Este documento es un informe médico para un reclamo de gastos médicos mayores que incluye información sobre el paciente asegurado, su diagnóstico y tratamiento. Proporciona detalles sobre la condición médica del paciente, incluida la causa, fecha de los primeros síntomas y diagnóstico, tratamientos recibidos como medicamentos, cirugía o terapia, y firmas del médico tratante y paciente. El formulario debe completarse por cada médico involucrado en el tratamiento del paciente y proporciona instru