Este documento clasifica y describe el sangrado de tubo digestivo alto. Define hemorragia de tubo digestivo y la clasifica como alta (por encima del ángulo de Treitz) o baja (por debajo del ángulo de Treitz). También clasifica el sangrado alto según su evolución, volumen y manifestación, e identifica las posibles etiologías esofágicas, gástrico-duodenales y el diagnóstico diferencial.

1. SANGRADO DE TUBO DISGESTIVO
ALTO
URGENCIAS
MIP ALVAREZ CASTILLO

2. Hemorragia de tubo digestivo (HTD): Definición y
clasificación
Clasificación
Alto(HTDA)
Es la que se origina
por arriba del ángulo
de Treitz (supensorio
delduodeno)
Bajo(HTDB)
Es la que se origina
por debajo del ángulo
de Treitz (suspensorio
delduodeno)
Definición
• Se refiere a la hemorragia que se origina en la luz
de alguno de los órganos del aparato digestivo.
Si bien los síndromes
sugieren la localización
del sangrado, no
siempre se cumple
esta regla
2

3. Clasificación de STDA
Evolución
Volumen
de la
hemorragia
Real Ficticia
AGUDA
CRÓNICA
LEVE
MODERADA
SEVERA
EVIDENTE
OCULTA
VARICEAL
NO VARICEAL

4. > Según la evolución
AGUDO
• La hemorragia es súbita, masiva y suele acompañarse de
hematemesis, melenas e hipovolemia
CRÓNICO
• El paciente presenta una lesión que sangra una pequeña
cantidad de sangre y el ritmo de reposición es mayor al de la
pérdida

5. > Según la cantidad de sangrado
NIVEL PÉRDIDA DE VOLUMEN
(ml)
DATOS CLÍNICOS
LEVE 15-25% (750-1500ml) Ansiedad, respiración de 20-
30min, pulso hasta 120
MODERADA 23-35% (1500-1750ml) Ansiedad y confusión,
respiración de 30-40min, TA
disminuida, pulso de
120/140
SEVERA 35-59% (1750-2500ml) Ansiedad, confusión,
letargo, respiración >40/min,
TA disminuida, pulso mayor
de 40

6. >De acuerdo a su manifestación
REAL (EVIDENTE)
HEMATEMESIS
Vómitos con sangre,
con el tiempo puede
parecer hasta “posos
de café” (por la
interacción de ácido
clorhídrico + sangre)
MELENA
Salida de sangre por
el ano en forma de
deposición de color
negro, brillante,
pastosa y maloliente
HEMATOQUECIA
Expulsión de
excremento con
sangre roja cuando
existe peristaltismo
elevado
REAL – oculto, se manifiesta como anemia por déficit de hierro

8. >De acuerdo a su manifestación
FICTICIA
HOMOPTISIS
Existe una lesión en
la boca o se han
ingerido bebidas de
cola
MELENA
Se presentan en casos
de administración de
hierro, ingesta de
sales de bismuto y al
ingerir espinacas o
betabel
HEMATOQUECIA
Se puede presentar
después de comer
remolacha

9. Para entender mejor…
HEMOPTISIS HEMATEMESIS
Expulsado con la tos Expulsado con vómito
Color rojo y espumoso Rojo oscuro, posos de café
Se acompaña con saliva Se acompaña con restos alimenticios
Junto con clínica respiratoria Junto con clínica digestiva
Hay esputo con sangre No existe esputo con sangre
pH alcalino pH ácido
No hay melenas Suele hacer melenas
No causa anemia Causa anemia
Existe disnea No existe disnea
Se confirma por broncofibroscopía Se confirma por endoscopía

10. Cuando existe STDA - Real
VARICEAL
• Sangrado de inicio súbito
• Hematemesis rojo brillante, junto con melena y
hematoquecia
• No hay dolor
• Existe hemorragia severa
• Existe un antecedente de enfermedad hepática
crónica
NO VARICEAL
• El sangrado puede ser por inicio súbito o
paulatino
• Hay hematemesis, posos de café junto con
melena
• Existe dolor esofágico o gástrico
• Hay hemorragia leve o moderada

11. Sangrado no visceral
STDA no visceral
Esófago
Puede existir hematemesis,
escurrimiento lento,disfagia,
odinofagia, pirosis y
regurgitación
Estómago
Duodeno
Puede haber náuseas,
vómitos, dolor en epigastrio,
hematemesis, melena,
saciedad, distención
abdominal, sensibilidad a la
palpación

