1. Universidad Católica Nordestana<br />Sala: Cardiologia Fecha: 2/11/10Cama: 1 Hora:9:56<br />Datos Generales:<br />Nombre: Juan Jose Peralta Edad: 53 anosSexo: Masculino Ocupacion: Agricultor Raza:CaucasicaEstado Civil: Divorciado Religion: CatolicoEscolaridad: Primaria Procedencia: S.F.M Residencia: Los Aguayos Nacionalidad: DominicanaInfomacion Suministrada por: Paciente<br />Motivo de consulta:1)dolor de cabeza (cefalea)<br />2) mareos<br />3)debilidad general (astenia)<br />Historia de la Enfermedad actual:Refiere el paciente presentar cefalea de una semana de evolución, que en sus inicios era de intensidad leve a moderada pero en los últimos 2 días se ha tornado de fuerte intensidad, de localización occipital, que empeora con los movimientos bruscos de la cabeza, medicada con analgésicos tipos acetaminofen con lo cual no mejora el cuadro, dicho cuadro esta acompañado de mareos de igual data, sin predominio de horario, no medicado, el paciente presenta además astenia de 4 días de evolución, que empeora cuando el paciente realiza sus labores diarias por tal motivo se decide su ingreso con fines diagnósticos y terapéuticos.<br />Antecedentes Patológicos Personales:<br />Niñez: Procesos gripales a repeticiónAdolescencia: NegadosAdultez: Hipertensión Arterial desde hace 15 años<br />Antecedentes Personales no Patológicos:<br />Alergicos: No Especificar:Hospitalarios: Si Especificar: fue hospitalizado bajo el diagnostico de Hipertension Arterial. Descontrolada hace 4 meses.Transfunsionales: No Especificar:Quirúrgicos: Si Especificar: Apendicetomía hace 17 años.Traumaticos:No Especificar:Medicamentosos: Si Especificar: Toma nitrenol un medicamento en base a Nifedipina 20 mg, Atenolol 50 mg y Clorta­lidona 12.5 mg, desde hace 9 anos a la dosis de una tableta diaria. Paciente tiene historia además de que no toma este medicamento desde hace una semana.<br />Antecedentes Heredo Familiares:Padre: Fallecido por Infarto Agudo al Miocardio.Madre: NegadosHermanos: Es el 5to de 6 hermanos donde el mayor padece de Hipertension Arterial. desde haces 20 anos.Hijos: Negados<br />Hábitos Tóxicos:Café: 1 taza por dia desde haces mas de 25 añosAlcohol: OcasionalTabaco: Exfumado, comenzó a fumar a los 27 anos los dejos hace a los 47 años de edad, fumaba dos tabacos por días.Drogas: Negados<br />Historia Neonatal:Duracion del Embarazo: 9 meses Complicaciones: NegadosPeso al Nacer: 7 libras y media APGAR: 9 sobre 10Problemas durante el periodo neonatal: Negados<br />Esfera Psicosexual:Vida Sexual Activa: Negados No. De conyugues 0 Relaciones Extramaritales:Negado Relaciones Homosexuales: Negados Frecuencia de las Relaciones: Negado<br />Vacunas Recibidas:Anti Polio: siPentavalente: siToxoide Tetanico: siHepatitis: siVaricela: siBCG: siDPT: siDT: si Esquema Completo de VacunaciónInterrogatorio por sistemas:Sistema Neurológico:<br /> Cefalea<br />Sistema Cardiovascular: Negados<br />Sistema Respiratorio Negados<br />Sistema Gastrointestinal: Negados<br />Estado mental: Negados<br />Sistema Hematopoyético: NegadosSistema Urogenital: Negados<br />Sistema Endocrino: NegadosSistema Musculo esquelético: NegadosPiel y Tegumentos: Negados<br /> Examen Físico:Descripción General:Actualmente paciente en decúbito supino, consciente, orientado en las tres esferas del sensorio, de constitución pícnica, afebril, hidratado, estable dentro de su cuadro.<br /> Signos Vitales:T.A: 160/ 100mmhg FR: 19 Resp/ min Temp :37.5 C Diuresis : 40cc/HR FC :72Lat/min Peso:Actual 180 Lbs Talla: 5 pies 4 pulgadas.Cabeza:Normocefalica con buena distribución e implantación del pelo, no cicatrizes,ni deformidades óseas.Cara:Simétrica con piel homogénea, con leve palidez de piel y mucosas.Ojos:Simétricos, móviles, escleras pálidas y conjuntivas , pupilas isocoricas, fotoreactivas.Nariz:Tabique nasal central, permeables, no pólipos, ni secreciones, ni aleteo nasal.Oídos:Presenta ambos pabellones auriculares, con buena implantación, no doloroso ala digito presión del trago, permeables.Boca:Labios simétricos, pálidos, arcada dentaria incompleta, amígdalas eutróficas con úvula central.Cuello:Cilindrico,móvil, sin ingurgitaciones yugular, pulsos carotideos palpables, con buena forma e intensidad, sin adenopatías.Tórax:Simétrico con buena expansión pulmonar, ápex en 5to espacio intercostal con línea media clavicular izquierda.Corazón:Ruidos cardiacos regulares R1 y R2, no audibles, sin soplos.Pulmones:Buena expansión murmullo vesicular audible normal, frémito táctil normal sin estertores.Abdomen: Globoso a expensa de tejido adiposo, cicatrices en fosa iliaca derecha, perístasis positiva 3/5 minutos, no doloroso, mate en zona hepática, timpánico en mesograstrio y epigastrio.Genitales: Fenotípicamente masculinos, vello púbico de distribución romboidal, prepucio retráctil, no secreciones, ni masas, testículos descendidos.Tacto Rectal: No realizado<br />