Jorge Hernández Psicopatologia I - Historia Clinica y Examen Mental

1. República Bolivariana de Venezuela
A.C. Estudios Superiores Gerenciales Corporativos Valles del Tuy
Universidad Bicentenaria de Aragua
Centro Regional de Apoyo Tecnológico Valles del Tuy
Asignatura: Psicopatología I
Profesor: Estudiante:
Kelly Medina Jorge Hernández C.I. 26.956.438
Charallave, Marzo del 2020

2. Universidad Bicentenaria De Aragua Nº de Historia: 02
Cátedra: Psicología
HISTORIA CLÍNICA
Fecha: 11/03/2020
Datos De Identificación Del Paciente
Nombres y Apellidos: Cristina Guzmán Edad: 28
Cédula de Identidad: 20.639.086 Sexo: F  M  Estado Civil: soltera
Lugar y Fecha de Nacimiento: Caracas 19/10/1991
Grado de Instrucción: 4to. Año de bachillerato aprobado.
Ocupación: Ama de casa Religión: cristiana.
Dirección de Residencia: Santa Lucia. (No se sabe bien la dirección porque se acaba
de mudar). Teléfono: 0412-384-59-30
Persona o Institución que refiere el Paciente: N/A (Asistió por voluntad propia).
MOTIVO DE CONSULTA:
1) “Comportamiento de su hijo mayor” (El niño tiene siete años de edad).
ENFERMEDAD ACTUAL (Descripción del Problema Actual: inicio, Curso,
síntomas):
No presenta.
EXAMEN MENTAL:
 Conciencia de la Situación:
Identifica la fecha, la hora y lugar donde se encuentra (11/03/2020, 04:00 p.m.,
Charallave, Miranda actualmente en el estacionamiento del Tamanaco último piso.

3.  Descripción del Paciente:
Contextura gruesa, piel morena, cabello de color marrón oscuro, aparenta tener 30
años (según la percepción obtenida), su vestimenta está acorde de su edad, contexto y
sexo. Su aseo personal se encuentra dentro de los parámetros normales.
El paciente se encontraba sentado y permaneció así todo la entrevista, su expresión
facial era aparentemente de una persona feliz, además se mostró temeroso al principio
pero fue colaborador, su postura motora fue atenta. (Esta fue la percepción al inicio de
la entrevista).
 Orientación:
Su orientación temporal fue buena, expreso con facilidad la fecha, el año, mes, día
de la semana, y la hora, al igual que de su orientación espacial, identifico el estado,
piso y servicio donde se encontraba. (ALOPSIQUICO).
 Atención:
Buena, logro deletrear las palabras que se la indicaron por eso se consideró que se
encuentra dentro de los parámetros normales. (EUPROSEXIA).
 Memoria:
Al principio de la entrevista se mencionaron unos objetos los cuales a su vez repitió,
en este ítems se le indico que debía repetir los objetos que se le habían mencionaron
anteriormente y logro hacerlo, su memoria a corto plazo se encuentra dentro de lo
esperado. (EUMNESIA).
 Funciones Intelectuales:

4. Su nivel de inteligencia está dentro de lo esperado, escribe y analiza lo que se le
indica, su nivel de inteligencia es normal.
 Pensamiento y Lenguaje:
Su pensamiento está dentro de lo esperado, responde a las preguntas en tiempo
promedio (EUPSIQUIA).
Su lenguaje es se encuentra dentro de los parámetros normales, se le nombro unos
objetos al paciente y logro repetirlos correctamente, así mismo se le mostro varios y
los identifico sin anomalías, además su tono de voz lo mantuvo durante toda la
entrevista y el mismo fue de nivel medio. (EULALIA).
 Afectividad:
Cambios lentos y constantes, lo que es considerado normal (EUTIMIA).
 Sensopercepción:
Dentro de los límites esperados, interpreta correctamente los estímulos externos
(Sin alteraciones).
 Psicomotricidad:
Dentro de los parámetros normales, no hay alteraciones con su voluntad
(EUPRAXIA).
 Juicio de la Realidad:
Conservado.
Antecedentes Psicopatológicos Personales: (Psicológicos/Psiquiátricos/Médicos)
Cesaría y hepatitis.
Antecedentes Psicopatológicos Familiares: (Psicológicos/Psiquiátricos/Médicos)