12. ETIOLOGÍA

13. Etiología Esofágica
INFLAMATORIO
• Dolor en epigastrio
• Pirosis
• Regurgitación
• Disfagia
• Sangrado leve
• Ejemplos:
• Enfermedad de reflujo gastro-
esofágico
• Esofagitis
• Esófago de Barret
NEOPLÁSICO
• Disfagia progresiva
• Odinofagia
• Pérdida de peso
• Sangrado leve
• Antecedente de neoplasia o
predisposición genética
• Ejemplos:
• Cáncer de esófago

14. Etiología Gastro-duodenal
INFLAMATORIO
- Dolor en el
epigastrio
-Náuseas
-Vómito
-Sangrado
moderado
-Melenas
NEOPLÁSICO
-Anorexia
-´Pérdida de peso
-Saciedad
temprana
-Vómitos
-Sangrado
elevado en fases
avanzadas
TRAUMÁTICO
-Sangrado leve
agudo
-Náuseas
-Vómito
LESIÓN
VASCULAR
-Sangrado leve
recurrente
-Asintomático
Ulcera péptica
Gastritis
Cáncer gástrico
Desgarro de
Mallory-Weiss
Anginodisplasia
Lesión de
Dieulafoy

15. ¿Cómo diagnosticarlo?

16. Historia clínica
Interrogatorio
ANTECEDENTES
• Episodios anteriores de STDA
• Enfermedades hepáticas crónicas
• Antecedente familiar de cáncer
• Consumo de AINEs
• Episodios de vómitos persistentes
HÁBITOS ALIMENTICIOS
PADECIMIENTO ACTUAL
• Indagar en la forma de inicio,
cantidad, aspecto, contenido de la
hemorragia
• Asegurarse de que la hemorragia sea
verdadera

17. Historia clínica
Exploración física
• Mucosa oral íntegra
• Palidez cutánea
• Estigmas cutáneos
• Dolor a la palpación
abdominal
• Presión arterial y frecuencia
cardiaca
• Ascitis
• Masas abdominales

18. Pruebas de laboratorio
CONCENTRACIÓN DE
HEMOGLOBINA Y
VOLUMEN DE
HEMATOCRITO
• Demuestran la magnitud
de la pérdida de sangre
• De 24 a 72 horas después
del inicio de la
hemorragia la sangre
revela eritrocitos
microcíticos –
hipocrómicos que
sugieren la pérdida de
sangre crónica

19. Pruebas de laboratorio
PERFIL HEPÁTICO
• Se utiliza para valorar
alteraciones
secundarias a
hepatopatía crónica
subyacente

20. Pruebas de laboratorio
PRUEBAS
CRUZADAS
SANGUÍNEAS
• Es útil si se llega a
necesitar una
transfusión sanguínea

21. Pruebas de laboratorio
RELACIÓN BUN
• Resultado de la
depleción del volumen
y la degradación de
proteínas por bacterias
intestinales
• Los valores reportados
son:
• 36:1  STDA
• 20:1  STDB

22. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
ENDOSCOPÍA. Es el procedimiento más útil para el diagnóstico de STDA y
debe realizarse en cuanto el paciente se encuentre estable
• Ayuda a conocer el porqué del sangrado y establecer medidas
terapéuticas
• Si se realiza en las primeras 24hrs indica con exactitud el origen del
sangrado
• Permite clasificar el sangrado y conocer el porcentaje de recidiva
SIGNOS ENDOSCÓPICOS INCIDENCIA RECIDIVA
I. Hemorragia activa
Ia. Con chorro arterial
Ib. En capa o por escurrimiento
10%
10%
80%
80%
II. Estigmas de hemorragia reciente
IIa.. Vaso visible
IIb. Coágulo adherente
IIc. Fondo necrótico en la úlcera
25%
10%
15%
50%
20%
<10%
III. Sin estigmas de hemorragia 40% <5%

23. Otras pruebas
Tiene un valor diagnóstico mayor del 90%
ENDOSCOPÍA
• Se debe realizar dentro de las primeras 24 horas; Es de utilidad diagnóstica y terapéutica; Ayuda a calcular el
porcentaje de recidiva en caso de úlcera péptica mediante la clasificación de Forret
Preferible cuando la hemorragia es tan severa que es casi imposible realizar
una endoscopía; localiza el origen de la hemorragia un 75%
ANGIOGRAFÍA
• Puede ayudar un poco con la terapia, actuando sobre la lesión sangrante; la
hemorragia debe ser activa (>5ml/min)
GAMMAGRAFÍA
• Localiza el sitio de lesión en pacientes con una lesión activa <3ml/min; capta los
episodios de reflujo, cuantifica el volumen de reflujo, aclaramiento y motilidad
esofágica

