Generalidades y fisiología vocal en las disfonías de origen profesional p

GENERALIDADES Y FISIOLOGÍA VOCAL
EN LAS DISFONÍAS DE ORIGEN
PROFESIONAL

Fundación Social de Rehabilitación y Educación Especial
HOREB IPS, Rincohondo, Corregimiento de Chiriguana, Cesar-
Colombia.
Material De Capacitación…

Dr. JUAN JOSÉ VERGARA SERPA
Fonoaudiólogo Universidad de Sucre
Salud Ocupacional y Seguridad Industrial UPB

¿QUE ES LA VOZ?
 Es el sonido que el aire expelido de los pulmones produce
al salir de la laringe, haciendo que vibren las cuerdas
vocales.
 Es el sonido producido por el aparato fonador humano. Hay
dos mecanismos básicos de producción de voz, la vibración
de las cuerdas vocales que da lugar a sonidos "sonoros"
(vocales, semivocales, nasales, etc.), y las interrupciones
(totales o parciales) en el flujo de aire que sale de los
pulmones que da lugar a los sonidos "sordos"
(fricativas, explosivas, etc.), adicionalmente hay
combinaciones de ambos mecanismos, como las oclusivas
sonoras (en español 'b', 'd' y 'g'). ...
 También se considera que la voz es el sonido producido por
el aparato fonador humano. La emisión consciente de
sonidos producidos utilizando el aparato fonador es
conocida como canto. El canto tiene un rol importante en el
arte de la música, porque es el único instrumento musical
capaz de integrar palabras a la línea musical.

ANATOMOFISIOLOGÍA DE LA VOZ
 La Laringe, es una estructura móvil, que forma parte de la vía
aérea, actuando normalmente como una válvula que impide el paso de
los elementos deglutidos y cuerpos extraños hacia el tracto respiratorio
inferior. Además permite el mecanismo de la fonación diseñado
específicamente para la producción de la voz. La emisión de sonidos
está condicionada al movimiento de las cuerdas vocales. Son los
movimientos de los cartílagos de la laringe los que permiten variar el
grado de apertura entre las cuerdas y una depresión o una elevación de
la estructura laríngea, con lo que varía el tono de los sonidos
producidos por el paso del aire a través de ellos. Esto junto a la
disposición de los otros elementos de la cavidad oral (labios, lengua y
boca) permite determinar los diferentes sonidos que emitimos.
 Se encuentra situada en la porción anterior del cuello y mide
aproximadamente 5 cm de longitud, siendo más corta y cefálica en las
mujeres y especialmente en los niños. Ella se relaciona con los cuerpos
vertebrales C3-C6.
 Su estructura está constituida por un esqueleto cartilaginoso al cual se
unen un grupo importante de estructuras musculares y en donde la
mucosa adquiere características particulares.

 Supraglotis: se elabora la voz.
 Glotis: espacio entre las cuerdas
vocales.
 Subglotis: ubicada por debajo de las
cuerdas vocales.

La voz se produce por el flujo de aire que
sube por la tráquea y pasa por un
estrechamiento. Al pasar el aire produce
la vibración de las cuerdas vocales.

El aparato fonador humano está
compuesto por :
Órganos de respiración (Cavidades
infraglóticas: pulmones, bronquios y
tráquea).
Órganos de fonación (Cavidades glóticas:
laringe, cuerdas vocales y resonadores
nasal, bucal y faríngeo).
Órganos de articulación (cavidad
supraglótica: paladar, lengua, dientes,
labios y glotis).

EN EL CANTO:
La media del tono en el canto es más aguda que en el habla.
Para que los sonidos sean más marcados se debe tener en
cuenta:
1. Posición del velo del paladar elevado.
2. Posición mandibular baja.
3. La raíz de la lengua debe permitir el paso libre del sonido
por la faringe.
4. Rol de la cavidad bucal: articulador.
5. Velo del paladar: con su ascenso o descenso determina
que el sonido sea nasal u oral.

CASIFICACIÓN SEXUAL DE LA VOZ
Voz en el hombre:
1. Las cuerdas vocales son más largas y sólidas.
2. Diferente volumen de cavidad de resonancia.
3. Laringe mas grande por lo que el sonido es mas grave.
Voz en la mujer:
1. La voz se altera con la menstruación y la gestación.
2. Laringe y cuerdas vocales mas reducidas que en el hombre
por lo que la voz de la mujer adulta está a una octava más alta
que la del hombre.
Voz infantil: la laringe es mas corta que en el hombre y la mujer
por lo tanto la voz es muy aguda.
Voz asexual: voz del niño castrado antes de la pubertad, por lo
que no crese y se desarrolla la laringe, dando mayor potencia
y extensión a la voz.

La clasificación vocal utilizada en
cantantes clásicos es la siguiente:

 Voces masculinas: Tenor (voz a aguda),
Barítono (voz media) y bajo (voz
grave).
 Voces femeninas: Soprano (voz
aguda), Mezzosoprano (voz media) y
contralto o alto (voz grave).

Clasificación según tesitura
La tesitura, es el conjunto de tonos en los cuales se
canta con absoluta comodidad y estética. La
realización de la clasificación vocal según tesitura,
constituye el procedimiento más antiguo y tradicional.
Consiste en hacer cantar al cantante y anotar la nota
más aguda y la más grave que puede alcanzar con
comodidad. Normalmente la tesitura esperada en un
cantante clásico con formación profesional es de al
menos 2 octavas. Esto suele ser diferente en los
cantantes de musica popular, donde el rango puede
ser mayor o menor, dependiendo de la técnica vocal,
forma en que utiliza los registros vocales
(mecanismos vocales) y el estilo musical que ellos
utilicen.. (Marco Guzmán – www.vozprofesional.cl)

Clasificación por el color de la voz
Este método consiste en clasificar la voz sólo
escuchando la calidad de su color. Es indudable que
este método, es más subjetivo que el anterior. Para
determinar el color de una voz, es necesario tener un
gran entrenamiento auditivo. Mientras más
experiencia se tenga, disminuirá en parte el grado de
subjetividad.