5. Papá: “murió de cáncer cuando tenía 8 años”.
Tío materno: “sufría de una enfermedad mental pero no sé exactamente cuál”.
Tía paterna: “sufre de diabetes”.
Primo materno: “perdió masa cefálica en un accidente de auto”.
GENOGRAMA
Su papá murió hace veinte años, actualmente su mama tiene cincuenta y cinco
años de edad y mantiene una relación estable con su nueva pareja, tiene tres hermanos,
dos femenino, una de veintiún años y otra de treinta años, y un masculino de treinta y
cinco años de edad, actualmente se la pasa la mayoría del tiempo con su hermana menor
porque los otros dos están fuera del país.

6. Tiene dos hijos, ambos masculino uno de cinco años y otro de siete años, los
cuales son del mismo padre. Se separó del padre sus hijos hace cinco años y
actualmente tiene otra pareja de treinta años de edad la cual traja haciendo viajes.
SITUACIÓN ACTUAL:
Aspecto Físico:
“Un poquito gorga” siente conforme con su apariencia física y orientación
sexual (Heterosexual).
Aspecto Psíquico:
Muestra tener su psiquis tranquila.
AspectoSocial:
Círculo de amistades pequeño, solo tiene una persona que considera su amiga,
aunque manifiesta que no se la hace complicado mantener relaciones interpersonales.
Aspecto Sexual:
Se siente identificada con su género.
Aspecto Familiar:
No mantiene contacto con su familia materna y su familia paterna vive en
oriente.
Aspecto Escolar:
Desea retomar el bachillerato (Meta que se está proponiendo), y está haciendo
cursos de repostería.

7. Aspecto Laboral:
Trabaja por su cuenta vendiendo repostería y café desde hace tres años, se ayuda
económicamente con su pareja.
Aspecto Legal:
No indica.
Área de Vivienda:
Tipo de Vivienda donde habita: Apartamento  Casa  Otro 
Servicios Básicos: Si  No 
Comparte Habitación: Si  No  Con quién: Esposo e hijos
Personas que habitan en la vivienda: dos Adultos (1) Femenino (1) Masculino
Adolescentes ( ) Femenino ( ) Masculino
Niños: dos ( ) Femenino (2) Masculino
HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS:
Tóxicos:
Ningún consumo de sustancias psicotrópicas, come dulces en exceso y consume
mucho refresco.
Sueño:
Indica que se le hace difícil conciliar el sueño y que esta despierta la mayor
parte de la noche.
Alimentación:

8. Alto consumo de dulces.
Ejercicio:
No realiza.
Área Recreacional:
“Jugar con el teléfono y con los niños”.
Metas a Corto Plazo:
Terminar los estudios y hacer cursos de panadería para emprender un negocio
por su propia cuenta.
BIOPATOGRAFÍA:
Descripción de los Integrantes de la familia:
Mamá: “Luchadora, me ha enseñado a no dejar a los niños y no dejar de luchar
por ellos”. La paciente se notaba afligido en este momento.
Hechos y Experiencias Importantes durante la Infancia y Adolescencia:
Muerte del papá: “Era la consentida, el 25 de marzo murió mi tío y luego de
cinco días murió mi papá, él era muy detallista conmigo”.
La paciente lloro en este momento y se dejó que drenara la situación ya que
presencie una carga sentimental muy fuerte.
Descripción de la Relaciones Interpersonales:
Pareja: Se siente bien con él aunque manifestó que es un poco seco en el trato
y le gustaría que fuera más detallista como el papa (llevan cinco años juntos). Su pareja
anterior la dejo por mujeriego.

9. OBSERVACIONES:
La paciente asiste a la consulta motivada por su hijo (Presenta dificultad de
aprendizaje). Se mostró colaborador en la entrevista y no se negó a responder ninguna
de las preguntas, su postura fue aceptable, se le pregunto cómo se sentía al final de la
entrevista y respondió positivamente que mejor y más calmada, que le gustaría asistir
nuevamente.
Nombre y apellido del entrevistador: Jorge Hernández, 26.956.438