Hipocresía y epistaxis en el modulo de urgencias en primer y segundo nivel

2. Urgencias enfocadas a
otorrinolaringología
PONENTE: DR. ALEJANDRO RODRÍGUEZ
ESCOBAR
alexrdzescobar1998@gmail.com
Medico cirujano y partero

3. EPISTAXIS
PONENTE: DR. ALEJANDRO RODRÍGUEZ
ESCOBAR
alexrdzescobar1998@gmail.com
Medico cirujano y partero

10. Nariz
La nariz es la parte del tracto respiratorio superior al paladar duro y
contiene el órgano periférico del olfato. Incluye la nariz
propiamente dicha y la cavidad nasal, que está dividida en
cavidades derecha a izquierda por el tabique nasal.
Las funciones de la nariz son la olfacción, la respiración, la filtración
del polvo, la humidificación del aire inspirado, y la recepción y la
eliminación de las secreciones procedentes de los senos
paranasales y los conductos nasolagrimales.

11. La nariz propiamente dicha es la porción
visible que sobresale de la cara; su
esqueleto es en gran parte cartilaginoso. La
nariz varía considerablemente de tamaño y
forma, debido sobre todo a diferencias en
los cartílagos. El dorso de la nariz se
extiende desde la raíz de la nariz hasta el
vértice (punta). La superficie inferior de la
nariz está atravesada por dos aberturas
piriformes, las narinas (orificios nasales,
orificios nasales anteriores), que están
limitadas lateralmente por las alas de la
nariz.

12. Los cuatro senos
paranasales, maxilar,
frontal, etmoidal y
esfenoidal, son cavidades
llenas de aire cuyas paredes
están tapizadas por una
capa mucosa.

13. La exploración de la nariz
consiste en:
Exploración Externa
•Inspección
•Palpación
Exploración Interna
•Rinoscopia Anterior
•Rinoscopia
Posterior

14. Inspección
Forma
Tamaño o
Volumen
Estado de
la
superficie
Simetría Permeabilidad
Aguileña
Recta
Respingada

15. Inspección
El rinofima es un problema frecuente que consiste en la hipertrofia de las
glándulas sebáceas asociada a un sobrecrecimiento de tejido conjuntivo; es
más frecuente en varones que en mujeres. El paciente de la figura 8-20
también tiene acné rosácea, que suele asociarse al rinofima, y que consiste
en la presencia de pápulas, pústulas y eritema en la cara. Es de causa
desconocida y empeora con las bebidas calientes, la comida con muchas
especies y el alcohol.

16. Palpación
Es importante palpar el dorso nasal en busca de
dolor, zonas de inflamación, deformidad,
crepitaciones, aumento de volumen, equimosis.

17. Palpación de senos paranasales
Palpe los senos frontales
presionando con los pulgares
encima de la porción interna de
las cejas. Evite presionar
erróneamente las órbitas
oculares.
Palpe los senos maxilares
presionando con la punta de sus
dedos pulgares sobre los huesos
maxilares, situados por debajo
de las órbitas y a los lados de la
nariz

18. Rinoscopia Anterior
La nariz interna se inspecciona inclinando la
cabeza hacia atrás y mirando a través del
orificio nasal externo, para visualizar el
vestíbulo, el septum y los cornetes inferior y
medio.
Para permitir la visualización de las estructuras
internas, coloque el pulgar sobre la punta de la
nariz para moverla hacia arriba y con la otra
mano sostenga una fuente de luz (linterna,
oftalmoscopio, otoscopio) para iluminar las
estructuras internas.