El color es uno de los elementos que conforman el
timbre de la voz. Acústicamente hablando, el color
está determinado por los armónicos de la voz que
estén más amplificados por los resonadores
(ubicación de los formantes). Una voz clara tendrá los
armónicos altos más amplificados, mientras que en
una voz oscura hay mayor amplificació de los
armónicos bajos. Esto es en términos generales. (Marco
Guzmán – www.vozprofesional.cl)

Clasificación por elementos de la anatómica:
Existen algunos criterios anatómicos establecidos para clasificar la
voz, tales como, la longitud de las cuerdas vocales, longitud del
tracto vocal y tamaño de la laringe. Estos elementos están
determinados principalmente por tres factores: la edad, el sexo y
la talla. En el caso de los hombres por ejemplo, los sujetos
adultos, altos y delgados, con cuerdas vocales más largas y
tracto vocal de mayor longitud, tendrán voces más oscuras,
tesitura más grave y por lo tanto es mas probable que tengan voz
de bajo o barítono. Por otro lado, los sujetos pequeños, con
cuerdas vocales más cortas y tracto vocal de menor longitud,
tendrán voces más claras, tesitura más aguda y por lo tanto es
mas probable que tengan voz de tenor. Esta información sólo
tiene un valor referencial, en ningún caso es decisiva ni absoluta.
Normalmente los rasgos relacionados con la anatomía, no son
considerados en forma directa por un especialista al momento de
clasificar una voz. Sin embargo, en forma secundaria o indirecta,
estos elementos anatómicos determinaran cambios en la
fisiología de la voz y por lo tanto en parámetros acústicos de la
voz, tales como la tesitura, color de la voz, pasaje vocal, etc.
(Marco Guzmán – www.vozprofesional.cl)

Clasificación por el tono medio hablado
El tono medio hablado es el tono que se repite más
veces cuando se habla o, dicho de otra forma, es el
tono promedio en que habla un sujeto. Dicho tono se
encuentra ubicado en condiciones normales, cerca del
límite inferior de la tesitura. En la mayoría de las
personas, tanto hombres como mujeres, el tono medio
hablado tiene relación con la tesitura. De esta
manera, un cantante tenor debería tener el tono medio
hablado más agudo que un barítono y éste, a su
vez, un tono medio más agudo que el de un bajo. Esta
situación no ocurre siempre, por lo que debemos
considerar a este método de clasificación, como un
elemento que aporta valiosa información pero que por
si sólo, no es determinante en la clasificación vocal.
(Marco Guzmán – www.vozprofesional.cl)

Clasificación por el pasaje:
En términos muy generales, el pasaje de la voz es una
técnica en la emisión vocal, que permite por medio de
ciertos movimientos de los músculos del aparato
fonatorio y/o resonancial, lograr la emisión de los
agudos en voz cantada. El paso o pasaje de la voz, es
un elemento muy importante de considerar cuando se
desea clasificar la voz de un cantante, debido a que
existe una relación casi absoluta entre las notas de
paso y la clasificación vocal según tesitura. Es así
como un tenor, tiene la zona de paso en notas más
agudas que un barítono. Ocurre lo mismo en el caso
de las mujeres. (Marco Guzmán – www.vozprofesional.cl)

Clasificación de los sonidos de la voz

Los sonidos emitidos por el aparato fonatorio pueden
clasificarse de acuerdo con diversos criterios que
tienen en cuenta los diferentes aspectos del
fenómeno de emisión. Estos criterios son:
a) Según su carácter vocálico o consonántico.
b) Según su oralidad o nasalidad
c) Según su carácter tonal (sonoro) o no tonal
(sordo)
d) Según el lugar de articulación
e) Según el modo de articulación
f) Según la posición de los órganos articulatorios
g) Según la duración

Vocales
Desde un punto de vista mecanoacústico, las
vocales son los sonidos emitidos por la sola
vibración de las cuerdas vocales sin ningún
obstáculo o constricción entre la laringe y las
aberturas oral y nasal. Dicha vibración se
genera por el principio del oscilador de
relajación, donde interviene una fuente de
energía constante en la forma de un flujo de
aire proveniente de los pulmones. Son
siempre sonidos de carácter tonal
(cuasiperiódicos), y por consiguiente de
espectro discreto.

Consonantes
Las consonantes, por el contrario, se
emiten interponiendo algún obstáculo
formado por los elementos articulatorios.
Los sonidos correspondientes a las
consonantes pueden ser tonales o no
dependiendo de si las cuerdas vocales
están vibrando o no.
Funcionalmente, en el castellano las
vocales pueden constituir palabras
completas, no así las consonantes.

Oralidad y nasalidad
Los fonemas en los que el aire pasa por
la cavidad nasal se denominan
nasales, en tanto que aquéllos en los
que sale por la boca se denominan
orales. La diferencia principal está en
el tipo de resonador principal por
encima de la laringe (cavidad nasal y
oral, respectivamente). En castellano
son nasales sólo las consonantes “m”,
“n”, “ñ”

Tonalidad
Los fonemas en los que participa la vibración
de las cuerdas vocales se denominan tonales
o, también, sonoros. La tonalidad lleva
implícito un espectro cuasi periódico. Todas
las vocales son tonales, pero existen varias
consonantes que también lo son: “b”, “d”, “m”,
etc. Aquellos fonemas producidos sin
vibraciones glotales se denominan sordos.
Varios de ellos son el resultado de la
turbulencia causada por el aire pasando a
gran velocidad por un espacio reducido, como
las consonantes “s”, “z”, “j”, “f”.

PROFESIONAL DE LA VOZ
Todo trabajador que obtenga una
remuneración por utilizar su voz
como instrumento o herramienta
de trabajo.

PROFESIONALES DE LA VOZ
PROFESIONALES DE LA VOZ HABLADA:
 Docentes.
 Locutores y trabajadores de márquetin.