24. Otras pruebas
Sensibilidad de 96% y especificidad de 90% para detectar
reflujo gastroesfofágico
PHMETRÍA
• Se indica cuando el paciente tiene mucha acidez y los síntomas
hallados en endoscopía difieren con los sugridos por el paciente
Es poco común por un sinnúmero de falsos positivos y
falsos negativos
SERIE
GASTRODUODENAL
• Se administra bario en un volumen aproximado al de una comida
normal

25. DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL

26. ESOFAGICO

27. VARICES ESOFAGÍCAS
Síntomas
• Sangrado abundante
y espontaneo.
• Confusión.
• Sincope.
Signos
• Datos de hipertensión
portal:
• Ictericia,
telangiectasias
arácneas,
esplenomegalia,
ascitis y eritema
palmar.
Datos para clínicos
• Aumento de las
enzimas hepáticas.
• Hiperbilirrubinemia.
• Hipoalbuminemia
Son venas colaterales aumentadas de tamaño que se localizan en el
esófago como consecuencia de hipertensión portal.
Epidemiologia:
•Del 30-50% de los pacientes
mueren a causa de la primera
hemorragia y 33% fallecen en plazo
de un año. La sobrevivencia
depende del padecimiento hepático
de fondo.
•Se presentan en un 50% de los
casos de cirrosis, seguido de la
esquistosomiasis hepática.
Factores de riesgo:
•Dx previo de hipertensión portal.
•Enfermedad aguda hepatica.
•Cirrosis.

28. ENFERMEDAD DE REFLUJO GASTROESOFAGICO
Epidemiología:
•Limitada en gran parte a adultos
mayores de 40 años.
•Se encuentra en el 5% de la
población adulta.
•Trae como consecuencia esofagitis y
esófago de Barret.
Factores de riesgo:
•edad mayor de 40 años.
•Disfunción del esfínter
esofágico inferior.
•Antecedente de hernia hiatal.
Es el reflujo de material gástrico al interior del esófago que produce síntomas, daño tisular o
ambas cosas.
Síntomas
• Pirosis
• Regurgitación de
material acido en
la boca.
• Hematemesis.
• Disfagia.
signos
• En ocasiones
irritación de la
mucosa oral y
faríngea.
Datos para clínicos
• Endoscopia:
muestra irritación
del esófago
• Prueba de
Bernstein: ardor
al aplicar HCL

29. CANCER ESOFAGÍCO
(carcinomade celulas escamosas)
Tumoración maligna en el esófago
Epidemiologia:
•Representan el 6% de lodos los
canceres gastrointestinales.
•El carcinoma de células escamosa
representa el 90% de los canceres
esofágicos.
•Se presenta con mayor frecuencia
en adultos mayores de 50 años.
•Relación hombre mujer es de 4:1.
•Incidencia de 2-8 por cada 100000
Factores de riesgo:
•Predisposición genética.
•Factores dietéticos
(déficit de vitamina A y C;
déficit de oligoelementos
como cinc).
•Alcoholismo.
•Tabaquismo
•Antecedente de
esofagitis crónica.
Síntomas
• Disfagia progresiva.
• Odinofagia.
• Perdida de peso.
• Debilidad.
• Hemorragia leve.
signos
• Palidez de piel y
mucosas
Datos para clínicos
• Endoscopia: se puede
observar la
obstrucción de la luz
del esófago.
• Biopsia: presencia de
células neoplasias.

30. GASTRODUODENAL

31. Enfermedad ácido péptica (úlcera péptica)
Son lesiones crónicas, la mayor parte de las veces uncías, debida a la
acción agresiva de los jugos ácidos pépticos.
Factores de riesgo:
•Presencia H. Pylori en un 70% de
ulcera gástrica y casi el 100% en
ulcera duodenal.
•Cigarrillo
•Alcohol
•Cafeína
•Desorden Alimenticio
•Stress
•Medicamentos (AINEs y
anticuagulantes).
Epidemiología:
•La causa más común de
STDA causando el 60% de los
casos evaluados por
endoscopía de urgencia.
•Ulcera gástrica: se presenta
principalmente a los 45 años.
•Ulcera duodenal: se presenta
entre los 55 y 65 años.
Las ulceras son producidas por un
desequilibrio entre los mecanismos
defensivos de la mucosa gastroduodenal y
las fuerzas dañinas en particular es ácido
gástrico y la pepsina.