19. Inspeccionar:
Secreciones
Estado de
la mucosa
Lesiones
Cuerpo
extraño
Identifica:
Cornete Medio
Cornete Inferior
Tamaño Situación Secreción

20. Inspeccionar:
Cornete Medio
Cornete Inferior

21. Utilización de
Especulo Nasal

22. Rinoscopia
Permite la visión de las fosas nasales a
través de los orificios anteriores

23. Rinoscopia Permite la visión de las fosas nasales a
través de los orificios anteriores

57. Hipoacusia Súbita
PONENTE: DR. ALEJANDRO RODRÍGUEZ
ESCOBAR
alexrdzescobar1998@gmail.com
Medico cirujano y partero

58. Exploración física oído
Se divide en cuatro partes
Oído
externo
Oído
medio
Oído
interno

59. OIDO EXTERNO
La oreja es ligeramente curva, para recibir las ondas sonoras, y sus
estructuras incluyen: el hélix, el tubérculo auricular, el antihélix, el
antitrago, la concha, el trago y el lóbulo.
El conducto auditivo externo tiene alrededor de una pulgada de
largo, se curva ligeramente y termina en la membrana timpánica.
El cerumen (grasa del oído) se segrega dentro del canal auditivo y
puede acumularse en forma de un tapón endurecido negro
carmelitoso

60. OIDO EXTERNO

61. El oído medio, o cavidad timpánica, conecta con el antro mastoideo y
éste, a su vez, con las celdas mastoideas. A través de la trompa de
Eustaquio comunica con la nasofaringe, cuya función es permitir el
paso de aire desde la faringe al oído para equilibrar las presiones a
ambos lados de la membrana timpánica.
La membrana timpánica, o resonador auditivo, es un tejido fibroso,
movible, que separa el oído externo del oído medio Las ondas
sonoras que entran a través del conducto auditivo externo causan
que la membrana timpánica vibre, y las frecuencias sonoras se
trasmiten, por turno, a los huesecillos de la audición, en el oído
medio.
OIDO MEDIO

62. OIDO MEDIO

63. OIDO INTERNO
El oído interno es el órgano final del sentido de la audición y el
equilibrio. Se localiza en la porción petrosa del hueso temporal
o peñasco y se compone de tres canales semicirculares, el
vestíbulo y la cóclea. Cada una de estas estructuras se compone
a su vez de tres partes: el laberinto óseo, el laberinto
membranoso y el espacio perilinfático entre ambos. El laberinto
óseo es como una envoltura externa de hueso que contiene al
laberinto membranoso, el cual contiene un líquido llamado
endolinfa y estructuras sensoriales.

64. OIDO INTERNO

65. Los oídos se exploran por inspección y palpación.
El otoscopio se usa para iluminar e inspeccionar el canal
auditivo y la membrana timpánica.

67. Inspección
Pabellón auricular
Forma Tamaño Color Implantación

68. Palpación
Hay que palpar el
pabellón auricular en
busca de zonas con
mayor sensibilidad,
nflamación o nódulos. Si
hay dolor a la
movilización del
pabellón o al presionar
en la zona del trago
Es importante inspeccionar
la zona retroauricular en
busca de cicatrices o áreas
de inflamación, además de
presionar la apófisis
mastoides.
Esta maniobra no debe ser
dolorosa y, en caso de serlo,
puede apuntar hacia un
problema supurativo de la
mastoides.

69. Conducto Auditivo Externo: cuerpos extraños, cerumen eritema,
edema, incrustaciones, secreciones, hematomas.

70. Conducto Auditivo Externo: cuerpos extraños, cerumen
eritema, edema, incrustaciones, secreciones, hematomas.

71. Membrana Timpánica: Integridad y coloración: nacarada,
semitransparente, ovoidea

72. Membrana Timpánica: Integridad y coloración: nacarada,
semitransparente, ovoidea

73. Otitis media aguda: tímpano inflamado y con eritema

74. Otitis media serosa: El liquido acumulado en la membrana timpánica hace que se
observe opaca, naranja o grisácea

75. Audiometría
Para una valoración de la hipoacusia, el método más sencillo consiste
en taponar uno de los conductos auditivos externos, presionando
sobre el trago, y susurrar en la otra oreja, tapándose la boca con la
mano para evitar que el paciente pueda leer los labios.
También puede susurrar una combinación de tres letras y números,
como situándose aproximadamente a menos de 1 metro por detrás
del paciente y pidiéndole que repita la misma secuencia.