Una experiencia de investigación llevada a cabo por
fonoaudiólogos de la universidad del Rosario en Bogotá
encontró por medio de una encuesta que se realizó de
forma presencial y virtual en la cual se preguntaba a
249 profesores rosaristas sobre su percepción ante los
riesgos de desarrollar una patología vocal por culpa de
su ejercicio profesional. Un 36% de los docentes
manifestó tener un riesgo vocal leve, mientras que un
62% identificó alguna dificultad en el uso de la voz y tan
sólo un 1% consideró que efectivamente ya tenía
problemas de voz. (http://www.elespectador.com/impreso/articuloimpreso97829-
voz-un-riesgo-profesional)


PROFESIONALES DE LA VOZ CANTADA
Cantante es cualquier persona cuya carrera
o profesión se basa en la utilización de la
voz en un contexto musical que no es del
discurso ordinario (Enciclopedia de Salud y
Seguridad en el Trabajo-Ana Keider)

VOZ CANTADA MASCULINA
 Tenor
 Barítono
 Bajo

VOZ CANTADA FEMENINA
 Soprano: más aguda
 Mezzosoprano
 Contralto

SALUD OCUPACIONAL Y SUBPROGRAMAS
CON RELACIÓN AL USO DE LA VOZ COMO
HERRAMIENTA DE TRABAJO

Medicina del trabajo

Higiene y seguridad industrial

Ergonomía


MEDICINA DEL TRABAJO

El Examen Pre-ocupacional

EL EXAMEN PREOCUPACIONAL
 Anamnesis Fonoaudiológica.
 Valoración Fonoaudiológica clínica de la voz.
 Valoración Audiológica Básica: Audiometría y
si es necesario logoaudiometría e
impedanciometría.
 Evaluación ORL: Valoración orgánica de las
CV. Laringoscopía indirecta o
fibrolaringoscopía.

EL EXAMEN PREOCUPACIONAL (H.C FONOAUDIOLOGICA:
ANAMNESIS FONOAUDIOLOGICA DE INGRESO)
 Hábitos tóxicos y del entorno laboral (hacer hincapié en medidas
higiénicas).
 Antecedentes familiares en relación a la disfonía (hay patologías
congénitas que se presentan en varios miembros de familia).
 Sensaciones subjetivas del paciente: dolor, picor, cuerpo extraño,
fonastenia, opresión, etc. Para elaborarlas y trabajarlas en la reeducación.
 Dificultades a la deglución; se reeducarán paralelamente a la voz.
 Reflujo gastroesofágico: contraindica determinadas posiciones de trabajo.
 Actividad vocal: motiva más a seguir la reeducación cuando
independientemente de la profesión se canta en una coral, se hace teatro,
etc.
 Enfermedades importantes o intervenciones que hayan dejado secuelas:
a veces contraindican determinados ejercicios de la reeducación.

VALORACIÓN CLÍNICA FONOAUDIOLOGICA:
Características Anátomofuncionales de los
OFA:
1. Músculos perilaringeos.
2. Maxilar superior.
3. Narinas.
4. Rugas.
5. Velo.
6. Oclusión.
7. Maxilar inferior.
8. Labios.
9. Paladar.
10. Frenillo.
11. Dentición.

Observaciones:


Deglución:
1. Saliva.
2. Líquidos.
3. Semisólidos.
4. Sólidos.

Examen de las características
acústico-perceptuales de la voz

Es muy importante grabar la voz del
paciente el primer día de consulta.
Constituye un test semi-objetivo que nos
permite luego comparar la evolución.

Así mismo aprovechamos durante la
grabación para valorar la intensidad, el
tono y el timbre de la voz.

Conviene hacerlo siguiendo una secuencia siempre fija, que puede
ser la siguiente:
 Voz espontánea: datos personales, descripción de sus
dificultades, de una lámina, etc.
 Vocales sostenidas individualmente durante cuatro o cinco
segundos cada una.
 Frase en la que entren cinco vocales, decirla tres veces.
 Decir series automáticas (días, meses, números de 1 a 25).
 Contar de uno a diez en voz proyectada.
 Pedir sonido a menor intensidad que pueda emitir sobre una
vocal, sostenerlo cinco segundos.
 Solicitar el sonido más fuerte que pueda hacer, llamando a
alguien lo más fuertemente posible.
 Lectura de un texto estándar, a tono e intensidad normal.
 Pedir que cante una canción mínimo de cinco notas.

 Se debe anotar si la voz cantada es mejor o peor que la voz
hablada pues orienta hacia diferente patología. Mientras vamos
realizando el registro de la voz colocamos el sonómetro a 30 cm
de la boca del paciente y vamos anotando la intensidad en cada
ítem.
 Intensidad: es la fuerza, la potencia de la voz, está regulada por
la presión del soplo espiratorio y el tonismo glótico. Los valores
normales para voz hablada normal son de 60-70 dB, para voz
proyectada entre 80-90 dB y para voz de grito o de llamada entre
90-100 dB. La mínima intensidad suele estar entre los 55-60 dB.
 Tono: durante la voz hablada, la altura tonal oscila alrededor de
una frecuencia media a la que Tarneaud dio el nombre de tono
fundamental. En el hombre suele estar alrededor de 100-140 Hz
(entre Sol1 y Mi2). En la mujer alrededor de 220-260 Hz (entre
La2 y Do3). En el niño varía mucho según la edad pero
normalmente entre 260 a 340 Hz (de Do3 a Fa3).

Extensión de la voz: es el conjunto de frecuencias que
la persona puede emitir desde la nota más grave
hasta la más aguda. Debe ser como mínimo de una
octava (en voces normales suele ser de dos octavas).
Junto con los valores de la intensidad informa sobre la
dinámica vocal.
Melodía y entonación de la palabra: durante la palabra
espontánea hay variaciones de tono o de frecuencia.
Estas variaciones constituyen lo que se llama la
melodía o entonación de la voz hablada. La amplitud
de estas variaciones de frecuencia indican flexibilidad
y ajuste de la musculatura intrínseca laríngea, y de la
mucosa cordal, como de la buena utilización de los
resonadores. Esta melodía y entonación la captamos
perceptualmente a través del oído.

En la clínica se puede objetivar el tono fundamental y la
extensión vocal de varias maneras.
a) Colocando sobre la laringe del paciente del fonendoscopio y
pidiéndole:
 Que tosa, y que de la tos saque una vocal y la mantenga.
 Que diga una pequeña expresión y que alargue la última sílaba.
Ej: qué taaaallll…

Luego se pasa a notas musicales:
 Se pide al paciente lo mismo pero identificamos al oído la nota
musical que corresponda, luego se busca en el piano y se hace
la transformación en Hertz. Para la extensión de la voz, pedimos
hacer la nota más grave y más aguda que
pueda, respectivamente, de forma cómoda, sin forzar, buscamos
las notas en el piano. Independientemente de estas anotaciones
objetivas registramos en términos subjetivos el tono, la extensión
y la melodía.

