El documento describe los componentes y contenido de un expediente clínico. Un expediente clínico contiene la historia clínica del paciente, registros médicos, de enfermería e informes de diagnóstico. La historia clínica incluye datos del paciente, antecedentes médicos, exámenes físicos y de seguimiento, diagnósticos y tratamientos. Al dar de alta, se incluye una epicrisis que resume la atención recibida y las recomendaciones.

1. Expediente clínico
Conjuntode documentosescritos,gráficose imagenológicos ode cualquierotraíndole,enloscuales
el personal de salud,deberáhacerlosregistros,anotacionesycertificaciones correspondientes a su
intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
Componentes del Expediente clínico
• Carátula
• Historia clínica
• Hoja de evolución
• Declaración Jurada
• Formularios de divulgación.
• Hoja de indicaciones médicas
• Hoja de Reuniones de Equipo
• Hoja de entrevistas con el paciente, flia, otros.
• Gráfico de temperatura
• Registro de Enfermeria
• Proceso de atención de Enfermeria
• Informes de medios diagnóstico
• Resúmenes del alta o transición.
. Historia Clínica (HC)
Documentomédicolegal constituidoporformulariosestandarizadosono,destinadoal registro de la
atención prestada al paciente.
La HistoriaClínicadeberácontenerlosdatos,valoracionese informacionesde cualquieríndole sobre
la situaciónyevoluciónclínicade unusuarioa lolargodel procesoasistencial

2.  Datos generalesdel establecimientode salud
 Parte I Datos del/lapaciente:
o Nombre completo
o Fechay lugar de nacimiento
o Procedencia
o Escolaridad
o Ocupación/profesión
o Datos del padre
o Datos de la madre
 Motivo de consulta
 Parte II Anamnesis
o Hábitos
o Causa externade traumatismo
o Factoresde riesgosasociados
o Antecedentespatológicospersonales
o Antecedentessocioeconómicos
o Antecedentesfamiliares
o Familigrama
o Esquemade vacunación
o Antecedentesgineco-obstétricos
o Antecedentesperinatales
o Antecedentesmaternos
o Datos del reciénnacido
o Tamizaje neonatal
o Promociónde lasalud
o Patologíadel/lareciénnacido/a
o Antecedentesalimentarios
o Desarrollomadurativo
Debe constarademáscon
1. Limitacionespararealizaractividades.(Dificultadesque puede tenerunindividuopara
realizaractividades.Estaspuedenestarlimitadasencuantoasu naturaleza,duración y
calidad)
2. Estado conductual.
3. Necesidadesculturales.(Cultura:patrónintegradode conductashumanasque incluye las
ideas,lacomunicación,lasacciones,lascostumbres,lascreencias,losvaloresylas
institucionesde gruposraciales,étnicos,religiosos,socialesuotros)
4. Discapacidades.(Impedimentos,limitacionesde laactividadyrestricciónde participación),
puedenincluircomorbilidades.

3. 5. Entornosde alta o transiciónprevistos.(hogar,otroscentros)
6. Restriccionesde participación.(Problemasque unapersonapuedeexperimentaren
situacionesde lavidacomoser,tenerunempleo,obtenerunalicenciade conducir,
actividades
 Parte III Examen Físico
o Signosvitalesydatosantropométricos
 Parte IV Exámenesauxiliaresde diagnóstico
 Parte V
ImpresiónDiagnóstica:
Objetivosdel tratamiento
Tratamiento:
(Las evaluaciones de admisiónylasevaluacionescontinuasdebenpredecirlosresultados: el
estadofuncional,disposiciónenel momentodel altaotransición,intensidadde losservicios,
duraciónde losservicios,debenconsiderarlasnecesidadesyrecursos,planificacióndel
alta/transición,integraciónde losrecursosdisponibles,identificaciónde barrerasofactores
que facilitanel logrode losresultados)
 Parte IV Datos al Alta
o TratamientoNeonatal
o Condiciónde Egreso
o Epicrisis
 Anexos
o DeclaraciónJurada
o Consentimientoinformado
o Formulariosde divulgación.
o Hoja de evolución
o Hoja de indicacionesmédicas
o Hoja de Reunionesde Equipo
o Hoja de entrevistasconel paciente,flia,otros.
o Gráfico de temperatura
o Registrode Enfermeria
o Procesode atenciónde Enfermeria
o Informesde mediosdiagnóstico
o Resúmenesdel alta o transición.

4. o Documentación de la comunicación con las familiasdurante el procesode
rehabilitación,cuando corresponda.
Hoja de Evoluciones
Debenser:
• Narrativas
• Detalladas
• Sistemáticas
• Cronológicas
• Sistemabasadoen problemas/soluciones
Se anota la evolucióndiariadel paciente,hayque ir expresandoenforma cronológica la evolución
del proceso,sin omisionesysin interrupcionesprolongadas.
Es necesarioiranotando el resultado de losestudiosde losserviciosauxiliaresde diagnósticoy
tratamiento.
Epicrisis
cuando el paciente yaesdadode alta,o alta voluntaria:
• Debe hacerse uninforme resumido,claroycompletode todoloque se le hizoal paciente
durante su tratamiento.
• Debe contenerel nombre de losmédicos/terapeutasque trataronal paciente.
• Fechade ingresoyegreso
• Diagnosticosde ingresoyegreso
• Objetivoslogrados/ resultadosobtenidosconlaterapéutica.
• Motivosdel alta/transición
• Sugerencias
• Mencionarenla epicrisistodaslasexploracionesque se hicierondetalladas.