32. LOCALIZACIÓ
N
SINTOMAS SIGNOS DATOS
PARACLÍNICOS
GASTRICA •Dolor en epigastrio
periódico ausente
durante el ayuno.
•Dolor de tipo quemante.
•Ocasionalmente
nauseas y vomito.
•hematemesis
•Hematemesis
Duodenal:
Hipersensibilidad a
la derecha dela
línea media.
Gástrica:
Hipersensibilidad
sobre la línea
media o un poco a
la Izquierda
•Anemia aguda
(normocitica,
normocrómica).
•Aumento del
nitrógeno ureico
(BUN) y creatinina
en sangre.
•Tiempo de
sangrado
prolongado por
toma de AINEs.
DUODENAL •Dolor en epigastrio que
se alivia con los
alimentos, leche y
antiácidos, que regresa
cuando el estomago se
vacía.
•hematemesis

33. GASTRITIS
Inflamación de la mucosa gástrica
Síntomas
• Dolor en epigastrio
• Nauseas
• Vómitos
• Hematemesis masiva
• melena
signos
• Palidez de mucosas.
• Hipersensibilidad en
epigastrio
Datos para clínicos
• Dx histológico: G. Aguda
(infiltración de neutrofilos) y
G. crónica (infiltración de
linfocitos y/o células
plasmáticas).
• Anemia (HEMOGLOBINA.
Hombres: <12 gr/dl. Mujeres:
<10 gr/dl.)
• HEMATÓCRITO Hombres: <
40% Mujeres: < 35%
Epidemiologia:
•25% de las personas que toman
aspirina por artritis presentan
gastritis.
•Se presenta en el 30% de los
alcohólicos.
•En el 90% de los casos hay
presencia de H. Pilory.
Factores de riesgo:
•Uso intenso de AINE.
•Alcoholismo
•Tabaquismo
•Estrés intenso
•Previa infección bacteriana.

34. DESGARROS DE MALLORY-WEISS
Son desgarros no penetrantes que se producen a nivel de la unión
gastroesofagica probablemente después de un episodio de nauseas y
vomito intenso.
Epidemiologia:
•Se presenta con mayor
frecuencia en individuos
alcoholicos.
•Responsables del 5-
10% del total de STDA.
Factores de riesgo:
•Alcoholismo
•Antecedente de hernia
hiatal.
•Bulimia.
•Ingesta crónica de salicilatos
Síntomas
• Nauseas
• Vomito
• Sangrado
espontaneo, leve
que se quita solo.
signos
• Hematemesis
leve.
Datos para clínicos
• Anemia

35. ANGIODISPLASIA del tubo digestivo alto
Es una lesión intestinal no neoplasia caracterizada por dilatación y
malformación vascular.
Epidemiologia:
•Constituyen el 16% del total de angiodisplasias.
•Pueden aparecer de forma hereditaria en el contexto de
telangiectasias hereditaria familiar.
•Se asocian con insuficiencia renal, estenosis aórtica, enfermedad de
von Willebrand’s, enfermedad pulmonar y cirrosis.
•Las AD de estómago y duodeno se hallan en 1-2% de endoscopías y
son responsables del 1-8% del STDA agudo.
•Se observa principalmente en personas mayores de 60 años.
Se encuentran en aproxima damente 3% de los individuos mayores
de 65 años
Síntomas
• Sangrado leve por lo generalmente crónico e
intermitente.
• Normalmente asintomático
Datos para clínicos
• Endoscopia: habitualmente no
aparecen datos de lesión a menos
que la hemorragia sea activa.
• Heces positivas a sangrado oculto.
• Anemia por déficit de hierro.

36. LESIÓN DE DIEULAFOY
Se caracteriza por una arteria submucosa grande y aberrante
que se rompe a la luz gástrica provocando una hemorragia.
Epidemiologia:
•El 75-95% de estas lesiones se
localizan dentro de los 6 cm. de la
unión gastroesofágica.
•Corresponde a menos del 2% de
episodios de hemorragia digestiva
aguda.
•Relación hombre mujer 2:1.
Síntomas
• Hematemesis de moderada a
severa, la mayoría de las
veces recurrente.
signos
• Inestabilidad hemodinámica:
• bradicardia.
• Pulso disminuido.
• Confusión mental y puede
haber coma.
Datos para clínicos
• Endoscopia: visualización
de un vaso que protruye,
con o sin signos de
sangrado activo, dentro
de un defecto mucoso
mínimo con mucosa
normal alrededor,
La patogénesis no es bien conocida,
pero se cree que es una arteriola de
gran calibre que corre
inmediatamente por debajo de la
mucosa gastrointestinal y sangra a
través de una erosión
Su origen generalmente es la arteria
gástrica izquierda.