Timbre: es a través del oído que debemos
realizar el análisis del timbre de la voz, en la
clínica diaria. El problema del análisis
perceptual es que es subjetivo y plantea
dificultades en cuanto a la
descripción, interpretación y valoración de
ciertos parámetros.
Por ello se han hecho intentos de
unificar, estandarizar estos parámetros y
cuantificarlos para entendernos todos mejor al
describir las características tímbricas de una
voz.

La Unión Europea de Foniatras ha propuesto una
escala basada en la Dr. Hirano (1981) (G.R.B.A.S.).

 G (Grade) = grado de disfonía.
 R (Rough) = rasposidad, aspereza.
 B (Breathy) = soplado, escape de aire.
 A (Asthenic) = débil, voz con poca intensidad, poco alcance.
 S (Strained) = constreñida, forzada.

En la adaptación al castellano, hecha por el Foniatra Dr. C. Arias
Marcial, en donde se le ha añadido tres parámetros más:
 O = opaco, voz mate, falta de brillo, difícil de proyectar.
 E = estridente, metálica a veces muy aguda. Son pacientes que
utilizan intensidad aumentada.
 V = vibrante = voz honda, percibida como grave y con apoyo
pectoral. Sensación de falta de tensión de las C.V.

RESONANCIA:
Se debe anotar si el paciente está empleando
adecuadamente sus resonadores o está sobrecargando
un resonador y omitiendo los demás.

Clasificaremos la resonancia como:
•Normal, pectoral, laríngea, faríngea, hipo-nasal
(defefcto de resonancia nasal).
•Hiper-nasal (exceso de resonancia nasal), de cabeza.
Nota: Para finalizar el estudio perceptual de la voz se anotará si hay
problemas de articulación o de ritmo del habla.
Se anotará también en el apartado «otros» cualquier anomalía que hayamos
observado y que queramos Destacar.

Examen del comportamiento vocal

El examen del comportamiento vocal tiene tanta
importancia como el de la laringe y el de las
características acústico-perceptuales de la
voz. Es gracias a este examen que el paciente
descubre y se da cuenta de la mecánica
fonatoria, de la etiología de muchas de sus
dificultades y de lo que hay que corregir
mediante la reeducación vocal (le proporciona
un mejor conocimiento de su problema y de lo
que hay que hacer para corregirlo).

Examen del comportamiento vocal general
Postura, verticalidad, equilibrio
 La columna vertebral cervical: Soporta la cabeza, de su equilibrio
estático depende la correcta posición de la cintura escapular:
hombros, nuca, cuello, parte esterno-clavicular, músculos de la
parte anterior y lateral del cuello. A su vez de todo esto depende
la correcta posición y movilidad de la laringe en el cuello.
 La columna vertebral dorsal: En ella se articulan las costillas y
junto con el esesternón y la clavícula forman la caja torácica.
Ésta alberga a los pulmones, los cuales están adheridos a la
caja torácica a través de la pleura parietal. Por ello los pulmones
siguen a la caja torácica en sus desplazamientos en la
respiración. También en la caja torácica se insertan los músculos
de la respiración: diafragma, intercostales, etc.
 Una buena estática de la columna vertebral dorsal permite una
buena apertura de la caja torácica y por tanto facilita una
respiración correcta y completa. Además asegura la correcta
posición de la cintura escapular.

Cintura escapular u hombro: Constituida por la clavícula y el
omoplato, pero a su vez formando parte de la caja torácica por la
articulación de la clavícula con el esternón y la primera costilla.

Tanto la columna vertebral cervical como la columna vertebral dorsal
juegan un papel muy importante en la estática y dinámica de la
cintura escapular. Pieza clave es el músculo trapecio que se
inserta en el hueso occipital, en la clavícula, en el omoplato y en
las vértebras dorsales.

La contracción exagerada y permanente del trapecio provoca una
cifosis dorsal, una hiperlordosis cervical que proyecta el mentón
hacia adelante, una elevación de los hombros que provoca una
depresión de la zona esternoclavicular con la consiguiente
inhibición de la amplitud de la caja torácica.

Además se disminuyen los espacios intercostales limitando el
desplazamiento de la caja torácica en inspiración (Faure, 1987).

 La columna vertebral lumbar: Presta inserción al diafragma
(2.a, 3.a, 4.a vértebra) y a otros músculos que junto con los
abdominales juegan un papel muy importante en mantener la
apertura de costillas inferiores y retrasar el ascenso del
diafragma en la espiración (apoyo). Cualquier alteración a nivel
del eje vertebral como lordosis exagerada o escoliosis va a
influir negativamente en la correcta disposición de todos estos
elementos para la fonación, puesto que impedirá una correcta
repartición de fuerzas.

Si hay una lordosis exagerada, los músculos de la espalda se
contraen acortándose y los abdominales se distienden sin poder
prestar sujeción en el apoyo diafragmático durante la espiración.

Una disminución anormal de la curvatura lumbar se suele asociar
con caída de hombros cifosis, hundimiento de la zona esterno-
clavicular. Esta actitud se traduce en limitación de los
movimientos torácicos correctos en la respiración.

Órganos de resonancia: El desajuste provocado en la
columna cervical (hiperlordosis cervical) y en la parte
superior de la caja torácica nos influirá de forma
nefasta sobre la posición y movilidad del maxilar
inferior y por ende sobre la articulación
temporomandibular.
Músculos faciales: que intervienen en la mímima y
adecuan los órganos de resonancia y articulación.
Músculos de la masticación y deglución
(masetero, pterigoideo interno y temporal). Si están
contraídos fuera de la deglución, tendremos una
mandíbula cerrada, contraída y rígida. En
consecuencia la cavidad bucal cerrada.
Músculos supra-hioideos: son elevadores de la laringe, si
están contraídos hay ascenso laríngeo, con el
consiguiente cierre del vestíbulo laríngeo.

 Los movimientos de todos estos músculos que se
insertan directamente en el maxilar inferior están
sincronizados con los movimientos de la lengua, la
faringe y los del velo del paladar, órganos
decisivos en la resonancia. Por ello es muy
importante examinar todos estos órganos y
músculos para identificar sus anomalías y
corregirlas luego en la reeducación vocal.