122. La prueba con un diapasón de 512 hertz es más fina y se debe
realizar independientemente del resultado de las maniobras
descritas previamente
Hay que sujetar el diapasón por el mango y golpear las ramas
contra la palma de la mano, nunca contra una superficie de
madera o un objeto metálico. Las dos pruebas que se realizan
con ayuda del diapasón son la de Rinne y la de Weber.

123. Prueba
de Rinne
La prueba de Rinne consiste en
comparar la transmisión ósea (TO)
con la transmisión por vía aérea (TA).
Se realiza en cada uno de los dos oídos por
separado.
En primer lugar, hay que activar el diapasón con
un golpe seco y, a continuación, aplicar el mango
sobre la apófisis mastoides cercana al conducto
auditivo externo.
Habrá que preguntar al paciente si puede oír el
sonido y pedirle que indique el momento en que
deje de escucharlo.
Entonces, se colocarán las ramas del diapasón,
que continuará vibrando, frente al conducto
auditivo externo del mismo lado y
preguntaremos si puede seguir oyendo el sonido.

124. Lo normal es que la transmisión aérea sea mejor que la ósea, de
manera que los pacientes pueden seguir escuchando el sonido del
diapasón colocado frente al conducto auditivo externo después de
haber dejado de oírlo cuando estaba sobre la mastoides. Esto es
lo que se llama prueba de Rinne positiva (TA > TO). Por el
contrario, en los pacientes que sufren una hipoacusia de
transmisión, la vía ósea es mejor: es lo que se conoce como
prueba de Rinne negativa (TO > TA)

126. La prueba
de weber
En la prueba de Weber se
compara la transmisión aérea
en ambos oídos y es el médico
el que determina si la
hipoacusia unilateral es de tipo
neurosensorial o de
transmisión.
Hay que situarse delante del
paciente y colocar un diapasón
vibrando en el centro de la
frente.
A continuación, habrá que
preguntarle si oye o siente el
sonido en uno de los dos oídos
o en la frente.
Lo normal es oírlo o sentirlo en
la frente; en caso contrario, se
dice que está lateralizado e
indicará una hipoacusia.
Si se trata de un problema de
conducción, se lateralizará
hacia el lado enfermo.

127. La prueba de Weber. Cuando se coloca el diapasón en la frente, lo
normal es que el sonido se localice en el centro, sin lateralización.
A, En caso de hipoacusia de transmisión, el sonido se escucha en
el lado enfermo. B, En caso de hipoacusia neurosensorial, el
sonido se lateraliza al lado sano.

129. Consenso sobre el diagnostico y tratamiento de la sordera súbita. Guillermo Plaza,
Enrique Durio. Acta otorrinolaringologica española. 2011
Es la perdida neurosensorial de la
audición, generalmente unilateral, súbita
o rápidamente progresiva, que afecta
alrededor de 15,000 personas en el
mundo al año.
Definición

130. Definición
Consenso sobre el diagnostico y tratamiento de la sordera subita. Guillermo Plaza,
Enrique Durio. Acta otorrinolaringologica española. 2011
National Institute on
Deafness and Other
Communication Disorders
• Se define como hipoacusia
neurosensorial mayor a 30 dB
de perdida en al menos tres
frecuencias consecutivas, que
se desarrolla en un periodo de
horas hasta 3 dias.

131. Consenso sobre el diagnostico y tratamiento de la sordera subita. Guillermo Plaza,
Enrique Durio. Acta otorrinolaringologica española. 2011
Definición
Algunos estudios también consideran ‘‘SS probable’’
aquella hipoacusia neurosensorial o perceptiva que solo afectan 2
o 3 frecuencias
con perdidas de 10-20 dBs, aparecidas hace menos de 12 horas
incluyendo las sorderas apreciadas al levantarse por la mañana,
que se recuperan rápidamente

132. Hipoacusia súbita. Experiencia de un año. Jorge Zuñiga, Carolina Espinoza. Revista de
otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. 2008
Fue descrita por primera ves en 1944 por De Kleyn.
Debe diferenciarse de la sordera rápidamente progresiva
que ocurre en un periodo superior a 72 hrs.
Ocurre en 5-20 personas por cada 100,000 habitantes
Definición

