre, su apellido y
las credenciales después de cada
entrada.
Ej.: I. González, Enfermera

61. NOTAS DE ENFERMERIA
Ante la presencia de signos y síntomas varios, como:
 Convulsiones: registrar hora, y región del cuerpo
que se produjo, o si fue total.
 Escalofríos: hora, duración, intensidad.
 Esputos: frecuencia, olor, aspecto purulento,
sanguinolento, etc.
 Dolor: hora, región donde se produjo, duración,
intensidad, si es continuo o intermitente.
 Hemorragia: hora, cantidad, procedencia,
descripción.

62. NOTAS DE ENFERMERIA
 En relación con un órgano, como los
ojos: pupilas dilatadas, contraídas,
enrojecimiento, lagrimean, lagañas,
etc.
 Sueño: horas exactas que el paciente
duerme tanto en el día como en la
noche, clase de sueño, tranquilo o
inquieto.

63. ENTREGA DE TURNO
5 pasos importantes:
¿Como se recibe al paciente?
¿Que se le observa al paciente?
¿Qué refiere el paciente?
¿Que se le hace al paciente?
¿Como queda el paciente?

64. Hoja de
ingreso

65.  EPICRISIS

66.  HOJA DE
EVOLUCION
MEDICA

67.  HOJA
PREQUIRURGICA

68.  CONTROL DE
SIGNOS
VITALES

69.  CONTROL DE
LIQUIDOS

70.  CONTROL DE
LIQUIDOS

71.  ADMINISTRACION DE
MEDICAMENTOS

72.  EXAMENES DE
 LABORATORIO

73.  EVOLUCION DE
ENFERMERIA