1. C. Arias Marsa. Examen Funcional De La Fonación De La Exploración
Foniátrica. Bases Para La Aplicación En Logopedia


Examen Funcional de la Respiración
 Tipo
 Modo
 Frecuencia
 Ritmo
 Coordinación respiratoria
 Duración del soplo /s/
/s/ sonora

Glatzer: Nos valdremos del espejo de Glatzel
para comprobar y corroborar si hay o no
insuficiencia respiratoria, en caso de que el
modo fuese oral, en silencio, porque hubiera
algún obstáculo en fosas nasales o en
rinofaringe.
Evaluaremos los diferentes ítems de la
dinámica respiratoria en: reposo, voz
hablada, voz proyectada y voz cantada.


El modo nasal inspiratorio se debe potenciar
como exclusivo, únicamente en la respiración
en silencio. Cuando hablamos o cantamos es
perfectamente normal que inspiremos por la
boca y la nariz indistintamente y no se ha de
corregir la inspiración bucal. También
comprobaremos con el espejo de Glatzel, si
hay escape nasal, haciendo decir al paciente
palabras y frases que no contengan fonemas
nasales. Si hubiese escape, habría entonces
exceso de resonancia nasal.


ROSENTHAL

Posición Ambas Narina Narina
Narinas Derecha Izquierda
Sentado

Acostado

 Tipo respiratorio (costal superior,
diafragmático, abdominal). Para verificar
esta apreciación es muy útil tomar los
perímetros axilar, xifoideo, diafragmático
y abdominal. Se toman con una cinta
métrica, y se anotan los centrímetros en
inspiración y espiración. Lo normal es
que el desplazamiento a nivel axilar sea
mínimo. A nivel xifoideo debe ser mayor
y debe haber desplazamiento a nivel
diafragmático y abdominal.

En la inspiración es importante examinar no solamente si el tipo es
torácico superior con ascenso clavicular y de hombros, sino
también si hay dilatación diafragmática y verificar si esta
expansión es solamente anterior o también es lateral y posterior.
Pues si no la tiene se debe instaurar.

Anotaremos también si hay lordosis cervical, tiraje cervical, que
suele verse muy frecuentemente en los niños con componente
hiperquinético. Generalmente cuando está presente, este tiraje
supraclavicular se acompaña de tensión de músculos
esternocleidomastoideo, de escalenos, anteriores del cuello y
faciales, que no son más que el efecto de la tensión exagerada
sobre toda esta musculatura y del equilibrio postural.

En el tiempo espiratorio verificaremos si mantiene la apertura
esterno-costal al final de la espiración. Si hay movimiento brusco
del diafragma o de los abdominales al inicio de la fonación, o si
hay sujección de los mismos durante el tiempo espiratorio, es
decir si hay apoyo. Anotaremos si este apoyo se hace antes de
iniciar la fonación lo cual es correcto. O por el contrario, el
paciente lo hace después de haber iniciado la fonación, lo cual
más que apoyo es un bloqueo de musculatura diafragmático
abdominal con la consecuente aparición de contracturas también
a nivel de la base de cuello.

En voz proyectada se deberá vigilar con detalle si hay respiración
invertida, esto es, si el diafragma es empujado hacia afuera en
vez de ir hacia adentro acompañando la columna de aire.
Apreciaremos cómo es el ritmo y la frecuencia de la respiración.
Frecuencia normal: 10-12 resp./minuto.

 Al final del examen de la respiración
registraremos unos parámetros
aerodinámicos que nos van a ser
útiles porque por un lado, nos dan
información de cómo se conjugan la
respiración y la fonación, dónde está
el fallo principalmente y por otro nos
sirven de valor inicial para comparar
los progresos logrados, en la dinámica
respiratoria.

Estas medidas aerodinámicas son:

 Máximo tiempo de espiración: es la duración máxima en
segundos (se mide con cronómetro) que el paciente puede ir
dosificando su aire disponible en una espiración. Los valores
normales son de 20-30 segundos. Valores inferiores indican falta
de apoyo y de dominio del soplo espiratorio.
 Máximo tiempo fonación: es el mayor tiempo posible, en
segundos, que el paciente puede sostener una vocal con voz
con una sola espiración. Los valores normales deben acercarse
al tiempo de espiración, alrededor de 20 segundos.
 Coordinación fono-respiratoria: es una correlación que nos dice
cómo dosifica el paciente el flujo aéreo cuando habla.

Se obtiene dividiendo el tiempo máximo de espiración sobre el
tiempo máximo de fonación. El cociente normal debe ser igual a
1. Estará más perturbada en tanto este cociente sea mayor que
1.

 C. Arias Marsa. Examen Funcional De La Fonación De La Exploración Foniátrica. Bases
Para La Aplicación En Logopeda

http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S1315-01382006000100004&script=sci_arttext

Valoración audiológica

 Otoscopia
 Audiometría

 En algunos caso; logoaudiometría e
impedanciometría.

Valoración ORL
 Otoscopia: valoración orgánica del oído.
 Laringoscopía indirecta, con espejo cóncavo
frontal, que refleja la luz y espejo colocado en la
parte posterior de orofaringe.
 Faringoscopía.
 Rinoscopía.
 Fibrolaringoscopía: tiene sus contraindicaciones
(arritmias, anticoagulación).
 Complementarios: Radiología, laboratorio, etc.

Epidemiología fonoaudiológica
Vigilancia epidemiológica:

 Agente de riesgo: Sobrecarga del uso de la voz
(traumatismo autógenos). Valorar otros agentes
como los químicos, físicos y psicosociales.
 Examen periódico fonoaudiológico de la voz
cada 6 o 12 m según criterio de exposición.
 Exámenes audiológico por exposición a ruido
escolar o ambiental en general y verificación de
la salud audiológica del profesional de la voz.
 Consultas al Servicio de Medicina Laboral
(ORL, otros especialista en S.O).
 Estadísticas de ausentismo.