133. Ocurre igual en ambos
sexos, en la 5ta
década de la vida, y
solo el 2% puede ser
bilateral

134. Etiología
Solo el 10-15% tienen etiología conocida.
El 85% de los casos son catalogados como idiopáticos, y tratados
empíricamente.
Resultado de infeccion viral, alteracion vascular, o proceso
autoinmune.
Hipoacusia súbita. Experiencia de un año. Jorge Zuñiga, Carolina Espinoza. Revista
de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. 2008

135. Etiología
Hipoacusia neurosensorial subita. Fausto Martinez. Revista de la academia ecuatoriana
de otorrinolaringologia. 2011

136. Etiología
Consenso sobre el diagnostico y tratamiento de la sordera subita. Guillermo Plaza, Enrique Durio. Acta
otorrinolaringologica española. 2011
Teoría de la enfermedad inmuno-mediada
Respuesta a esteroides
Teoría de la alteración de la microcirculación del oído
Susceptibilidad genética protrombotica, o
elevado riesgo cardiovascular
Hemorragia intralaberintica, isquemia
transitoria del oído interno, etc
Teoría viral

137. Hipótesis: Estrés
Vasoconstricción y edema en el oído por
alteraciones en la microcirculación:
hiperviscosidad de la sangre, elevada
concentración de proteínas, fibrinógeno,
ácidos grasos, elevadas plaquetas y
leucocitos, aumentada la agregación
plaquetaria y elevada presión arterial
Reducción del volumen plasmático,
hemoconcentración, reducción del flujo
sanguíneo.
El estrés refiere a cualquier tipo de
estrés físico, mental, psicológico y
psicoemocional
Estos mismos procesos, son los que
asociados al estrés, causan los episodios
cardiovasculares
Sudden Deafness Caused by Lifestyle Stress: Pathophysiological Mechanisms and New Therapeutic
Perspectives. Miguel A. Lopez-Gonzalez, Carmen Lopez-Lorenteb. The Open Otorhinolaryngology
Journal, 2009

138. Clínica
Ocurre mayormente entre los 41 y 60 años
No hay preferencia por algún sexo
Ocurre de igual manera en ambos oídos
Mejoran mas cuando son del oído derecho en
comparación con el oído izquierdo
Los síntomas vestibulares son factores de mal
pronostico

139. 65% mejora después de 2
semanas
25% se recupera
completamente
25% no mejorara

140. Clínica
Hipoacusia súbita. Experiencia de un año. Jorge Zuñiga, Carolina Espinoza. Revista de otorrinolaringología
y cirugía de cabeza y cuello. 2008

142. El tiempo desde el
inicio de los síntomas
hasta la consulta
podría ser uno de los
factores más
importantes en
determinar el
pronóstico.
Se obtienen mejores
resultados cuando
tratamiento es
iniciado más
precozmente.
La mayoría de los
pacientes buscan
atención 48 a 96
horas más tarde.
Por lo general los
pacientes no reportan
dolor y presentan un
examen otoscópico
normal
Hipoacusia súbita. Experiencia de un año. Jorge Zuñiga,
Carolina Espinoza. Revista de otorrinolaringología y cirugía
de cabeza y cuello. 2008

143. Fundamental
en la
valoración
debe
incluirse:
Antecedentes (familiares, embarazo y
parto, desarrolo infantil, alteraciones
de la voz y lenguaje , ototoxicos y
ambiente laboral).
Sintomas acompañantes
(otorrea, otalgia, acúfenos)
Forma de aparicion (aguda,
progresiva o recurrente).
Hipoacusia súbita. Experiencia de un año. Jorge Zuñiga, Carolina Espinoza. Revista de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. 2008