37. Carcinoma gástrico
Epidemiologia:
•Relación hombre mujer de 2:1
•Produce el 2,5% de las muertes por
cáncer.
•Son el 90-95% de los tumores
malignos de estomago.
•Incidencia de 5-3 por cada 100,000
personas.
Factores de riesgo:
•Infección por H. Pylori (riesgo de 5-6 veces).
•Tabaquismo.
•Gastritis crónica.
•Gastrectomía parcial (favorece el reflujo de
liquido intestinal).
•Esófago de Barret.
•Riesgo hereditario de Ca gástrico.
•Consumo de alimentos conservados, ahumados,
encurtidos y salados; falta del consumo de
frutas.
Síntomas
• No suele presentar sintomas.
• Cuando es mas extenso: perdida
de peso, dolor abdominal,
Vómitos, disfagia y sangrado
leve.
signos
• No hay datos objetivos
• Puede llegar a palparse una masa
abdominal significa un
crecimiento prolongado y
extensión regional..
Datos para clínicos
• Anemia ferropenia.
• Sangre oculta en heces.

38. OTRAS ENFERMEDADES QUE CAUSAN STDA PERO
SON MUY POCO FRECUENTES
HEMOBILIA: es una afección nosológica producida por sangrado dentro de la vía biliar como
resultado de vasos sangrantes en ésta. Esta afección se caracteriza por la tríada de ictericia, cólico
vesicular y sangrado del tubo digestivo alto.
Las causas de hemobilia son las siguientes:
• Iatrogénica
• Pancreatitis
• Abceso hepático
• Tumor hepatobiliar
DIVERTICULOS DUODENALES: Son protrusiones saculares de la mucosa y muscularis mucosa
a través de la pared del intestino, los cuales se localizan comúnmente cerca de la ampolla de
Vater.
• Los divertículos duodenales con frecuencia son diagnosticados en forma accidental: por imágenes
radiológicas, estudios endoscópicos o cirugía del sistema pancreato-biliar.
• Se presenta con mayor incidencia en adultos mayores de 60 años.

39. MANEJO INICIAL

42. TRATAMIENTO INICIAL
• Oxigeno suplementario por puntas nasales: en pacientes con sangrado
masivo, hematemesis activa, hipoxia, taquipnea severa o alteración
del estado mental se debe realizar intubación endotraqueal.
• Canalizar dos vías periféricas de calibre grueso ( 19 Fr minimo ) o
catéter largo
• Reposicion de volumen con soluciones isotónicas ( solución fisiológica
a 0.9% o Hartmann); sangrado activo administrara 500 ml en bolo
durante los primeros 30 min , después ajustar la velocidd de infusión
para mantener una TAS entre 100 y 110 mmHg

43. • Transfusion de hemoderivados y expansores de plasma ( en caso de
hemorragia masiva y / o hemoglobina <7 g/dL
• Medicion de presión venosa central solo en pacientes con cardiopatía ,
nefropatía o choque hipovolémico.
• Sonda trasuretral en caso de hemorragia masiva o pacientes en choque
( mantener uresis horaria minima de 0.5 mL/kg de peso)
• Sonda nasogástrica : realizar lavado gástrico con solución salina ayuda a
determinar el tipo de sangrado , limpieza gástrica previa a endoscopia y
prevenir broncoespaspiracion)
• Sonda de Sengstaken Blakemore cuando el paciente se encuentra
inestable antes de instaurar un tratamiento definitivo , no debe
mantenerse mas de 24 hrs por que se corre el riesgo de provocar daño de
tipo isquémico a las mucosas esofágica y gástrica.

44. HDTA: Tratamiento específico
Causa de HDTA Tratamiento específico
Várices esofágicas
Ligadura endoscópica de várices esofágicas
Análogos de vasopresina (vasopresina o terlipresina)
Sonda de balones (Sengtaken-Blackmore) sólo durante las
primeras 24 horas en lo que se busca el manejo
endoscópico
Úlcera gástrica y
duodenal
Inhibidores de bombas de protones (por ejemplo,
omeprazol 40 mg IV cada 12 horas)
Manejo endoscópico (fotocoagulación, escleroterapia o
termocoagulación)
Manejo quirúrgico (en caso de falla farmacológica y
endoscópica)
Esofagitis Inhibidores de bomba de protones
Manejo endoscópico (escleroterapia)
Síndrome de
Mallory-Weiss
La mayoría se autolimitan
Manejo endoscópico (en casos severos)