ALGUNAS GENERALIDADES
DEL MARCO LEGAL
COLOMBIANO EN SALUD
OCUPACIONAL

LEY DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL
(LEY 100 DIC 23 DE 1.993)

SISTEMA GENERAL DE PENSIONES
(Articulo 8,10 y 12… Ley 100/93, 797/93. 860/93)
a. Régimen Solidario de Prima Media con prestación Definida.

b. Régimen de Ahorro Individual con Solidaridad .
SISTEMA GENERAL DE SALUD
(Articulo 8, 152 y 153 Ley 100/93 y articulo 14 literal
a) ley 1122/07
a. Entidades Promotoras en Salud
b. Instituciones prestadoras de Servicios de Salud

SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES
(Articulo 8 y 249 Ley 100/93 – Decreto 1295/94 – Ley
776/02)

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
INTEGRAL
(LEY 100 DE DICIEMBRE 23 DE 1.993)

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL
(LEY 100 DE DICIEMBRE 23 DE 1.993)

LIBRO III.


CAPÍTULOS I Y II

INVALIDEZ POR ACIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDAD
PROFESIONAL

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL
(Art. 139 LEY 100 DE DICIEMBRE 23 DE 1.993)

ORGANIZACIÓN ADMINISTRATIVA DEL SISTERMA GENERAL
DE RIESGOS PROFESIONALES
(Decreto 1295 de junio 22/ 1994 Ley 776 de dic. 17/ 2002

SISTEMA GENERAL DE RIESGOS
PROFESIONALES
DECRETO 1295 DE JUNIO 22 DE 1994

El Sistema General de Riesgos Profesionales
es el conjunto de entidades públicas y
privadas, normas y procedimientos, destinados
a prevenir, proteger y atender a los
trabajadores de los efectos de las
enfermedades y los accidentes que puedan
ocurrirles con ocasión o como consecuencias
del trabajo que desarrollan.

SISTEMA GENERAL DE RIESGOS
PROFESIONALES
DECRETO 1295 DE JUNIO 22 DE 1994

(ART. 10 PRIMER INCISO)

PREVIENE PROTEGE ATIENDE
DE LOS EFECTOS DE LAS :

CON OCASIÓN Ó COMO CONSECUNCIA (disfonía de
origen profesional)

RIESGOS PROFESIONALES
ENFERMEDAD PROFESIONAL

 La E.P es en primer termino una patología,
alteración de la salud, puede ser temporal o
permanente.
 La E.P surge como consecuencia obligada del
trabajo (la disfonía de origen profesional no se
encuentra en la lista de EP en Colombia pero
se debe considerar como tal, ya que los
profesionales de la voz hablada y cantada
están expuesto a agentes que ponen en
peligro su salud vocal).
 La E.P se deriva de la clase de trabajo o del
medio ambiente de trabajo.


MECANISMO PARA LA IDENTIFICACIÓN
DE LAS E.P

 Elmecanismo mas común, consiste en que
la enfermedad profesional haya sido
determinada como enfermedad profesional
mediante la inclusión en la tabla legal de
E.P (DECRETO REGLAMENTARIO 1832
DE 1994) mediante la cual se enlistan 42
enfermedades que se consideran como
profesionales.


 El mecanismo excepcional de identificación de
las E.P, y que no conste en la tabla consiste en
demostrar la relación de causalidad entre la
enfermedad y el la actividad desarrollada, con
los factores de riesgos ocupacionales.

 Se debe identificar los siguientes elementos:
1. La presencia de un factor de riesgo causal
ocupacional en el sitio del trabajo.
2. La presencia de una enfermedad
diagnosticada medicamente relacionada con
ese factor de riesgo.

DETERMINACIÓN DEL ORIGEN
COMÚN O PROFESIONAL DE
LOS RIESGOS

 En primera instancia a la institución
prestadora del servicio de salud que
atiende al afiliado.
 En segunda instancia al medico o la
comisión laboral de la ARP.
 Si hay controversias entre los dos
anteriores serán resueltas por la junta de
representantes de la EPS Y la ARP.
 En ultima instancia será LA JUNTA DE
CALIFICACION DE INVALIDEZ quien
decida. D. 2436 DE 2001

PRESTACIONES QUE OTORGA
EL SISTEMA DE RIESGOS
PROFESIONALES

PRESTACIONES ASISTENCIALES (DECRETO 1295
DE 1994 ART 5 Y 6)

a. Asistencia médica, quirúrgica, terapéutica y farmacéutica.
b. Servicios de hospitalización.
c. Servicio odontológico.
d. Suministro de medicamentos.
e. Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento.
f. Prótesis y órtesis, su reparación, y su reposición solo en
casos de deterioro o desadaptación, cuando a criterio de
rehabilitación se recomienda.
g. Rehabilitaciones física y profesional.
h. Gastos de traslado, en condiciones normales, que sean
necesarios para la prestación de estos servicios.
Los servicios de salud que demande el afiliado.

PRESTACIONES QUE OTORGA
EL SISTEMA DE RIESGOS
PROFESIONALES

PRESTACIONES ECONÓMICAS

 SUBSIDIO POR INCAPACIDAD
TEMPORAL
 INDEMNIZACIÓN POR INCAPACIDAD
PERMANENTE.
 PENSIÓN DE INVALIDEZ.
 PENSION DE SOBREVIVIENTE.
 AUXILIO FUNERARIO.

Legislación internacional con respecto a
la disfonía de origen profesional
Argentina:

DISFONIA PROFESIONAL Decreto 658/96
Agente: Sobrecarga del uso de la voz.
 Disfonía que se intensifica durante la jornada de
trabajo y que recurre parcial o totalmente durante
los períodos de reposo o vacaciones, sin
compromiso anatómico de las cuerdas vocales.
 Disfonía persistente que no remite con el reposo y
que se acompaña de edema de cuerdas vocales.
 Nódulos de las cuerdas vocales

Legislación internacional con
respecto a la disfonía de origen
profesional
CHILE:

 Modificación de Ley N ° 16744 por Decreto Supremo
N° 73 del 7 de marzo de 2006, incluyendo las
disfonías profesionales.

ESPAÑA:

 Ley N ° 31/95 de Prevención de Riesgos Laborales

Legislación internacional con respecto a
la disfonía de origen profesional

Ley N. 24557/ 1996
LISTADO DE ENFERMEDADES PROFESIONALES EN LA
REPUBLICA ARGENTINA
Decreto N ° 658/96
1. Lista de actividades donde se puede producir la exposición:
2. Maestros o profesores de educación básica, media o
universitaria.
3. Actores profesionales, cantantes y otros trabajadores de las
artes o espectáculos
4. Telefonistas.