144. Consenso sobre el diagnostico y tratamiento de la sordera subita.
Guillermo Plaza, Enrique Durio. Acta otorrinolaringologica española.
2011
En niños debe tener una HC y EF
completos para determinar el tipo y
etiología de la hipoacusia.
El impacto en la niñez es devastador, por
lo que si es diagnosticada desde el periodo
neonatal con el tamizaje neonatal auditivo
se podrá obtener mejor pronostico.
Una hipoacusia congénita también
puede llevar a un mal desarrollo del
lenguaje y a un mal desempeño auditivo y
funcional.
Historia en niños

145. Historia Clinica
Historia en adultos
Preguntas importantes en el adulto son:
Cual fue el inicio y la progresion de la hipoacusia?
Hay otalgia u otorrea asociada?
Existe la historia de trauma o cirugia de oido
previa?
Hay acufneos, vertigo o desequilibrio asociado?
Hya historia familiar de hipoacusia?
Consenso sobre el diagnostico y tratamiento de la sordera subita. Guillermo
Plaza, Enrique Durio. Acta otorrinolaringologica española. 2011

146. Otoscopia
Consenso sobre el diagnostico y tratamiento de la sordera subita. Guillermo
Plaza, Enrique Durio. Acta otorrinolaringologica española. 2011
Descarta obstrucción del conducto
auditivo externo, lesiones timpánicas
y anormalidades del oído medio.
Tal obstrucción debe ser descartada
mediante lavado del cerumen, que es
la causa más frecuente de hipoacusia.
Se debe observar el color e integridad
de la membrana timpanica
Es importante anotar que en la HNSSI
la otoscopia es completamente
normal.

147. Diapasones
Se utilizan principalmente los diapasones de 256 y 512 Hertz para realizar
las pruebas de Weber y Rinne, las cuales se presentarían como:
Weber
• Indiferente: Lo oye igual por ambos oídos o centrado. Ocurre en oídos normales
• Lateralizado al oído sano: Hipoacusia de percepción o neurosensorial. Ocurre por que el sonido
es percibido por el oído sano con mejor reserva coclear.
• Lateraliza al oído enfermo: En hipoacusia de transmisión.
Rinne
• Positivo: Mejor audición vía aérea que ósea. En oídos normales y en HNS.
• Negativo: Mejor o mayor tiempo de audición por vía ósea que aérea. Hipoacusia de conducción.
• Falso negativo: Mayor audición por vía ósea que por vía aérea (no suele oir nada), suele
producirse por transmisión del oído contralateral a través del cráneo.
Hipoacusia neurosensorial: diagnostico y tratamineto. Muhamad Taha y Guillermo Plaza. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital de Fuenlabrada, Madrid. Junio 2011.

149. Hipoacusia neurosensorial: diagnostico y tratamineto. Muhamad Taha y Guillermo Plaza. Servicio de Otorrinolaringología.
Hospital de Fuenlabrada, Madrid. Junio 2011.

150. Consenso sobre el diagnostico y tratamiento de la sordera subita. Guillermo Plaza, Enrique Durio. Acta
otorrinolaringologica española. 2011
Audiometría
Hablando en voz cuchicheada en el
oído enfermo, se puede diagnosticar la
HNSSI.
Enmascarando el oído sano mediante el
ruido producido por una hoja de papel
frotada contra el pabellón auricular
Voz

151. Consenso sobre el diagnostico y tratamiento de la sordera subita. Guillermo Plaza, Enrique Durio. Acta
otorrinolaringologica española. 2011
Estudio mas importante en el analisis de la hipoacusia
Audiometria
• Prueba base para la valoracion de la funcion auditiva de un paciente .
• Puiede ser realizada desde los 4 años
Grafico que describe los umbrales auditivos en funcion de la frecuencia
de tono
Audiograma
• Umbral es el sonido menos intenso de un tono puro que puede ser
detectado el 50% de la veces/
• La intensidad se mide en decibeles mientras que la frecuencia en Hertz

152. En la sordera neurosensorial
los umbrales de conducción
ósea y aérea son idénticos.
En la sordera de conducción,
la conducción se reduce en
tanto que la ósea permanece
normal.
Hipoacusia neurosensorial: diagnostico y tratamineto. Muhamad Taha y Guillermo Plaza. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital de Fuenlabrada,
Madrid. Junio 2011.

