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1. PRESENTACIÓ
N DE CASO
CLÍNICO

2. HISTORIA CLÍNICA
1. DATOS PERSONALES: 3. MOTIVO DE CONSULTA: Agresividad
• Nombre y Apellidos : M.M.J
• Edad : 37 años
• Sexo :Masculino
• Ocupación : Sin ocupación
• Estado Civil: Soltero
• Domicilio : Narihuala – Catacaos - Piura
• Fecha y lugar de nacimiento: 08/07/1974 - Narihuala
• Lugar de procedencia: Narihuala
• Fecha de ingreso: 28/03/2024 Fecha entrevista: 08/04/2024
• Grado de instrucción: Primaria Incompleta
• Religión: Católica
2. FUENTE DE LA HISTORIA:
• La paciente, grado de confiabilidad moderada, cuidadora no estuvo en el momento de la entrevista.

3. ENFERMEDAD ACTUAL:
TE: +/- 20 años Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo
Se encuentra paciente masculino de 39 años, lucido orientado , al cual
ingresaron el dia 28/03/24 mediante engaños, por presentar trastorno de
la conducta manifestado por escuchar voces en oído, agresividad en contra
de personas que lo rodeaban, aparentemente por pobre adherencia al
tratamiento antipsicótico crónico.
Paciente manifiesta haber estado hospitalizado con anterioridad
aproximadamente a sus 17 años, en clinica San Juan de Dios (Ex CREM)
por el mismo cuadro anterior.

4. 4. ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS:
5. ANTECEDENTES FAMILIARES:
• Madre Hipertensa
6. HISTORIA PERSONAL:
a. INFANCIA
• Refiere no recordar nada de su infancia
b. ADOLESCENCIA
• Alcoholismo
• Drogas en 2 ocasiones
• Refiere recibir maltrato por su padre.
c. VIDA LABORAL
• Agricultor hasta Oct. 2023
d. SEXUALIDAD
• No refiere parejas sexuales
e. USO DE TIEMPO LIBRE
Consumo de Chicha de Jora
f. SUEÑO Y APETITO
• Disminuido: Duerme con medicación
• Regular tolerancia oral “Cuando escucho voces se me quita el apetito porque tengo sensación de matar o
hacer daño”

5. 7. PERSONALIDAD PREMÓRBIDA
• Manifiesta socializar en una vida desordenada
8. DINÁMICA FAMILIAR
• Refiere tener 5 hermanos y 4 hermanas
• Manifiesta vivir en compañía de sus padres.
• SNC: Orientado en tiempo y espacio, ECG 15/15 puntos
• SCR: Ritmos cardiacos normales, con frecuencia cardiaca 90 latidos x min.
• SR: Buen pasaje del Murmullo vesicular en ambos hemitórax , ventilando espontáneamente , con una saturación 98%, sin
presencia de ruidos agregados.
• SGI: Abdomen blando depresible, no doloroso a la palpación, con ruidos hidroaéreos positivos, refiere vomitos
postmedicamentos matutinos.
• SME: Miembros superiores y inferiores conservadas.
• SE: Micción espontánea.
9. EXAMEN NEUROLÓGICO (Marcha, reflejos, tono y trofismo)
• Paciente de contextura normotrófica, evidenciado por regular masa muscular, con marcha conservada, conservada fuerza
muscular y tono, postura encorvada con mirada fija al piso.
10. EXAMEN MENTAL
• Aspecto y actitud hacia la entrevista. Paciente cuya apariencia concuerda con su edad cronológica, en buenas condiciones
de higiene, con vestimenta adecuada para la ocasión; colabora con la entrevista pero con poco contacto visual.

6. 11. Atención :
• Paciente con una atención limitada, al momento de interrogarla si prestaba atención a las preguntas que se le estaba realizando pero
contestaba de manera incoherente.
12. Conciencia:
• Paciente despierta, interactúa y responde a las preguntas, pero con cierta incoherencia.
13. Conducta motora:
• Paciente que camina se desplaza normalidad, sin ningún apoyo y realiza sus actividades de aseo de manera independiente.
14. Pensamiento:
• Pensamiento con un curso enlentecido, con bradilalia manifestado por discurso poco fluido y lento.
15. Lenguaje y discurso:
• Lenguaje poco coherente con escasa fluidez y tono de voz normal, respondía a través de oraciones largas de sus recuerdos
16. Sensopercepción:
• Paciente refería en todo momento que no percibía ninguna alucinación visual solo auditiva.
17. Estado de ánimo y afecto (Llanto espontáneo, mania, hipomanía, disociación idea o afectiva):
• El paciente presentaba un desánimo por estar “encerrado”
• Al contar sus recuerdos manifestaba vergüenza ante sus actos
18. Memoria :
● Paciente si recordaba tener padres y hermanos, el haber estado internado en el centro psiquiátrico anteriormente.
19. Inteligencia:
● El paciente presenta problemas de síntesis y retención y no resuelve problemas, sabe escribir pero no lee, a veces repite lo mismo
constantemente, presentando signos de deterioro y con coeficiente intelectual bajo.
20. Juicio de Realidad y Enfermedad Mental:
● El no se relaciona con nadie sólo con su hermana menor, con ella tiene mas cercanía y confianza, ya que refiere que sus hermanos “lo
golpean con palo” y que su madre quería regalarlo de pequeño. Tiene un carácter difuso, desvinculándose de su medio social,
proyecta profundas alteraciones en la conciencia de realidad.

7. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
• Eje I(Trastornos Clínicos): Esquizofrenia Paranoide asociado al Alcoholismo
• Eje II ( Trastornos de la personalidad ): No presenta ningún otro trastorno.
• Eje III (Enfermedades médicas) : No presenta patologias
• Eje IV: ( Problemas psicosociales y ambientales ) Agresividad y desánimo.
• Eje V: (EAG):

8. PLAN TERAPÉUTICO
1. DC más LAV
2. CFV c/8h
3. Risperidona 2 mg 1 tab vo c/8h
4. Clozapina 100 mg ¼ noche
5. Diazepam 10mg (1) IM EV PRN Agitación
6. Sujeción mecánica condicional
7. Observación de conducta

10. psicopatologia
Aumento de la dopamina
de vía mesolímbica.
Actúa sobre los receptor
D2
Este provoca inhibición de
las neuronas espinosas
medianas GABAergicas.
La acción inhibitoria
dopaminérgica sobre D2
provocará inhibición de la
GABAergica sobre el
tálamo.
Falla en el cierre del filtro
hipotalámico.
Ingreso de estímulos de
forma desorganizada y
abrupta.

12. FARMACOS ANTIPSICÓTICOS

13. MUCHAS
GRACIAS