MEDICINA DEL TRABAJO Y
DETECCION DE
ENFERMEDAD
PROFESIONAL

Fonoaudiología Ocupacional

• Disfonías funcionales: por
abuso o mal uso de la
voz.
• Bernard Fraenkel (1836-1911)
fundador de la primera clínica
laringológica de
Berlín, introdujo el término
“fonastenia”


DISFONIAS FUNCIONALES

1. DISFONIAS POR ABUSO VOCAL.
2. DISFONIAS POR MAL USO VOCAL.


Diagnóstico diferencial

1. DISFONÍAS CON LESIÓN ORGÁNICA BENIGNA.
2. DISFONÍAS CON LESIÓN ORGÁNICA MALIGNA.
3. DISFONÍAS PSICÓGENAS.


Lesiones orgánicas Nódulo de las cuerdas
asociadas a uso vocales
profesional de la Voz

 Nódulo vocal

 Pólipo larínge

 Hiatus

DISFONIAS PROFESIONALES
EL EQUIPO INTERDISCIPLINAR

 Fonoaudiólogo, foniatra. “Especialista en voz
y salud ocupacional”.
 Médico especialista en salud ocupacional y
Otorrinolaringólogo.
 Psicólogo “especialista en salud ocupacional”.

Esquema de retorno gradual del uso
de la voz: Para iniciarlo luego del
periodo de reposo vocal absoluto
* Adaptado de: GuidelinesAM gradual return to PM
DIA for voice use.
Voice Center University of
Vanderbilt, Nashville, 5 minutos
1 TN, EEUU. 5 minutos

2 10 minutos 10 minutos



5 1 1/2 hora 1 1/2 hora

6 3 ½ horas repartidas durante todo el día

7 4 horas en total en todo el día

8 en adelante Adicione ½ hora en el día al total

Higiene y Seguridad Industrial
HIGIENE Y SEGURIDAD

“Un ambiente saludable y seguro”

 Evaluar el riesgo de sobrecarga del uso de
la voz.
 Condiciones seguras para el
desenvolvimiento de la actividad y el uso
eficiente de la voz.

ACUSTICA:
 Tratamientos acústicos en ambiente
cerrado:

1. De aislamiento del exterior.
2. Acondicionamiento para calidad en el
interior del ambiente.

SONIDO:

 Sonido directo: entre emisor y receptor .
 Sonido reverberante: persiste en el ambiente
la energía sonora reflejada.
 Ruido de fondo que proviene del interior o
exterior del edificio y dificulta entender el
lenguaje hablado.

 En las escuelas el mal diseño de las aulas condiciona
tiempos de reverberación altos.
 Estudio de caracterización sonora de las aulas
realizado en 1998 en aulas de escuela secundaria y
de Universidad de Bahía Blanca demostró que el
diseño de las mismas no permite que tengan
condiciones acústicas favorables.
 En Colombia casi ninguna escuela cuenta con
condiciones mínimas de acústica en los salones de
clases.

1. L.Ercoli y A.P.Azzuro U.Tecnológica Nacional.
2. A.M.Mendez y J.Stornini Comisión Investigac.Científica Bs.As.

Ergonomía
ERGONOMIA:
Microergonomía
El puesto de trabajo

 La antropometría y el mobiliario:

Ergonomía
ERGONOMIA
Una propuesta para evaluar el riesgo de
sobrecarga de la voz en el docente:
“Propuesta de un método de evaluación
del uso de la voz en las aulas”: Método de
evaluación de la actividad vocal-Método del
NAV (Nivel de Actividad Vocal).

Carlos Slemenson. Revista Salud Ocupacional Año 23, Número 94, Julio-
setiembre 2005.

Ergonomía
PREVENCION Y PROMOCION DE LA
SALUD LABORALES DE LOS
EL CUIDADO DE LA VOZ

1. CUIDADO DE LA VOZ EN DOCENTES.
2. CUIDADO DE LA VOZ EN CANTANTES.
3. CUIDADO DE LA VOZ EN LOCUTORES.
4. CUIDADO DE LA VOZ EN TELEMARKETS.

¿Qué se entiende por higiene
vocal?
 Entenderemos por higiene vocal todos
aquellos procedimientos dirigidos a
permitir el autocuidado de la voz,
especialmente en aquellas personas que
hacen un uso profesional de la misma.
Para llevar a cabo una adecuada higiene
vocal es necesario tener en cuenta una
serie de precauciones para evitar la
irritación y desgaste inútil de las cuerdas
vocales, aún en situaciones en que no se
haga uso de la voz. (Marco Guzmán –
www.vozprofesional.cl)

Distintas situaciones de mal
cuidado de la voz
Una de las situaciones más características que
merecen una adecuada higiene vocal la
constituye la hiperfunción vocal o laríngea
(gritar, hablar a alta intensidades, etc.). La
hiperfunción laríngea asociada a un abuso o mal
uso vocal da por resultado típico alteraciones
patológicas laríngeas (por ej.: laringitis
crónicas, nódulos y pólipos vocales y úlceras de
contacto), generalmente de tipo
reversibles, cuando cesa la hiperfunción
laríngea. El mal uso de la voz, sugiere una
conducta de producción vocal que distorsiona la
propensión normal del mecanismo fonatorio
para trabajar efectiva y eficientemente. (Marco
Guzmán – www.vozprofesional.cl)

Eficiencia fonatoria
 Un sistema eficiente, produce sus mejores
resultados con un mínimo de esfuerzo. Así, un
sistema fonatorio con componentes individuales
sanos, coordinado e interactuando con todos los
sistemas de apoyo, produce la voz en forma
eficiente. Existe un número de formas en las cuales
la suave operación de la voz puede ser alterada. La
intervención en voz debe, pues, incorporar
programas que ayuden al paciente a identificar y
eliminar estas actividades vocales, caracterizadas
por la hiperfunción laríngea. Por lo tanto, se hace
necesario abordar en las personas con hiperfunción
vocal, procedimientos destinados a desarrollar el
autocuidado vocal, es decir, a favorecer la higiene
vocal. (Marco Guzmán – www.vozprofesional.cl)