153. Resonancia magnética
nuclear (RMN)
De fosa posterior y de canal auditivo interno contrastada debería ser hecha en la mayoría de pacientes buscando
neurinoma del acústico, accidente cerebro vascular, u otras patologías.
Hipoacusia neurosensorial: diagnostico y tratamineto. Muhamad Taha y Guillermo Plaza. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital de
Fuenlabrada, Madrid. Junio 2011.

157. Dependera de los resultados de las pruebas
audiologicas.
Diagnostico diferencial

159. Terapia mas aceptada y usada
80’s
Terapia con corticoesteroides: 61%
Grupo control (placebo): 31%
Sin tratamiento: 53%
2006
60% mejoría con corticoesteroides, 63% placebo
Mathew R., David S. Hayness. «Sudden Hearing Loss» Otolaryngology clinics of America . 2008 (41) 633-649
CORTICOESTEROIDES

160. Terapia Oral
Prednisona • 1mg/kg/día (dosis máxima de 60 mg al día)
Dexametasona • 10mg/dia
Metilprednisolona • 48mg/dia
Robert J. Satchler, Sujana S. Chandrasekhar, et al. Clinical practice guideline: Sudden
Hearing Loss. 2012 (146:s1)

161. Duración mínima de 2 semanas
No mas de 4 semanas
Se debe de intentar administrar la dosis máxima durante este
periodo
Robert J. Satchler, Sujana S. Chandrasekhar, et al. Clinical practice guideline: Sudden Hearing Loss. 2012
(146:s1)
Mathew R., David S. Hayness. «Sudden Hearing Loss» Otolaryngology clinics of America . 2008 (41)
633-649

162. Corticoesteroides
Intratimpanicos
Utilizada por primera vez en 1991 para tratar la enfermedad de Meniere.
Fue propuesta en 1996 para el tratamiento de SSA
Usualmente usada como terapia de salvamento

163. Otras terapias
Antivirales
Valaciclovir y Aciclovir
Estudios demostraron no
existía una mejora
significativa
Beneficio potencial con
riesgos mínimos
Mathew R., David S. Hayness. «Sudden Hearing Loss» Otolaryngology clinics of America . 2008 (41) 633-649

164. Oxigeno
hiperbárico
Su uso en la SSA data desde
1976, se retomo su uso
terapéutico en los 2000’s.
Preferente el uso en pacientes jóvenes
5-10 sesiones de 1-2 horas
Iniciar terapia de manera
temprana
Terapia costosa
Robert J. Satchler, Sujana S. Chandrasekhar, et al. Clinical practice guideline:
Sudden Hearing Loss. 2012 (146:s1)

165. Terapia del sonido
La estimulación del oído y la corteza cerebral promovían
la curación.
Colocar un audífono en el oído sano, posteriormente en
el oído afectado.
12 horas diarias por 30 días
López-Gonzales, et al. Terapia sonora en sordera súbita. Acta Otorrinolaringológica Española.
2012;63:165-72

166. SSA continua siendo uno de
los temas mas discutidos en
otorrinolaringología.
Etiología variada
Tratamiento discutido
Conclusiones

167. Bibliografia
Hipoacusia súbita. Experiencia de un año. Jorge Zuñiga, Carolina Espinoza. Revista de
otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. 2008
Hipoacusia neurosensorial subita. Fausto Martinez. Revista de la academia ecuatoriana
de otorrinolaringologia. 2011
Consenso sobre el diagnostico y tratamiento de la sordera subita. Guillermo Plaza,
Enrique Durio. Acta otorrinolaringologica española. 2011
Idiopathic Sudden Sensorineural Hearing Loss. Steven D. Rauch. NEJM. 2008
Hipoacusia neurosensorial: diagnostico y tratamineto. Muhamad Taha y Guillermo
Plaza. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital de Fuenlabrada, Madrid. Junio 2011.