Malos hábitos
 Otra de las situaciones características que desfavorecen la higiene
vocal, la constituyen algunos hábitos de ingesta de productos
irritantes y secantes de la mucosa laríngea, tales como los
condimentos, las bebidas alcohólicas, alimentos muy calientes o
muy fríos, el hábito de fumar, cambios bruscos de
temperatura, gritar al aire libre, ingesta de alimentos que
promuevan la constipación entre otros.
 Por otra parte, es recomendable observar las situaciones de
agotamiento nervioso, la falta de sueño, el descontrol emotivo, la
vida agitada, el stress, puesto que todas estas situaciones pueden
redundar finalmente en malos hábitos vocales, un mal cuidado
vocal y, por lo tanto, una inadecuada higiene vocal.
 Un requisito vital, tanto para una buena medida preventiva como
para una adecuada rehabilitación vocal en pacientes afectados de
abuso o mal uso vocal, es un programa de higiene vocal. El primer
objetivo de este programa es ante todo, identificar y luego eliminar
los factores causantes del abuso o mal uso vocal. (Marco Guzmán
– www.vozprofesional.cl)

Normas Generales de Higiene vocal
 Limitar la cantidad de tiempo de habla. Hable lo justo y
necesario, sobre todo si siente que su voz se cansa con facilidad.
 No forzar la voz en situaciones de mucho ruido ambiental.
 Evitar gritos e imitación de sonidos onomatopéyicos.
 Cuídese de los cuadros catarrales y el reflujo gastroesofágico.
 El reflujo puede dañar gravemente su laringe y afectar la
producción de la voz.
 Evite hablar de manera prolongada a larga distancia y en el
exterior.
 No cante más allá de la gama en que se encuentre cómodo.
 Evitar toser o aclarar la voz (carraspear) excesivamente. Este
acto puede dañar los pliegues vocales, en lugar de ello tomar
agua.
 No hable mucho durante un ejercicio físico agotador.
 Evite comidas picantes (Aji, mostaza, pimienta, etc.) sobre todo
si tiene reflujo gastroesofágico.

 Realice reposo vocal después de una jornada de gran uso de su
voz.
 Haga ejercicio con regularidad.
 Coma una dieta balanceada, incluyendo vegetales, frutas y granos
enteros.
 Mantenga una postura corporal adecuada mientras hace uso de su
voz. Posturas inadecuadas producen compensaciones musculares
que pueden afectar a la zona cervical y laríngea.
 No ponga en tensión la parte alta de su tórax.
 No apriete los dientes ni tense la mandíbula o la lengua.
 No fumar (fumar es uno de los factores principales en la formación
de cáncer laríngeo, además irrita las cuerdas vocales y las reseca)
 Ritmo regular y estable de sueño.
 No usar anestésicos locales, ni aspirina previo a actuación.
 Vocalice previo a la actuación, no cante ni hable "en frio". Realizar
ejercicios de calentamiento vocal antes de cantar o de hablar.
 Evite ambientes muy secos, con excesiva calefacción o aire
acondicionado. Esto disminuye la hidratación de las cuerdas
vocales
 Tomar al menos 2 litros de agua por día (entre 8 y 10 vasos por
día). Los pliegues vocales necesitan estar lubricados con una capa
delgada de moco para poder vibrar eficientemente. La mejor
lubricación puede lograrse tomando bastante agua.
 Evitar hablar demasiado rápido.

 Evitar reír a carcajadas.
 No cantar sobre grabaciones de cantantes. Hacer esto tiende a
hacer que imitemos la forma de emitir de otros cantantes.
 Evitar tomar alcohol ni café ya que el alcohol y la cafeína
deshidratan las cuerdas vocales.
 Evitar hablar demasiado fuerte ya que puede traumatizar las
cuerdas vocales. En el caso de tener que utilizar la voz hablada
con niveles altos de intensidad realizar entrenamiento
fonoaudiológico.
 No susurrar. Provoca tensión en la laringe.
 Ante el menor síntoma de cambio de su calidad vocal (EJ: voz
opaca, pérdida de notas agudas y/o graves, quiebres de voz,
problemas con el vibrato, aparición de ruido en la emisión,
pérdida de volumen, cansancio vocal, dolor, irritación, etc)
consultar inmediatamente a un O.R.L. y fonoaudiólogo.
 No imitar voces, esto puede producir hiperfunción o hipofunción
y posteriormente lesión orgánica en las cuerdas vocales. Si se
debe imitar voces profesionalmente como por ejemplo en
doblajes realizar entrenamiento vocal.

 Evitar áreas polvorientas y con mucho humo.
Esto irrita y deshidrata sus cuerdas vocales.
 Evitar estados de nerviosismo. La voz está
directamente relacionada con las emociones.
 No utilizar descongestionantes, antihistamínicos
o fármacos no prescriptos por el médico.
Algunos medicamentos pueden producir
deshidratación en las cuerdas vocales.
 Si utiliza su voz en el trabajo o en otras
actividades realizar entrenamiento con
fonoaudiólogo.
 Ante una disfonía de más de una semana de
duración consulte inmediatamente al O.R.L.
 Evite temperaturas extremas: aire muy frío ó
muy caliente. Utilice un humedificador en las
noches.

 Si habla ante un auditorio grande utilice un micrófono,
hable despacio y articulando bien las palabras.
 Las mujeres deben limitar en lo posible el uso de la
voz antes y durante su ciclo menstrual.
 Evite los químicos, pinturas y artículos de limpieza. Si
debe usarlos colóquese un tapabocas que cubra la
nariz y la boca.
 Si necesita llamarle la atención a alguien, use sonidos
no vocales tales como aplaudir, campanas, chiflar.
 Acérquese más hacia la persona con quien está
hablando.
 Mire cara a cara hacia la persona(s) con quien está
hablando.
 Control periódico con Fonoaudiólogo.
 Reciba entrenamiento vocal con Fonoaudiólogo.


Muchas gracias…

Nada es más necesario que la verdad y, con
relación a ella, todo lo demás no tiene más
que un valor de segundo orden. - Nietzche

Dr. JUAN JOSÉ VERGARA SERPA
FONOAUDIÓLOGO UNIVERSIDAD DE SUCRE
SEGURIDAD INDUSTRIAL Y SALUD OCUPACIONAL UPB
E- juanvergaraserpa@hotmail.com
Celular: 3102501535

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